CARTAS AL COMITE DE REDACCION

CARTAS AL COMITE DE REDACCION

Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723)

 Esta carta tiene el propósito de recordar a quien ilustra la tapa de este número de Medicina (Buenos Aires).

Leeuwenhoek nació en Delft el 24 de octubre de 1632 y falleció en la misma ciudad el 26 de agosto de 1723. Transcurrió toda su vida en Holanda, en la edad de oro de la historia holandesa. Hasta los 22 años trabajó en Amsterdam en un comercio de vestimenta y mercería donde fue tenedor de libros y cajero, luego fue inspector y controlador de vinos en Delft. Se retiró después para dedicarse al estudio de la estructura de los organismos mediante los microscopios que él mismo construía. No fue el inventor del microscopio, pero fue un trabajador incansable y un penetrante observador de la naturaleza. No conocía otro idioma que su holandés nativo, desconocía el latín en el que estaban escritos los libros de ciencia de la época, un autodidacto que se obligó a un enorme esfuerzo para adquirir los conocimientos a los que hubiera podido acceder fácilmente de conocer el latín.

Leeuwenhoek encontró que las lentes simples de distancia focal corta eran preferibles a los microscopios compuestos empleados en ese entonces. Los microscopios de Leeuwenhoek constaban de dos placas metálicas de bronce entre las que estaba colocada una minúscula lente biconvexa, el especimen a estudiar se montaba sobre una aguja de plata, para los líquidos empleaba capilares de vidrio. En su vida construyó alrededor de 550 microscopios capaces de aumentos entre 70 x y 250 x, de acuerdo a la calidad de las lentes. El más potente que se conserva, se encuentra en el Museo de la Universidad de Utrecht.

Leeuwenhoek confirmó la demostración de Malpighi de los capilares sanguíneos en 1668, seis años más tarde dio la primera descripción precisa de los glóbulos rojos que habían sido observados por Malpighi, pero que los había confundido con gotitas de grasa. En 1677 describió e ilustró los espermatozoides, en perros y otros animales, y la reproducción partenogenética de los pulgones e infusorios. Al estudiar la reproducción sexual se opuso al concepto de la generación espontánea, pensaba que el espermatozoide, móvil y vital, fecunda al óvulo.

Fue un pionero en el estudio de los tejidos animales y vegetales, distinguió los vasos aéreos, los quilíferos y los tubos neurales. Estudió la estructura el cristalino y explicó la acomodación. En 1680 comunicó que la levadura está constituida por minúsculas partículas globulares y describió la diferente estructura del tallo de las mono y dicotiledóneas.

La primera representación de las bacterias se encuentra en un dibujo reproducido en las Philosophical Transactions de la Royal Society de Londres, en 1683; fue el primero en describir cocos, bacilos y espiroquetas, sus tamaños y aun sus movimientos, inició así la Microbiología. Las contribuciones de Leeuwenhoek a las Philosophical Transactions fueron 375 y a las Mémoires de la Académie des Sciences de Paris 27. Dos colecciones de sus trabajos aparecieron durante su vida, una en holandés (London-Delft, 1685-1718) y la otra en Latín (1715-1722).

Leeuwenhoek fue un investigador aficionado, sin formación universitaria; sin embargo, sus observaciones y experimentos lo hicieron una autoridad internacional y le valieron ser nombrado miembro de la Royal Society de Londres en 1680.

Claudio Zuckerberg

División Patología, Hospital Alvarez,

Aranguren 2701, 1406 Buenos Aires, Argentina

Alta prevalencia del hemibloqueo anterior izquierdo en el electrocardiograma en la miocardiopatía chagásica asintomática

