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SIFILIS EN MADRES ADOLESCENTES
SIFILIS EN MADRES ADOLESCENTES EN LA CIUDAD DE POSADAS,
PROVINCIA DE MISIONES
NORA JACQUIER2, LUISA DOS
SANTOS2, JORGE D. DESCHUTTER3, BETTY DUARTE4, MARCELO RODRIGUEZ
FERMEPIN1, MAURO MARTINELLI1, RAMON A. de TORRES1
1Facultad de Farmacia y
Bioquímica, Universidad de Buenos Aires; 2Escuela de Enfermería y
3Carrera de Especialización en Microbiología Clínica, Facultad de
Ciencias Exactas, Químicas y Naturales, Universidad Nacional de
Misiones; 4Servicio de Neonatología, Hospital Ramón Madariaga,
Posadas, Misiones
Key words: syphilis, congenital syphilis, undesired
pregnancy, adolescent sex conduct
Resumen
En un
estudio prospectivo de abril a junio de 1997, se estudiaron
consecutivamente 1.238 mujeres en el momento del parto, en el Hospital
R. Madariaga. En 26 mujeres (2.1%) se detectó sífilis y en 15 de
ellas (57.7%) se encontró sífilis congénita en sus niños, uno de
los cuales nació muerto. La mediana de la edad fue 20 años, 16
(61.5%) tenía 20 años o menos. 17 (65.4%) eran solteras, 5 (19.2%)
con pareja estable y 4 (15,4%) eran casadas. El 69.2% había concluido
la escuela primaria. Aun con este nivel de instrucción, el 73% no
había iniciado o completado los controles de embarazo. No pudo
demostrarse que ninguna actuara como trabajadora sexual o consumiera
drogas de abuso. El 57.7% no tenía trabajo, las restantes trabajaban
como empleadas domesticas o continuaban estudiando. La menarca se
estableció a los 13 años (mediana) y el comienzo de relaciones
sexuales a los 15 (mediana). Los casos de sífilis se concentraron en
cuatro áreas de barrios pobres, pero no villas de emergencia. Entre
las mujeres con sífilis, la ausencia de control médico tiene un
riesgo relativo mayor, en cuanto a la transmisión de sífilis
congénita. La incidencia y prevalencia de sífilis entre los 15 y 24
años es relativamente alta y refleja una verdadera epidemia oculta en
las áreas establecidas. En la actualidad se desarrolla un proyecto de
intervención, interinstitucional y comunitario, en las áreas de alto
riesgo, basado en grupos centinelas, con el que se prevé una mejora
en el control de la sífilis. Si no se logra inducir la practica de
sexo seguro en estos grupos, por lo menos con el uso correcto del
preservativo, el espacio que pueda ganarse a sífilis, en muy poco
tiempo va a ser ocupado por HIV.
Abstract
Syphilis
in adoelscent mothers in Posadas, Province of Misiones. During three
months (April to June 1997) 1.238 consecutive pregnant women were
studied at the time of delivery at the Madariaga public Hospital.
Syphilis was confirmed in 26 (2.1%) women, and 15 cases (57.7%) of
congenital syphilis were demonstrated in newborns, one of whom was a
stillborn. Of the syphilitic women 61.5% were 20 years old (average),
65.4% were single, 19.2% had a stable partner and 15.4% were married;
70% of them had finished elementary school (seven years), but despite
this discrete level of instruction and that they were benefited with
free health attention, 73% of them had not started or completed the
pregnancy control. None of these women acted as sexual workers or were
drug users; 57.7% were unemployed and the remainder worked as domestic
servants or were still going to school. Menarca started at 13
(average) and the age of the first sexual activity was 15 (average).
The distribution of the cases of syphilis within the city area shows
four clusters that coincide with the lower income population, but not
with marginal groups. The failure to submit to medical control during
pregnancy among syphilitic women is directly linked with an increased
risk for congenital syphilis. The specific prevalence of syphilis in
women (20 years old or less) pregnant or not, shows an alarming hidden
epidemic situation. An interinstitutional and communitary program,
with direct interventions within the detected population clusters, is
now underway in order to control syphilis. Undesired pregnancy and
syphilis seem to be associated with adolescent unsafe sex conducts. A
coordinated program between Public Health Service and National
Misiones University is operating, visiting home by home, in order to
decrease or eliminate congenital syphilis and is considered a priority
health problem. Unfortunatelly, if sexual conducts do not undergo
changes in the near future, at least by the correct use of condoms,
HIV will replace syphilis.
