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NeumonIa adquirida en la comunidad por Legionella
DETECCION DE INFECCION
AGUDA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES ADRIANA GAMBA2, HECTOR
BIONDI3, DANIEL STAMBOULIAN1 Resumen La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es producida por diversos microorganismos variando la frecuencia relativa de cada uno de ellos en las diversas comunidades. Se ha informado a Legionella pneumophila como patógeno productor de NAC. El objetivo de nuestro estudio fue determinar la incidencia de infección aguda por Legionella pneumophila en un grupo de pacientes adultos con diagnóstico de NAC en la ciudad de Buenos Aires. Fueron incluidos pacientes adultos con diagnóstico de NAC, a los que se les tomaron muestras de sangre para estudio serológico en el momento del diagnóstico y a las 2 a 4 semanas. Se realizó determinación de anticuerpos para Legionella pneumophila por inmunofluorescencia indirecta. (Organon Teknika, NC, USA). Noventa y dos pacientes fueron evaluables, edad media de 56 años, 55% fueron hombres. El 52.2% de los pacientes fueron manejados en forma ambulatoria. Tres pacientes (3.3%) cumplieron con los criterios establecidos de diagnóstico serológico de infección aguda por Legionella pneumophila. En ninguno de los casos se confirmó el diagnóstico con el aislamiento del microrganismo. La verdadera incidencia de NAC producida por Legionella pneumophila en nuestro país no ha sido aún establecida. Estudios que incluyan mayor número de pacientes, y el uso de métodos diagnósticos simples y sensibles tales como el antígeno urinario para Legionella pneumophila permitirán establecer con mayor certeza el rol que este patógeno tiene en nuestra comunidad. Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, Legionella, Argentina Abstract
Detection of acute infection due to Legionella pneumophila in patients
with community-acquired pneumonia in Buenos Aires city. Community-acquired
pneumonia (CAP) is caused by different microorganisms, their frequency
varying in each community. Legionella pneumophila has been reported as
etiologic agent of CAP. The aim of our study was to determine the
incidence of acute infection due to Legionella pneumophila in a group
of adult patients in Buenos Aires city. Adults of both sexes with CAP
diagnosis were included and two serum samples, acute and convalescence
(2-4 weeks apart from each other), were tested to detect antibodies
against Legionella pneumophila by indirect immunofluorescence (IFI) (Organon
Teknica, NC, USA). Ninety-two of the enrolled patients were evaluable,
average age 56 years, 55% men (males), 52.2% did not require
hospitalization. Three patients (3.3%) fulfilled the serologic
diagnostic criteria for Legionella pneumophila acute infection. None
of them were confirmed by microorganism isolation. The actual
incidence of CAP caused by Legionella pneumophila in Argentina has not
yet been established. It will require studies including larger numbers
of patients and the use of simple and sensitive tests, such as
Legionella pneumophila urinary antigen detection, to establish the
exact role of this pathogen in our community. Key words: community-acquired pneumonia, Legionella,
Argentina Dirección postal: Dr. Gustavo Lopardo, French 3085, 1425 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4802 7772 e-mail: glopardo@intramed.net.ar Recibido:28-IX-2001 Aceptado: 4-I-2002
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos es producida por una gran diversidad de microorganismos1. La incidencia de cada uno de ellos está en relación con las características del huésped, la severidad del cuadro clínico, y varía en las diferentes comunidades estudiadas. Los estudios prospectivos realizados con el objetivo de evaluar el agente etiológico de NAC en adultos han logrado identificar al agente causal en el 40-60% de los casos2. El microorganismo más comúnmente identificado como productor de NAC en adultos es Streptococcus pneumoniae2. Otros patógenos responsables de NAC en adultos son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gram negativos, virus de la influenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, parainfluenza, y otros microorganismos menos frecuentes2. Se ha informado a Legionella pneumophila como patógeno productor de NAC3. Es un microorganismo principalmente intracelular que se desarrolla en amebas como Acanthamoea polyphagys y Hartmannella spp. en el medio ambiente, y en los macrófagos en humanos4. Aproximadamente 40 especies diferentes de Legionella han sido identificadas, menos de la mitad se relacionan con enfermedad humana. Legionella pneumophila es la especie más patógena en humanos, pudiéndose distinguir al menos 15 serogrupos mediante estudios con anticuerpos. La infección se adquiere a través del ambiente5. La transmisión de persona a persona no ha sido documentada. El agua es el mayor reservorio, pero también se la puede aislar en suelos húmedos, como el lodo de arroyos o la tierra de macetas. La transmisión a los humanos ocurre cuando el agua que contiene al microorganismo es aerosolizada en pequeñas gotas e inhalada o aspirada por un huésped susceptible3, 5, 6. La enfermedad por Legionella pneumophila puede presentarse como