En una publicación previa1 en un grupo de dadores de sangre asintomáticos con antecedentes de medio y reacciones serológicas positivas para tripanosomiasis americana en los que se descartó patología cardiovascular asociada, hemos referido una elevada prevalencia de hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) en el ECG. Se presentó en el 11% de los casos, más frecuentemente que el bloqueo completo de rama derecha de grado III (BRD: 5%) y que la asociación de ambas condiciones (BRD+HBAI: 3%). Esta elevada prevalencia de HBAI nos llamó la atención, por lo que comparamos un grupo más amplio de 153 dadores con reacciones positivas con 70 dadores sin antecedentes de medio y con reacciones serológicas negativas, en los que se aplicó el mismo criterio de exclusión. Ambos grupos fueron comparables en lo que respecta a la edad (chagásicos: 39.18 años, DS 10.4; controles 37.45 años, dS 7.72, p = 0.25 NS) y el sexo (sexo masculino, chagásicos 81.7%, controles 73%, p = 0.18 NS).

En los pacientes chagásicos, el ECG fue anormal en el 22% de los casos, se halló HBAI en 18 casos (11.76%), BRD en 6 (3.92%) y BRD+HBAI en 2 (1.3%). En el grupo control la prevalencia de HBAI fue de 0% (p = 0.006). El resultado confirma que el HBAI aislado es una alteración de alta prevalencia en la cardiopatía chagásica asintomática. En esta serie fue tres veces mayor que el BRD y 9 veces que el BRD+HBAI, alteraciones de la conducción que se consideran características de esta afección, y que son probablemente mucho más frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad.

Daniel G. Rigou

Santa Fe 2441, 1123 Buenos Aires, Argentina

1 Rigou D, Carnevalli L. Enfermedad de Chagas en dadores de sangre. Medicina (Buenos Aires) 1997; 57: 693-8.

Objeción de conciencia

He leído con atención el editorial de Medicina (Buenos Aires) titulado Objeción de conciencia1 y la declaración de la Academia Nacional de Medicina (ANM) que se reproduce en ese editorial, y que también puede consul-tarse en Internet2. En esta declaración se afirma que «La reciente promulgación de la ley 418 sobre Salud Repro-ductiva y Procreación Responsable por la Legislatura del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, obliga a los médicos a prescribir métodos anticonceptivos, entre los cuales algunos son considerados abortivos, a mujeres de edad fértil, incluyendo adolescentes, aun en desconocimiento de sus padres». Ante esto, la ANM recuerda el derecho de los médicos a aplicar el principio de la objeción de conciencia.

Quise conocer la letra de la ley 418 que había originado esta declaración3, 4. No hallé en ella tal obligatoriedad expresada en forma manifiesta. Pero en cambio, encontré que en su artículo 4° se destaca como primer objetivo: «Prevenir mediante educación e información los abortos provocados»; y que en su artículo 7° (inciso c) que garantizará la implementación de acciones para: «Prescripción de los siguientes métodos anticonceptivos, que en todos los casos serán de carácter reversible, transitorio, no abortivos, aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación; elegidos voluntariamente por las/los beneficiarias/os luego de recibir información completa y adecuada por parte del profesional interviniente»; a continuación se mencionan dichos métodos.

En el artículo 8° la ley se refiere a los nuevos métodos anticonceptivos, y dice: «Se faculta a la autoridad de aplicación de la presente Ley a incorporar nuevos métodos de anticoncepción, que en todos los casos serán de carácter reversible, transitorio, no abortivos, debidamente investigados y aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación».

Pareciera entonces que la objeción de conciencia no se aplicaría en los casos de convicciones en contra del aborto, ya que la ley aclara que los métodos de anticoncepción prescriptos deberán ser, en todos los casos, no abortivos. Pero, en cambio, esa objeción de conciencia sí estaría justificada en los casos de convicciones adversas al empleo de los métodos anticon-ceptivos, que constituyen el alcance de la ley.

Una preocupación plausible de los círculos  académicos y comités de ética institucionales será prestar atención a que los productos anticonceptivos indicados o prescriptos en la aplicación de esta ley cumplan con los requerimientos en ella expuestos, vale decir que sean anticonceptivos y no abortivos.