Dirección postal: Dr. Ramón A. de Torres, Cátedra de
Microbiología. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA, Junín 956,
1113 Buenos Aires, Argentina.
Fax: (54-11)-4508-3645 E-mail: detorres@ffyb.uba.ar
Recibido: 18-IX-1998 Aceptado: 27-VI-1999
En el marco de la epidemia por infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), eran previsibles cambios culturales
que conducirían a un aumento en la práctica de conductas de sexo
seguro. También era previsible que el potencial descenso de riesgo de
las enfermedades de transmisión sexual (ETS) iba a comportarse de
manera distinta en los diferentes estratos económico culturales de la
sociedad.
Si bien el acceso a datos epidemiológicos confia-bles es aún escaso
en Argentina, datos recientes indican cambios profundos de prevalencia
en infecciones de transmisión sexual, como gonococia y clamidias1 y
gonococia y sífilis2, para el área metropolitana de Buenos Aires,
que muestran una tendencia declinante.
Sin embargo, los datos accesibles sobre prevalencia de la endemia de
sífilis, en una ciudad como Posadas, Capital de la provincia de
Misiones, generan la necesidad de reanalizar la situación y discutir
los valores reales de prevalencia alcanzados en distintos grupos
sociales e interpretarlos en su relación con la evolución de las
prácticas de sexo seguro.
Es aquí donde se plantea la necesidad de balancear la inversión del
Programa Nacional de SIDA y ETS y de otros programas provinciales, e
inclusive municipales, que apuntan focalmente al problema de SIDA, con
deterioro de las acciones de control, diagnóstico y atención médica
primaria de las infecciones curables, de transmisión sexual.
Esta demostrado además que la infección sifilítica y otras ETS
aumentan el riesgo de transmisión de HIV de manera significativa3.
El objetivo fue establecer datos de incidencia y prevalencia de la
infección sifilítica en embarazadas de la ciudad de Posadas y
localizar los aspectos sociales condicionantes, de forma de
intensificar las acciones del programa de control de ETS.
Existe una preocupación generalizada por el aumento de la incidencia
de sífilis en diversos países en desarrollo, e inclusive
industrializados, donde se han reinstalado programas apoyados por la
OMS3.
El análisis de situación de la Ciudad de Posadas, el resultado
confirmado por revisión directa participativa de prevalencia de
sífilis en diferentes distritos de la Provincia de Misiones, los
datos del Boletín Epidemiológico Semanal de Patologías de
Vigilancia Intensificada (SINAVE)4, y los datos que hemos obtenido de
la Provincia de Buenos Aires5, indican la necesidad de introducir a la
sífilis entre las enfermedades reemergen- tes en la Argentina,
ajustando a fondo el programa de control.
Material y métodos
Población en Estudio
Se radicó el estudio en el Hospital Ramón Madariaga, la unidad
asistencial más importante de atención pública de la Provincia de
Misiones, con sede en Posadas, al que concurre la mayoría de los
habitantes con necesidades básicas insatisfechas (NBI).
Se diseñó un estudio prospectivo, iniciado en abril y hasta fin de
junio de 1997, en el que se incorporaron el total de partos
consecutivos, sin ningún tipo de selección, totalizando 1.238
madres. Se estableció fehacientemente, mediante comprobación de
intervención, que las madres estudiadas tenían residencia real y
permanente en la ciudad de Posadas.
Estudio Clínico
De acuerdo a los procedimientos establecidos en dicho Hospital, en
todos los casos de una prueba reactiva de VDRL, madre y neonato fueron
transferidos a atención especializada. Se confirmaron los resultados
del estudio clínico y serológico. En los casos necesarios se
realizó punción raquídea.
La incorporación al estudio prospectivo de las madres con sífilis,
significa el agregado y análisis de la documentación paralela
derivada del estudio de campo y la confirmación de datos de las
historias clínicas, pero no se hace ninguna intervención sobre el
normal desarrollo de la atención médica de la embarazada y su hijo.
Por ello no se requirió de las pacientes la firma de consentimiento
informado.
Para encuadrar los casos se tuvieron en cuenta las definiciones de
sífilis presentadas en las pautas para el diagnóstico y tratamiento
de la sífilis y supuraciones genitales, de la Dirección de
Epidemiología, Departamento de SIDA y ETS (1993), del Ministerio de
Salud y Acción Social de la Nación6 y las recomendaciones para la
definición de casos (1997)7 y el tratamiento de ETS (1998), de la
Division of STD Prevention, del Center for Diseases Control and
Prevention8.
En el marco de los objetivos de esta publicación no se discrimina el
estado de evolución de la infección sifilítica de las madres,
limitándose la inclusión en el grupo a la confirmación de la
infección sifilítica en el momento del parto.
Diagnóstico de laboratorio
En forma estandarizada, por los servicios de Maternidad y
Neonatología, se obtiene en todos los partos, una muestra de sangre
de la madre y otra de cordón a las que se les efectúa, entre otros
estudios serológicos básicos, la prueba de VDRL. El diagnóstico de
laboratorio se fundó en la prueba de VDRL y cuando fueron necesarias
se utilizaron pruebas treponémicas adicionales. El informe de la
prueba de VDRL se incorporó a la historia de la madre en menos de 24
horas de su internación no existiendo la posibilidad de alta antes de
interpretar los resultados de las VDRL realizadas.