dos síndromes distintos: enfermedad del legionario, que se presenta como una neumonía, y es potencialmente fatal, o fiebre de Pontiac, cuando se presenta como enfermedad autolimitada y ésta no se asocia a neumonía. La incidencia de infección por Legionella pneumophila como causa de NAC es variable. En Europa y América del Norte es la causa del 2 al 15% de las NAC que requieren internación1. Legionella pneumophila es causa de neumonía intrahospitalaria, y han sido comunicados brotes intrahospitalarios relacionados a los sistemas de distribución de agua7. El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos informó durante la década de los 80, que el 23% de los casos de neumonía por Legionella pneumophila notificados en ese país fue intrahospitalario8. La incidencia de infecciones producidas por Legionella pneumophila en Argentina es desconocida. Recientemente Carlos Luna, en una carta al comité de redacción de la revista Medicina, comunicó la ausencia de publicaciones en el Index Medicus sobre este tema en Argentina9, y posteriormente en un estudio publicado por el mismo investigador se informó sobre 4 casos en una población de 343 pacientes con diagnóstico de NAC10. El objetivo de nuestro
estudio fue determinar la incidencia de infección aguda por Legionella
pneumophila en un grupo de pacientes adultos con diagnóstico de NAC en
la ciudad de Buenos Aires. Material y métodos El estudio se realizó en la ciudad de Buenos Aires en dos sanatorios (Clínica y Maternidad Suizo-Argentina, Clínica Finochietto) y en un centro ambulatorio especializado en estudio y tratamiento de enfermedades infecciosas (Centro de Estudios Infectológicos-CEI). Entre septiembre de 1992 y mayo de 1995, se incluyeron en forma prospectiva a todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de NAC. El diagnóstico de NAC se estableció ante la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en la radiografía de tórax y por lo menos dos de los siguientes síntomas: tos, esputo, fiebre mayor de 38°C o disnea. Fueron excluidos los pacientes HIV reactivos, pacientes con trasplante de órganos y pacientes con enfermedades neoplásicas en tratamiento con quimioterapia o radioterapia. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución, y a los participantes del estudio se les solicitó consentimiento informado. La decisión de internación o tratamiento ambulatorio, así como el tratamiento antibiótico fueron determinados según el criterio del médico tratante. A los pacientes incluidos se les tomaron muestras de sangre para estudio serológico en el momento del diagnóstico (fase aguda) y a las 2 a 4 semanas (fase convaleciente), que fueron procesadas en forma pareada en un laboratorio centralizado. Se realizó determinación de anticuerpos para Legionella pneumophila por inmunofluorescencia indirecta (IFI) (Organon Teknika, NC, USA). Se consideró infección aguda a la sero-conversión o la cuadruplicación de títulos de anticuerpos. Se incluyeron 117 pacientes en el estudio. Noventa y dos fueron evaluables para diagnóstico serológico de infección aguda por Legionella pneumophila. Los restantes fueron considerados no evaluables por falta de la segunda muestra de suero. La edad media de los pacientes evaluables fue de 56 años (rango 18 a 93 años). Cincuenta y uno (55%) fueron hombres. Cuarenta y ocho pacientes fueron tratados en forma ambulatoria (52.2%), 39 pacientes requirieron internación en sala general (42.4%), y 5 pacientes (5.4%) fueron internados en unidad de cuidados intensivos. Treinta y cuatro (36.9%) pacientes fueron tratados con betalactámicos, 27 pacientes (29.3%) recibieron macrólidos, 24 (26%) combinación de betalactámicos con macrólidos, y 7 (7.6%) recibieron otros esquemas antibióticos. Dos pacientes (2.1%)
fallecieron dentro de los 30 días del diagnóstico de NAC. Resultados Tres pacientes (3.3%) cumplieron con los criterios establecidos de diagnóstico serológico de infección aguda por Legionella pneumophila. En dos de ellos (Tabla1, pacientes A y B) se evidenció conversión serológica por IFI. Un tercer paciente (Paciente C) cuadruplicó los títulos de anticuerpos. En ningún caso se realizaron métodos diagnósticos con el objetivo de aislar Legionella pneumophila. Los restantes 89 pacientes no tuvieron evidencias de conversión serológica para Legionella pneumophila. Los 3 pacientes con
diagnóstico de NAC producida por Legionella pneumophila evolucionaron
favorablemente. Dos de ellos (pacientes A y B, Tabla1) fueron tratados
en forma ambulatoria, y uno de ellos requirió internación en sala
(paciente C, Tabla 1). Los 3 pacientes fueron tratados con