De la lectura de la ley 418 también surge que su alcance no está limitado a los métodos anticonceptivos, sino que abarca además varios aspectos que significarán un indudable beneficio para la salud de la madre y del niño al aplicarse en los hospitales y otros centros de atención de la Ciudad de Buenos Aires, tales como:

Realizar la atención integral del embarazo, parto, puerperio y lactancia en condiciones apropiadas, resguardando la intimidad y dignidad de las personas asistidas (Art. 7, inc. ñ).

Entre los objetivos específicos (Art. 4) se incluyen: d) Promover la participación de los varones en el cuidado del embarazo, el parto y puerperio, de la salud reproductiva y la paternidad responsable. e) Otorgar prioridad a la atención de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en especial a la prevención del embarazo adolescente y la asistencia de la adolescente embarazada. f) Incrementar los servicios de psicoprofilaxis del parto. g) Promover los beneficios de la lactancia materna. h) Garantizar la existencia en los distintos servicios y centros de salud, de profesionales y agentes de salud capacitados en sexualidad y procreación desde una perspectiva de género. i) Orientar las demandas referidas a infertilidad y esterilidad. j) Difundir la información relacionada con la prevención de HIV/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. k) Contribuir a la prevención de las enfermedades de transmisión sexual y patología genitomamaria. l) Contribuir al diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de las enfermedades de transmisión sexual y patología genitomamaria.

Pero como no hay relato ni comentario que pueda reflejar un texto con mayor objetividad que el texto mismo, invito a los lectores interesados a leer la ley 4183, además del editorial que dio origen a esta carta1.

Isabel N. de Kantor

e-mail: ikantorp@overnet.com.ar

  1.   Barousse AP. Objeción de conciencia. Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 983-4.

  2.   Academia Nacional de Medicina. Declaración de la     Academia Nacional de Medicina sobre «Objeción de      Conciencia» (Buenos Aires, sept. 28, 2000). http://www.acamedbai.org.ar

  3.   Ley N° 418 de Salud Reproductiva y Procreación responsable. Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (junio 22, 2000). http://www.cedom.gov.ar

  4.   Ley N° 439. Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (julio 13, 2000). http://www.cedom.gov.ar

Detección de síndrome de Cushing preclínico en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2

Nos interesó el artículo de Liliana N. Contreras y cols.1. El tema en general y la sugerencia efectuada en la conclusión, nos han motivado a hacer algunos comentarios:

1. La definición de síndrome de Cushing preclínico en un paciente con diabetes puede ser discutible ya que las alteraciones glucémicas forman parte del cuadro clínico del síndrome, y sería difícil si no imposible distinguir a aquellos casos en que la diabetes y el Cushing constituyen dos enfermedades separadas en un mismo paciente. Por ello, la afirmación (en el 2° párrafo de la Discusión) de que «en ningún caso se detectaron signos clínicos de exceso de cortisol», habría que calificarla con mayor precisión. En el único caso detectado por los autores, la diabetes parece haber sido una enfermedad separada previa, al igual que en la mayoría de los casos de Leibowitz2; pero esa paciente además era hipertensa, presentando así otra de las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing. Quizás hubiera sido más correcto decir «síndrome de Cushing sin los rasgos distintivos clásicos» como lo usaron Leibowitz y cols.1 en el párrafo introductorio de su trabajo.

2. El hallazgo de un solo caso con alteración de cortisoluria entre 48 diabéticos obesos no parece constituir una razón convincente que justifique investigar tal síndrome en todos los pacientes diabéticos obesos: se necesitaría evidentemente una población a estudiar mucho mayor para arribar a conclusiones valederas. En la discusión de sus resultados, Leibowitz y cols.1 reconocen que su población de diabéticos obesos pudo haber sido preseleccionada, por lo cual su cifra de prevalencia del 3% (citada por Contreras y cols.) debe ser tomada con cautela.