Procesamiento de datos
A los datos convencionales, documentados en las historias clínicas
de las madres con sífilis, se le incorporaron datos poblacio-nales
para la confección de una ficha epidemiológica. Esta fue analizada
mediante el programa EPI INFO 59, y el procesamiento de los datos se
realizó con el programa Statcalc9. Para el «odds ratio» se utilizó
el limite de confianza de Cornfield al 95%.
Datos epidemiológicos adicionales
Se trabajó con datos de registro del Ministerio de Salud y Acción
Social de la Nación (SINAVE)4, del Boletín Informativo del Programa
de Prevención y Control del Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires5, datos publicados en Congresos y Anuarios. Estos
estudios regionales, se utilizan fundamentalmente en la discusión
mencionando su origen en cada caso.
Resultados
Prevalencia de sífilis en mujeres de la Ciudad de Posadas
(Provincia de Misiones)
La ciudad de Posadas tenía al momento del estudio una población
de 260.721 habitantes, desglosada en 135.148 mujeres y 125.573
varones.
El análisis de datos de la Dirección de Epidemiología (Ministerio
de Salud Pública de la Provincia de Misiones) reveló un total de 292
casos de sífilis en adultos en el año 1997. Esto corresponde a una
tasa cruda general de 0.112%. En las mujeres, con 161 casos, la tasa
alcanza a 0.119%, siendo ligeramente superior a la de los hombres,
(131 casos, 0.104%).
Las tasas por edades en mujeres de la Ciudad de Posadas en 1997 se
presentan en la Tabla 1.
El riesgo relativo (RR: 5.41 [3.93 < RR < 7.45]) de adquirir
sífilis en la franja de 15 a 19 años es el más alto y alcanza
además una tasa de 0.45% en mujeres de esa edad, en toda Posadas. En
la tabla no se incluyen los casos de sífilis connatal.
Datos adicionales que aportan a la necesidad de replantear en forma
prioritaria la situación epidemiológica de sífilis en Posadas y en
otras regiones del país
En la Tabla 2 se incorporan datos de otros distritos y de la
Provincia de Misiones. Como puede observarse en este collage de datos,
tanto en Misiones, Formosa y la provincia de Buenos Aires, muestran
cifras que requieren un análisis más profundo en el corto plazo, ya
que orientan a una situación hiperendémica en ciertas regiones.
Prevalencia de sífilis en embarazadas en la ciudad de Posadas
(Provincia de Misiones)
Durante el período de estudio, abril a junio de 1997, se
analizaron consecutivamente 1238 mujeres al momento del parto. En
función de la atención estandarizada del servicio se confirmó la
infección sifilítica en 26 de ellas, cursando distintos períodos de
la enfermedad, lo que establece un 2.1% de prevalencia cruda de
sífilis en embarazadas.
Analizando el grupo de mujeres con sífilis incorporadas al estudio,
se estableció que 16 (61.5%) de las mismas tenían 20 años o menos
de edad. La media está entre 21 y 22 años con una desviación
estándar (DS) entre 4 y 5 años y un intervalo de variación de 16 a
31 años.
En la Tabla 3 se muestra la distribución de edades y la relación con
sífilis, del total de mujeres (4409 partos) que se atendieron en el
Hospital Madariaga durante el año 1997, que incluye el grupo de 1238
mujeres incorporadas al estudio prospectivo.
Se demuestra la acumulación del número de partos y mujeres con
sífilis en el estrato de alrededor de los 20 años.
Nótese que el porcentaje de mujeres con sífilis, obtenido a partir
del análisis del total de partos del año 1997, es prácticamente el
mismo que el obtenido en el estudio controlado prospectivo entre marzo
y junio, con un valor de 2.1% de embarazadas con sífilis.
Los valores incorporados en la Tabla 3 muestran que la prevalencia de
sífilis en las edades entre 15 y 19 años tiene el mayor valor de
significación, seguido por el grupo de 20 a 25. En los de mayor edad,
la prevalencia es menor.
Incidencia de sífilis congénita en el grupo de parturientas con
sífilis
En 15 casos de las 26 madres con sífilis diagnosticadas durante el
estudio prospectivo se demostró sífilis congénita. Esta se
confirmó por serología, pero fundamentalmente por el minucioso
estudio clínico-radiológico, demostrándose distintos grados de
gravedad, incluyendo un mortinato.
Estas cifras informan sobre un 57.7% de transmisión en útero.
En todos los casos de nacidos vivos, con antecedente de madre con
sífilis, los neonatos fueron derivados al servicio de neonatología.