betalactámicos asociados a macrólidos. Discusión Nuestro estudio evaluó 92 pacientes adultos no inmuno-comprometidos con diagnóstico de NAC que consultaron en tres centros médicos de la ciudad de Buenos Aires. En tres casos (3.3%) se estableció diagnóstico serológico de infección aguda por Legionella pneumophila por medio de seroconversión o cuadruplicación del título de anticuerpos. Los pacientes A y B correspondieron a un matrimonio, una mujer de 72 años y un hombre de 75 años, que visitaron la ciudad de Valencia, en España, 7 días previos al inicio de los síntomas, durante el verano europeo. Según refirieron los pacientes, el hotel en el que se encontraban hospedados fue desalojado por razones que no les fueron precisadas. La refrigeración del hotel se encontraba funcionando durante su estadía en el mismo. Cuatro días después de abandonar Valencia, comenzaron con tos, fiebre y quebrantamiento del estado general, regresando a nuestro país dos días después. Ambos tuvieron diagnóstico de NAC (Tabla 1) asociada a seroconversión para Legionella pneumophila. Fueron tratados con ceftriaxona 1 gramo por día y roxitromicina 300 mg/día con buena evolución clínica en ambos casos. En el sur de España se han informado casos de infección por Legionella pneumophila11. Consideramos que, muy probablemente, estos dos pacientes adquirieron la infección en España; la ausencia de transmisión interhumana12, sugiere que ambos adquirieron la infección a partir de una fuente común. El otro caso (caso C), fue una mujer de 52 años, sin antecedentes patológicos relevantes. No había realizado viajes al exterior durante los últimos 12 meses, ni tenía evidencias de inmunocompromiso. La paciente consultó por tos, fiebre y cefalea, mostrando la radiografía de tórax una opacidad heterogénea en base pulmonar derecha. Fue tratada con claritromicina con buena respuesta clínica y radiológica. Los resultados de nuestro estudio muestran tres casos de NAC asociadas a diagnóstico serológico de infección aguda por Legionella pneumophila. Consideramos, sobre la base de la secuencia epidemiológica, que dos de ellos fueron NAC producidas por Legionella pneumophila, que se manifestaron en nuestra comunidad, pero adquiridas en España. El tercero de los casos (Paciente C) es autóctono. El significativo aumento de títulos de anticuerpos por IFI que presentó esta paciente sugiere la existencia de infección aguda por Legionella pneumophila. Sin embargo, se han informado falsos resultados positivos de los tests serológicos como resultado de reacción cruzada con anticuerpos para otros bacilos gram negativos13. La especificidad de la IFI para el diagnóstico de neumonía producida por Legionella pneumophila es de 96% a 99%14. Dado la falta de confirmación microbiológica, no podemos establecer si el incremento en los títulos de anticuerpos por IFI que presentó la paciente es debido a infección aguda por Legionella pneumophila, o corresponde a un resultado falso positivo. La presencia o ausencia de
Legionella pneumophila como causa de NAC en nuestra comunidad, y su
real incidencia, continúa siendo un tema a esclarecer. Su incidencia
depende del grado de contaminación de los reservorios acuáticos, la
susceptibilidad de las personas expuestas al agua, y de la intensidad
de la exposición14. La disponibilidad de métodos de diagnóstico
especializados es un factor determinante para su detección. Estudios
que incluyan un mayor número de pacientes, y la determinación del
antígeno urinario permitirán establecer con mayor certeza el rol de
este microrganismo en nuestra comunidad. Bibliografia 1. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al: Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia. A metaanalysis. JAMA 1996;275:134-41. 2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumoniae in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82. 3. Stout JE, Yu VL: Legionellosis. N Engl J Med 1997; 337: 682-7. 4. File TM, Tan JS, Plouffe JF: The role of atypical pathogens: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in respiratory infection. Infect Dis Clin NA 1998;12: 569-92. 5. Butler JC, Fields BS, Breiman RF: Prevention and control of legionellosis. Infect Dis Clin Pract 1997; 6: 458-64. 6. Bridge JA, Edelstein PH: Oropharryngeal colonization with Legionella pneumophila. J Clin Microbiol 1993; 18: 1108-12. 7. Fiore AE, Butler JC. Detecting nosocomial Legionnaires’ disease. Infect Med 1998; 15: 625-30 . 8. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionnaires’ disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994; 154: 2417-22. 9. Luna CM: Neumonía por Legionella, un hecho infrecuente en Argentina. Diferente epidemiología o marcador de subdesarrollo? Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 311-2. 10. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, et al. Community-Acquired Pneumonia: Etiology, Epidemiology, and Outcome at a Teaching Hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344-54. 11. Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community-acquired pneumonia: etiology, prognosis and treatment. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 369-73. 12. File TM, Tan JS and Plouffe JF. The role of atypical pathogens: Mycoplasma peumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in respiratory infection. Infect Dis Clin NA 1998; 12: 569-92. 13. Boswell TC, Marshal LE, Kudesia G. False-positive legionella titres in routine clinical serology testing detected by absorption with campylobacter: implications for the serological diagnosis of legionnaires’ disease. J Infect 1996; 32: 23-6. 14. Yu VL. Legionella
Pneumophila. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th edition. New York: Churchill
Livingstone; 2000: 2424-35.
Paciente Título fase Título fase aguda convaleciente A Negativa 1/16 B Negativa 1/128 C 1/16 1/256 |
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