3. En la sección Sujetos dedicada a describir los sujetos estudiados, se utiliza una clasificación de sobrepeso y obesidad discordante de los criterios habituales, ya que los autores del estudio denominan a los sujetos con índice de masa corporal 27-29.9 como obesos cuando para la mayoría de los especialistas la obesidad corresponde diagnosticarla sólo a partir del valor de 30. A continuación, en el párrafo siguiente, se habla de 48 pacientes con sobrepeso con un IMC en el rango de 25.5-46.3. Evidentemente, en esta frase, y también en el título, se utilizó el término sobrepeso con un sentido amplio, abarcando también a los obesos, lo cual produce una cierta confusión.

4. En la misma sección denominada Sujetos, en el penúltimo párrafo, se afirma que la «composición de los sujetos en las tres poblaciones estudiadas fue equitativa y comparable en cuanto a sexo y edad». En el caso del grupo Ob esto no se desprende de las cifras suministradas en cuanto a la edad, y en los grupos Ob y N tampoco en cuanto al sexo.

5. En el mismo párrafo, se afirma que «Dentro de cada una [de las poblaciones] los sujetos se distribuyeron en grupos etarios (menores de 40 años, 40 a 50 años, 50 a 60 años y 60 a 77 años) integrados por 12 sujetos como mínimo». Por los datos suministrados, es evidente que en los grupos DM y N no había ningún sujeto menor de 40, y en el Ob no había ninguno de 60 a 77 años, por lo cual la afirmación de grupos comparables en cuanto a edad resulta inválida. Además, no está claro a cuál grupo etario se incluyó a los sujetos de 50 y los de 60 años. Sería más correcto agruparlos, por ejemplo, en 40-49 y 50-59 años.

6. En la sección Resultados, al pie de la página 327, parece haberse deslizado un error al indicar el valor de cortisol sérico post-dexametasona en el grupo Ob como «0.1:0.1-2.6» ya que si el rango de valores es entre 0.1 y 2.6, la media (o mediana?) difícilmente será de 0.1.

7. Finalmente, no resulta claro por qué se recomienda, para estudiar a los diabéticos obesos para detección de posible hipercortisolismo, la determinación de cortisol libre urinario de 24 horas en vez del de 1 hora vespertino, mucho más fácil de obtener, y que en el caso comentado fue tan informativo como el de las 24 horas.

Es nuestro deseo que los autores puedan proseguir las investigaciones en el mismo sentido, y estaremos a la espera de sus resultados abarcando una población más numerosa.

Martín Roubicek, Gabriel Isaac, Gloria Viñes,

Servicio de Endocrinología, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata

Agradecemos a Roubicek y col. su interés por nuestro trabajo1. Quisiéramos poder aclarar algunos de los comentarios:

Coincidimos que quizás hubiera sido más claro para los lectores usar la frase de Leibowitz y col.2: «síndrome de Cushing sin los rasgos distintivos clásicos» en vez de la nuestra «en ningún caso se detectaron signos clínicos de exceso de cortisol». La hipertensión arterial no es un síntoma específico de síndrome de Cushing así como no lo es la diabetes mellitus manifiesta; por otra parte nos referimos a los signos y no a los síntomas que inclusive en la paciente con síndrome de Cushing bioquímico no eran evidentes.

Coincidimos que se debe aumentar el número de sujetos a estudiar para que el hallazgo tenga representación estadística en la población argentina (tarea que estamos realizando). Sin embargo no sería prudente despreciar el hallazgo de un caso de síndrome de Cushing entre 48 sujetos diabéticos elegidos al azar. Nuestro interés consiste en crear en el médico la inquietud de descartar síndrome de Cushing en estadio preclínico en sujetos diabéticos con mal control metabólico.

La clasificación de sobrepeso y obesidad está avalada por la correspondiente referencia (Bessessen DH, 1998) citada en el manuscrito. Es cierto que utilizamos en el título el término sobrepeso en su amplio sentido ya que se incluyen obesos. Haber utilizado el término obesos en el título hubiera excluido a los sujetos con sobrepeso. Creemos que los lectores no tendrán dudas de que deben considerar BMI ³ 25.5 kg/m2.