Entre los signos diferenciales más importantes, se detectaron
ampollas plantares en manos y manchas en el cuerpo en los niños
infectados.
En ninguno de los casos pudo establecerse complicaciones meníngeas.
El tratamiento y criterios de alta fueron establecidos de acuerdo a
las pautas propuestas por el Ministerio de Salud y Acción Social6.
Características socioculturales del grupo de madres sifilíticas
1. Control médico durante el embarazo. El 73% de las mujeres con
sífilis no realizó control alguno o el mismo fue insuficiente,
durante el embarazo.
De nueve mujeres que no realizaron ningún control, en siete se
produjo transmisión de sífilis congénita. De diez que realizaron
controles insuficientes, seis transmitieron sífilis a su hijo, de
siete que realizaron controles completos, dos transmitieron sífilis
connatal. Se presume que estos dos casos fueron sífilis adquiridas
muy poco tiempo antes del parto. Si bien el número de casos es
reducido, el análisis estadístico revela un riesgo relativo más
alto, asociado a la inducción de sífilis congénita entre las
mujeres que no efectuaron el control prenatal, comparado con aquellas
mujeres con sífilis, pero que accedieron a algún control médico
antes del parto.
La relación entre la transmisión de sífilis al feto entre las que
no han realizado ningún examen prenatal con respecto a las que lo
habían completado arrojó un riesgo relativo de 2.72 (0.80 < RR
< 9.24) con un intervalo de confianza de 95% con un valor de p de
0.049.
2. Inicio de relaciones sexuales. Las mujeres con sífilis iniciaron
relaciones sexuales entre los 15 y 16 años de edad, con una
desviación estándar (DS) de 2 a 3 años.
El rango de la edad de inicio de relaciones sexuales fue de 11 a 24
años. No se determinó esta información entre mujeres que no habían
contraído sífilis.
3. Menarca. La menarca en el grupo de madres con sífilis se presentó
entre los 13 a 14 años, con una DS de 1 a 2 años, y una variación
entre los 10 y los 17 años.
4. Estado civil. Diecisiete (64.5%) declararon ser solteras y no vivir
en pareja estable, cinco (19.2%) manifestaron tener una pareja estable
y vivir juntos por consenso y cuatro (15.4%) dijeron ser casadas.
5. Nivel de instrucción. Dieciocho (69.2%) manifestaron haber
completado el ciclo primario, una de ellas el secundario y otras
mantenían asistencia para realizar estudios adicionales. Ocho (30.8%)
no habían completado el primario o directamente no habían accedido a
ninguna escolaridad.
6. Ocupación. Quince (57.7%) manifestaron realizar tareas del hogar
en sus propias casas, pero no tener empleo de ningún tipo. Dos
mujeres manifestaron realizar tareas domésticas y una ser niñera. En
ningún caso pudo confirmarse que alguna de las madres con sífilis
actuara profesionalmente como trabajadora sexual. Tampoco pudo
demostrarse que alguna de ellas utilizara drogas de abuso.
7. Enfermedades del tracto genital bajo en las embarazadas con
sífilis. En veintiún (80.2%) mujeres se estableció que durante el
embarazo, o en un tiempo reciente previo al mismo, habían sufrido
signos y síntomas de enfermedad del tracto genital bajo. En el total
de estas veintiún mujeres existió antecedente de flujo genital. No
pudo obtenerse información confiable del diagnóstico y/o
tratamientos utilizados.
8. Distribución geográfica del grupo de mujeres con sífilis. En
forma paralela al desarrollo del estudio se estableció un sistema de
contactos, basado en el desarrollo y la estructura de un estudio
comunitario previo sobre prevalencia de niños no vacunados10.
Se ubicaron las residencias de las pacientes incorporadas al estudio y
pudo construirse un mapa de áreas de riesgo, cuyos resultados se
presentan en la Figura 1. Se confirmó además que pertenecían a
grupos humanos con NBI.
Como puede verse estos 26 casos de madres que tuvieron su parto en el
Hospital Madariaga, se distribuyen en cuatro grupos, que coinciden con
sectores donde vive gente con bajos recursos, pero no se trata del
perfil de villas de emergencia, como las clásicas agrupaciones
migratorias que se desarrollan en las grandes ciudades.
Prácticamente no se detecta sífilis en otras áreas de la ciudad, si
bien esto no descarta la posibilidad de algunos casos aislados. El
seguimiento, paralelo al estudio efectuado en el Hospital Madariaga,
en dos maternidades privadas de la ciudad de Misiones, no reveló
ningún caso de sífilis en 1997, sobre un total de 1500 partos
consecutivos analizados.
Discusión
Panorama global
Los datos obtenidos en este estudio revelan una situación
preocupante con respecto a dos problemas asociados a las conductas
sexuales de la adolescencia, en el marco de una población con
necesidades básicas insatisfechas: el embarazo en adolescentes
solteras y una alta incidencia de sífilis en las mismas.
El 23% de la población de Posadas pertenece al sector de NBI. La
detección de la infección sifilítica en adolescentes de este grupo
social se produce por una situación de “captura” vinculada a su
embarazo, y en un alto porcentaje recién en el momento de su parto.
Esta situación encaja en el concepto de epidemia oculta (hidden
epidemic)11. Concepto que ha generado una respuesta organizada,
liderada en Estados Unidos por el Institute of Medicine y otras
instituciones. Sumariamente, se refiere a la necesidad de convocar la
acción solidaria de agrupaciones comunitarias, con visiones
filosóficas de sus propias realidades y modificar los programas
clásicos (técnico-científicos) de salud, obviamente insuficientes3,
incorporando un importante componente humanístico.
El porcentaje global de sífilis en Posadas, sin tener en cuenta los
casos de sífilis congénita, fue de 0.112%, para el año 1997.
Como cifras de referencia podemos transcribir la prevalencia de
sífilis primaria y secundaria, para 1997, de los Estados Unidos de
América, que es de 0.0032% (en descenso)12 y la de la Federación
Rusa, con una dinámica epidémica en franca expansión, que muestra
una cifra de 0.254% en 19973, 13, 14.
Más importante que un valor absoluto es poder medir hacia donde se
mueve la endemia. ¿Cuál es la situación en la Argentina?
Lamentablemente no hay un consolidado de datos confiables que permitan
establecer tendencias para predecir lo que va a pasar y como
modificarlo. Ni en la Misiones actual, ni en ninguna parte del país.
A continuación se discuten brevemente algunos datos incluidos en la
Tabla 2.
A partir de las comunicaciones de Bancos de Sangre de prácticamente
todo el país se obtiene para 1998, un valor de 0.85% de VDRL
reactivas. (Mirta Carlomagno, comunicación personal).
Esta cifra refleja tres ordenes de dimensión de infectados con
sífilis comparada con todos los casos de los Estados Unidos.
Los bancos de sangre de Misiones, incluyendo dos de Posadas, están
todos por encima de la cifra general de Argentina, lo cual es
coincidente con lo que ocurre en embarazadas (Tabla 2) e indica que el
valor de notificaciones a nivel central (0.112%) es producto de una
subnotificación.
También se ha comunicado para el Gran Buenos Aires un aumento de la
solicitud de exámenes para sífilis del 10% y un aumento global de la
infección por sífilis del 2.5%15 comparando cifras de 1992-1995, con
las obtenidas en 1996-1997.
Recientemente en el Boletín del Programa de ETS de la Provincia de
Buenos Aires5 se han publicado resultados del Hospital San Martín de
La Plata, que muestran una tendencia ascendente del número de casos
de sífilis.
Estos valores obtenidos en la Provincia de Misiones y en otras áreas
del país que se presentan en la Tabla 2 son compatibles con un
aumento de la incidencia, o por lo menos con una mejora en la
notificación. Debe generarse una inmediata consolidación de datos y
confirmación, que permitan establecer la cinética de sífilis en la
Argentina.
Sífilis en mujeres de la ciudad de Posadas
La tasa global de sífilis en mujeres es de 0.119%. Si se
racionaliza el análisis epidemiológico, buscando el grupo más
vulnerable, debemos ajustar el denominador real de nuestra tasa. La
población de alto riesgo de adquirir sífilis está entre las de NBI
que son prácticamente las únicas que participan significativamente
en la exposición y la transmisión. Por lo tanto la cifra de mujeres
expuestas es el 23% de la población total, totalizando solamente
31084.
La tasa real de prevalencia en mujeres entre las que circula la
sífilis y cuantificando 161 casos totales confirmados, nos da un
valor de 0.517%, para 1997. Este resultado es algo más de cuatro
veces mayor que la tasa global, y es esta la dimensión de la endemia
que debe tenerse en cuenta junto a su distribución geográfica para
cualquier planificación racional de control.
Sífilis en embarazadas de la ciudad de Posadas
Esta cifra, 2.1%, representa un orden de dimensión mayor que la
prevalencia de sífilis en mujeres embarazadas en el área
metropolitana de Moscú, que soporta un franco incremento en los
últimos cinco años. Los datos oficiales del programa OMS para la
Federación Rusa indican 0.33% en 199513, 14. Esta situación ha
generado un impor-tante despliegue por parte de unidades de la OMS14 y
una repercusión social muy importante en Europa central.
Con el mismo perfil del total de mujeres, el grupo de embarazadas
entre 15 y 19 años tiene la mayor prevalencia de sífilis en Posadas.
Esto confirma que la actividad sexual en este grupo de adolescentes se
realiza con mínima o sin ninguna protección.