Se detalla a continuación la distribución de los sujetos en cada grupo:

El grupo de diabéticos estuvo constituido por 20 mujeres y 28 hombres: 16 sujetos (40 a 50 años), 16 sujetos (50-60 años), 16 sujetos (60 a 77 años). El grupo de obesos estuvo constituido por 30 mujeres y 10 hombres distirbuidos en: 12 sujetos (18 a 40 años), 13 sujetos (40 a 50 años), 15 sujetos (50 a 58 años). El grupo de normales estuvo constituido por 26 mujeres y 10 hombres: 12 sujetos (40 a 50 años), 12 sujetos (50 a 60 años) y 12 sujetos (60 a 75 años).

En el grupo Ob (n: 40) la mediana del cortisol sérico luego de la supresión con 1 mg de dexametasona fue de 0.1 µg/dl (rango de 0.1 a 2.6 µg/dl). La correspondencia de la mediana con el valor inferior del rango obedece a que 24 sujetos demostraron cortisolemias iguales a 0.1 µg/dl, en tanto que en 16 sujetos las cortisolemias oscilaron entre 0.2 y 2.6 µg/dl.

Si bien el cortisol urinario vespertino es un test de alta sensibilidad para diagnosticar síndrome de Cushing, observamos en la población de diabéticos que su concentración era significativamente mayor que en los controles normopesos y obesos (aunque en ningún caso superaba el límite máximo normal). Este punto fue analizado en la discusión. El test más sensible fue en nuestro estudio el cortisol urinario de 24 hs.

Liliana N. Contreras, Estela Cardoso

Departamento de Endocrinología, Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

  1.   Contreras LN, Cardoso E, Lozano MP, Pozzo J, PaGano P, Claus-Hermbeg H. Detección de síndrome de Cushing preclínico en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2. Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 326-30.

  2.   Leibowitz G, Tsur A, Chayen SD, et al. Pre-clinical Cushing’s syndrome: an unexpected frequent cause of poor glycemic control in obese diabetic patients. Clin Endocrinol 1996; 44: 717-22.

Maltrato durante la residencia médica. Percepción de los residentes

Violencia en el ámbito laboral, según la Comisión Europea de la Organización Internacional del Trabajo es toda situación en la cual alguien es maltratado, acosado o amenazado en circunstancias que guardan relación con su actividad laboral1. Esta definición incluye tanto al maltrato psicológico (que es aquel comportamiento que hace que otra persona se sienta herida u ofendida, desvalorizada o incompetente, incluyendo gritos, insultos, o falta de respeto)2 como al maltrato físico (golpes y todo tipo de trato violento)3.

A partir de la década de los años ’80 comenzó a desarrollarse una línea de investigación académica sobre las condiciones laborales en general y de los/as médicos en particular. La práctica médica no escapó al tratamiento de temas tales como el maltrato, la discriminación y el abuso sexual cometidos y/o experimentados por estudiantes y residentes4, 6 donde la prevalencia, según la definición utilizada, estaría presente en el 60 al 95%7, 9.

La residencia como entrenamiento médico se constituyó tradicionalmente como el inicio de un proceso arduo y exigente para los profesionales del sector. Ante la falta de estudios, en nuestro medio, sobre este aspecto se realizó la presente investigación cualitativa con el propósito de explorar la percepción de los/as médicos residentes acerca de la presencia de maltrato durante esta etapa de su formación médica.

Para extraer el significado de informaciones y comentarios a asociados a nuestro objeto de estudio, la técnica de recolección de la información utilizada fue la discusión grupal conocida como grupo focal.