No se ha encontrado sífilis detectable en los registros de dos
maternidades privadas de la ciudad de Posadas, en el año 1997. Este
valor no puede tomarse como absoluto, pero sí es un indicador de que
el problema de sífilis en la embarazada no es una prioridad en este
tipo de población, y que factores locales y de atención médica en
la seguridad social y sistemas prepagos reducen el riesgo de sífilis
en los individuos con cobertura.
Los casos de sífilis detectados entre abril y junio se concentraron
prácticamente en cuatro áreas geográficas de la ciudad, que
coinciden con población de NBI, esta «concentración» facilita el
desarrollo de un programa de acciones de intervención.
Recientemente un grupo del Hospital Fiorito de Avellaneda, Provincia
de Buenos Aires, ha comunicado una cifra de 9.5% de sífilis
(confirmada por pruebas treponémicas) en 2000 embarazadas16 y datos
obtenidos en 1992 (Antonio Parisi, comunicación personal) indican
cifras de alrededor de 3% en maternidades de Buenos Aires y Rosario.
Con estas cifras, indicadoras de la situación de Posadas y otros
centros urbanos, se establece que la situación Argentina debe ser
integrada a la franja de discusión de países como Haití, en donde
se detecta entre 2.5% y 6.0% de mujeres embarazadas con sífilis, para
distintas regiones17.
Sífilis congénita en Posadas
El total de casos detectados en 1997 fue de 90 niños con sífilis
congénita, lo que significa una incidencia de entre 7 y 8 casos
mensuales.
En el estudio prospectivo entre abril y junio de 1997 se demuestra que
de 26 mujeres con sífilis, el 57.7% transmitió (in útero) sífilis
al feto, generando un mortinato y patología clínicamente demostrable
en el resto.
Grupo de riesgo para embarazo informal y sífilis
Demostramos que la asociación embarazo-sífilis, se instala en una
mayoría significativa de adolescentes, a las que detectamos por su
asistencia a la maternidad ya que, de lo contrario, quedan en “epidemia
oculta”11, en un sistema de atención médica que no encuentra
solución al problema.
El primer hecho a revertir se relaciona con que un 73% de estas
adolescentes no han hecho o no han completado el control prenatal en
los nueve meses de embarazo. Esta variable es la de mayor
significación, cuando se tiene en cuenta la inducción de sífilis
congénita clínicamente detectable.
La mayoría había concluido la escuela primaria, e inclusive más
estudios. Esto indica un buen nivel básico de escolaridad pero
muestra ser insuficiente para modificar las conductas sexuales de
riesgo.
Como factor de impacto social el 65.4% de ellas son solteras y en su
mayoría regresan al entorno familiar con una actitud filosófica de
cuidar un “hermano” más. Este indicador de embarazo informal es
un problema de mayor trascendencia social y económica que la propia
infección sifilítica.
Paradójicamente, el sistema de salud dispone de centros de atención
primaria de salud en los barrios críticos y recursos económicos
necesarios para la detección y tratamiento de sífilis gratuitamente.
Lo que no dispone es de un sistema de captura, que localice e
introduzca a los adolescentes en la línea de control médico. Tampoco
parece disponer de ninguna propuesta eficiente para cambiar las
conductas de sexo inseguro en estos grupos de riesgo.
La epidemia de HIV, como realidad política, para recuperar la
trascendencia social de la sífilis
El embarazo en adolescentes solteras y la incidencia y prevalencia
de sífilis son indicadores indirectos de la practica de sexo
inseguro, con la confirmación de la no utilización o mala
utilización de preservativos, esto revela que las campañas
tendientes a promover el uso de condones han sido insuficientes, o han
fracasado en esta franja poblacional.
La Provincia de Misiones tiene el más alto índice de fertilidad
entre las provincias de la República Argentina18. El espacio que va a
dejar sífilis, supuestamente controlable mediante un buen programa de
“captura” de casos, va a ser ocupado fundamentalmente por HIV.
Sífilis entre otras ETS, potencia entre cinco y siete veces la
transmisibilidad de HIV por coito3, 7.
Se debe actuar ya. Nuestra situación es inversa a la actual de
Tailandia19 donde con un programa centinela, han logrado en los
últimos años bajar con acciones médicas las prevalencias de
sífilis, clamidias y gonococia en las embarazadas, pero las cifras de
HIV positivas siguen siendo muy altas, como del 2% y del 6% según la
región.
Estas cifras tan altas de HIV se generaron en una población que
tenía hace algunos años un alto nivel endémico de sífilis y otras
ETS, que favorecieron la diseminación de HIV.
Una situación similar a la de Tailandia hace unos años es la que
tenemos hoy en el grupo de adolescentes con NBI de Posadas.
La solución ya en desarrollo, de una intervención de emergencia, es
tratar la sífilis como prioridad en embarazadas y, paralelamente,
promover el uso correcto de preservativos a partir de la menarca (13
años), apoyados en la visita casa por casa, y la participación
voluntaria.
En la actualidad, existe ya un programa del gobierno de la Provincia
de Misiones sobre paternidad responsable. Es la oportunidad para
agregar al mismo una campaña inmediata y agresiva de detección,
tratamiento y prevención de sífilis, bajo el modelo de centros
centinelas, como el aplicado en Finlandia20.
Agradecimientos: A los especialistas en Microbiología
Clínica, E. Pejel (Instituto de Previsión Social de Misiones) Sandra
Rojinsky del Hospital Samic Eldorado, Misiones, Yoli Echagüe Hospital
de San Vicente, Misiones, por los datos de sífilis documentados en
sus instituciones. Este trabajo contó con el apoyo del CONICET, PIP
4413 y UBACYT, subsidios FA 070 y B022.
Bibliografía
1. De Cristofano MA, Livellara B, Galli MA, Schneider A, Ascione A,
Famiglietti AR, et al. Dimensión de la endemia por Chlamydia
trachomatis en el area de la ciudad de Buenos Aires (Argentina). Enf
Infecc Mic Clín 1997; 25:134-9.
2. Grimberg G, Pizzimenti MC, Famiglietti AR, et al. El impacto del
HIV sobre la incidencia de sífilis y gonorrea en un Hospital
Universitario(1985-1994). Medicina (Buenos Aires) 1997; 57: 1-6.
3. Ronald A. and Plounde P. Why are syphilis control programs failing?
Int J Infect Dis 1998; 2: 121-2.
4. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Boletín
Epidemiológico Semanal de Patologias de Vigilancia Intensificada.
Semana 24. Nº 8. Julio de 1998.
5. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa de
Prevención y control de ETS. Boletín Informativo. Volumen 1,
ejemplar 2. Julio 1998.
6. Dirección de Epidemiología. Departamento de SIDA y ETS.
Ministerio de Salud y Acción Social. Pautas para el desarrollo y
tratamiento de la sífilis y supuraciones genitales. Buenos Aires.
1993.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for
infectious conditions under public health surveillance. MMWR. 1997, 46
(nº RR-10).
8. Centers for Disease Control and Prevention. 1998. Guidelines for
treatment of sexually transmitted diseases.MMWR, 1998, 47 (nº RR-1)
9. Dean AG, Dean JA, Burton AH, Dicher CC. Epi Info Version 5: A word
processing, database and statistics program for epidemiology by
microprocessors. Incor-porated Stone Mountain. Georgia. 1990. USA.
10. Jaquier N, CentenoJ, Dos Santos L, et al. Motivos de
incumplimiento de esquemas y oportunidades perdidas de vacunación en
el area de Posadas(Misiones). Revista de la Facultad de Ciencas
Exactas,Químicas y Naturales de la Universidad Nacional de Misiones,
1997;Vol;1, nº 1. (en prensa).
11. The Hidden Epidemic: confronting sexually transmitted diseases.
The Hidden Epidemic on line- http//www2 mas,edu/stdforum/213e.htnl.
12. Disision of STD Prevention,Sexually Transmitted Diseases
Surveillance, 1996. U.S. Department of Health and Human Service,Public
Health Service.Atlanta:Centers for Disease Control and Prevention,
September 1997. http//wonder.cdc.gov/wonder/STD/STDD023.PCW.HTML
13. Renton AM, Borisenko KK, Meheus A, GromikoA. Epidemics of syphilis
in the newly independent states of the former Soviet Union. Sex Transm
Inf 1998; 74: 165-6.
14. Implementation of WHO/UNAIDS policies and strategies on prevention
and control of sexually transmitted diseases. Report on a WHO/UNAIDS
intercountry Worckshop. Latvia 15-17 July 1997. EUR/ICP/CMDSD 080103.
Web site:http://www.who.dk
15. Scoccia A, Ruiz ME, Barron ML, Corallini JC, Valbuena G, Braviz
López ME. Rol relevante del laboratorio en el diagnóstico de
sífilis. 1997. Resumenes del 61 Congreso Argentino de
Bioquímica.Asociación Bioquímica Argentina, Buenos Aires 1997. Pag
275.
16. Richard E, Outon E, Cícero M, Costagliola M, Dieguez N, Carnosa
P. Prevalencia de sífilis en un estudio realizado en el laboratorio
de virología del H.I.G.A.P.Fiorito. Avellaneda, Provincia de Buenos
Aires. Primer Congreso Internacional de Infectología y Microbiología
Clínica. SADI-SADEBAC, Resumen P. 132. Asociación Argentina de
Microbiología. Buenos Aires. 15 a 18 de Junio 1997.
17. Fitzgerald DW, Behets FMT, Lucet C, Robertfroid D. Prevalence,
burden, and control of syphilis in Haiti´s rural artibonite region.