Al Programa de Medicina Interna General del Departamento de Medicina del Hospital de Clínicas José de San Martín asisten residentes de Clínica Médica y residentes de Medicina General y Familiar de hospitales de la ciudad de Buenos Aires y del interior del país (11 hospitales en total), para cumplir una rotación de tres meses en atención ambulatoria. Se invitó a participar a todos los residentes de una de las rotaciones del año 1999. Para preservar el anonimato sólo se registró el sexo y la especialidad de los participantes. Se realizaron reuniones cuya duración aproximada fue de una hora y media en presencia de dos de los autores, quienes actuaron como moderadores. La discusión fue grabada y luego transcripta por una de las autoras. Otro de los autores, en forma separada, revisó un 10% de la grabación para verificar la fidelidad de la transcripción. De las transcripciones, dos autores (M.A. y R.M.) seleccionaron el corpus sobre el cual se analizarían las construcciones de sentido asociadas al maltrato, los que luego fueron sometidos al análisis grupal. La selección definitiva se obtuvo por el consenso del conjunto de los investigadores.

Se realizaron dos reuniones, a la primera asistieron 8 residentes (5 mujeres y 3 varones) a la segunda 5 (3 varones y 2 mujeres).

El tema que surge con mayor fuerza en el análisis de las entrevistas es el de la violencia como producto de la verticalidad, que coloca al jefe de residentes en una posición de máximo poder y al residente de primer año en un lugar sumamente vulnerable. Según expresan los residentes:

«...Existe violencia institucional. Los que están metidos adentro no se dan cuenta, pero la padecen todos. En algunos hospitales, todo el trabajo recae sobre el R1 (residente de primer año), todas las guardias, todas las camas y el residente superior lo supervisa pero no controla al paciente y eso genera una visión deformada del equipo de salud y del marco solidario...»

«...No es una verticalidad con un fundamento patriarcal o académico, sino que está basada en el preconcepto, casi religioso, que el residente inferior, por definición, se va a equivocar, por estar más abajo. Ante la duda se fuerza la construcción de un error, para que se demuestre que se está equivocado, sistemáticamente. A veces se deforma la realidad con el sólo objeto de que uno cometa el error...»

La escala jerárquica en la residencia médica tiene una definida relación con el año de ingreso a la misma y en ella también son reconocidos los médicos con mayor experiencia, como los médicos de planta y los jefes de sala. Los residentes de primer año ocupan el último escalón de esta escala y su actividad es supervisada por residentes con uno o dos años más de experiencia. Es en este nivel –jefes de residentes y residentes supervisores– donde se encuentra la mayor prevalencia de maltrato, legitimada por la actitud permisiva de los médicos con mayor experiencia que no condenan estas actitudes, y en oportunidades las ejercen convirtiéndose en modelos a imitar por los médicos en formación10.

Los residentes deben incorporar numerosos conocimientos en poco tiempo. Pareciera existir una tradición según la cual la mejor manera de lograr este objetivo es por la fuerza. En base a este mito se ha construido el proceso de enseñanza y como consecuencia de él surge el maltrato.

«...La causa evidente es que siempre se trató a los residentes así y siempre se formaron bien, yo creo que por eso actúan así. No porque haya una mala intención. Claro, hay una tradición...»

La adjudicación de tareas como castigo, decisión exclusiva del jefe de residentes, en forma arbitraria y sin reglas que delimiten la magnitud del castigo en relación a la gravedad de la falta, trae como consecuencias la deprivación de alimento y sueño afectando la capacidad del médico para cumplir adecuadamente las tareas asignadas.

«...Hasta octubre no se puede bajar al comedor, primero porque no hay tiempo, segundo porque queda feo...»

«...Nosotros hemos estado, no sé si cuatro, pero tres días yo he estado sin dormir, de corrido...»

Las críticas o gritos delante de otros colegas o de los pacientes son percibidos por los residentes como situaciones humillantes.

«...a este sácamelo de mi sala, yo gente así no quiero, en mi época no éramos así, éramos buenos residentes, si no sirven para nada que no vengan, éste mañana en mi sala no está, ponelo en otra sala y eso delante de todos sus compañeros, pacientes...»

Esta situación es particularmente perniciosa pues no sólo genera malestar en el residente sino que debilita la confianza del paciente en el médico responsable de su atención.