Int J Infect Dis 1998; 2: 127-31.
18. Clarín. Anuario 97/98. Tasa global de Fecundidad por mujer.
Buenos Aires 1998. p 298.
19. Kilmara PH, Black CM, Limpakarnianarat K, et al. Rapid assessment
of sexually transmitted diseases in a sentinel population in Thailand:
prevalence of chlamydial infection, gonorrhoea, and syphilis among
pregnant women-1996. Sex Transm Inf 1998; 74: 189-93.
20. Hiltunen-Baxk E, Haiskala O, Kautiainen H, et al. STD sentinel
surveillance network in Findland: 5 year results.The 10th Scandinavian
Society for Genitourinary Medicine, Helsinki. May 29-31,1998. Pag. 54.
TABLA 3.– Distribución de las embarazadas con VDRL reactiva por
grupos de edad en función del total de partos atendidos en el
Hospital Madariaga, Posadas, Misiones, 1997
Grupo de VDRL Partos en la Sífilis en Odds p Corrección
edad reactiva franja embarazadas Ratio de Yates
(en años) de edad (porcentaje)
Menos de 15 0 34 0 - -
15 a 19 31 979 3.17 1.78 0.0129
(1.12 < OR < 2.81)
20 a 24 44 1.622 2.71 1.56 0.0435
(1.01 < OR < 2.40)
25 a 29 10 741 1.35 0.59 0.1504
(0.29 < OR < 1.18)
30 a 34 7 593 1.18 0.52 0.1239
(0.22 < OR < 1.17)
35 a 39 1 388 0.26 0.11 0.013
(0.01 < OR < 0.73)
40 o más 0 52 0 - -
Totales 93 4.409 2.11 -
TABLA 1.– Tasas de sífilis en mujeres residentes en Posadas, por
edades para el año 1997
Edad en Mujeres Casos Porcentaje Riesgo p (Corección
años por grupo de de de casos relativo de Yates)
edad sífilis positivos
0 a 9* 31.075 0 0 - 00-
10 a 14 14.441 5 0.035 0.27 0.003
15 a 19 13.062 59 0.452 5.41 0.000000 20 a 24 11.753 34 0.289 2.81
0.000000 25 a 29 11.340 29 0,256 2.40 0.00002 30 a 34 10.337 13 0.126
1.06 0.956
35 a 39 9.381 11 0.117 0.98 0.919
40 a 44 7.140 3 0.034 0.32 0.058
45 a 69 22.270 7 0.031 0.23 0.00005 70 o más 4.349 0 0 - 00-
Totales 135148 161 0.119 - 00-
* no se incluyen los casos de sífilis connatal.
TABLA 2.– Resumen de resultados de pruebas de VDRL reactivs en
distintas localidades de la provincia de Misiones y otras regiones de
la Argentina
Localidad Período Población VDRL Total de Porcentaje
y fuente reactiva sueros y/o de
pacientes prevalencia
Posadas Junio a setiembre Pacientes 32 1.650 2.030
Instituto de de 1997 externos
Previsión Social
Posadas Año 1997 32 2.108 1.520
Banco de Sangre Primer trimestre Banco de 17 502 3.390
Hospital Madariaga de 1998 sangre
Posadas Año 1997 15 30 3.488
Banco de sangre Primer trimestre Banco de 4 120 3.333
Hospital de Pediatría de 1998 sangre
Eldorado (Misiones) Enero a Julio de Pacientes 211 4.553 4.634
Hospital SAMIC 1997
Eldorado(Misiones) Enero a julio de Banco de 15 1.110 1.351
Hospital SAMIC 1997 sangre
Hospital de San Julio a Noviembre Pacientes 71 655 10.839
Vicente (Mnes) de 1997
Hospital Italiano Año 1997 Banco de 43 10.058 0.428
Buenos Aires* sangre
Hospital Fiorito Año 1996 Mujeres 190 2.000 9.500
(Avellaneda B.A.)16 embarazadas
Htal. de Clínicas 1988 Pacientes 2219 4261 52.10
(UBA), Bs.As. 2 1994 Servicio ETS 509 1383 36.80 Provincia de Años
Banco de 307 12738 2.410
Formosa**1 1992-1997 sangre
ANLIS*** Año 1997 Banco de 3066 381446 0.850
(República Argentina) sangre
* Miguel Angel De Cristofano, comunicación personal
** María de los Angeles Lopez de Basualdo, comunicación personal
*** Mirta Carlomagno, ANLIS C. Malbrán, comunicación personal
Fig. 1.– Plano de la Ciudad de Posadas. Los puntos negros
corresponden al área domiciliaria de cada una de las 26 mujeres
embarazadas sifilíticas, detectadas entre el 1° de abril y el 30 de
junio de 1998.
Referencia l Casos de sífilis
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