El residente de primer año debe realizar tareas que exceden las de un médico que cuida con esmero la salud de sus pacientes, entre ellas se encuentra llevar camillas o hacer trámites administrativos. El no cumplir con estas obligaciones es motivo de sanciones y el quejarse por tener que realizarlas es motivo de burla.

«...Una vez me mandaron al laboratorio, a buscar algo (venía de allí, a 1 cuadra y media), y al quejarme me contestaron: El R1 tiene piernas, no cabeza, no te olvides...»

La presente investigación demuestra que los residentes, en el grupo estudiado, refieren haber sido sometidos a situaciones de maltrato durante su formación. Este maltrato estaría originado en la estructura vertical del proceso de aprendizaje del cual participan todos los niveles de la institución. La adjudicación de tareas como castigo y la obligatoriedad de realizar trabajos no médicos son frecuentemente referidos en esta categoría. El maltrato sistemático durante la residencia está presente en diferentes países y culturas. Su origen parece fundarse en el convencimiento que cierto nivel de maltrato forma parte del proceso de aprendizaje y debería considerarse la norma más que la excepción.

Es difícil estimar en qué medida estas experiencias afectan la formación médica. Probablemente un médico que ha completado la parte más importante de su entrenamiento en un ambiente de desigualdad, discriminación y violencia, tendrá dificultades para adquirir las características de humanidad que necesitará para el buen desenvolvimiento de su profesión.

El presente estudio muestra un aspecto de la formación médica hasta ahora no explorado en nuestro medio. En base a estos hallazgos creemos que es necesario realizar estudios cuantitativos que permitan evaluar la magnitud del problema para así poder desarrollar cambios tendientes a solucionarlo.

Raúl Mejía1, Andrea Diego1, María Alemán2, Mónica Petracci3, Susana Irigoyen1, Enrique Casal1

1 Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.

2 Fundación Propuesta, Lanús y Cátedra de Psicología Evolutiva, Escuela de Obstetricia, Universidad de Buenos Aires.

3 Instituto Gino Germani, Universidad de Buenos Aires.

  1.   Wynne R, Clarkin N, Cox T, Griffiths A. Guidance on the prevention of violence at work. Brussels: European Comission, 1997.

  2.   Pizzino A. Report on CUPE’s (Canadian Union on Public Employees) National Health and Safety Survey of Agression Against Staff. Otawa, 1994.

  3.   Rosenberg DA, Silver HK. Medical student abuse: An unnecessary and preventable cause of stress. JAMA 1984; 251: 739-42.

  4.   Lois Margaret N. Sexual harassment in Medical Education: A review of literature with comments from the law. Academic Medicine 1996; 71: S-113-S118.

  5.   Lenhart S, Evans C. Sexual harassment and gender discrimination: A primer for women physicians. JAMWA 1991; 46: 77-82.

  6.   Myers M. Abuse of residents: It’s time to take action. Can Med Assoc J 1996; 154: 1705-66.

  7.   Baldwin DW, Daugherty S, Eckenfels E. Student perception of mistreatment and harassment during medical school. A survey of ten United Stated schools. West J Med 1991; 155: 140-5.

  8.   Komarony M, Bindman A, Haben R, Sande M. Sexual harassment in medical training. N Engl J Med 1993; 328: 322-6.

  9.   van Ineveld C, Cook D, Kane S, King D. Discrimination and abuse in internal medicine residence. J Gen Intern Med 1996, 11: 401-5.

10.   Burucúa J, Buzzi A, Califano J, Pérgola F, Burucúa J (h). Anecdotario. En: El Pabellón de Practicantes del Hospital de Clínicas. Ed. Asociación ex Practicantes del Hospital de Clínicas, Buenos Aires 1991, pp 287-296.

Síndrome confusional agudo en el anciano internado

El trabajo de Regazzoni et al. sobre síndrome confusional agudo (SCA) en el anciano1 es loable por llamar la atención sobre un cuadro muy frecuente en la práctica diaria pero, acaso por su «expresión clínica multidisciplinaria» (medicina interna, neurología, psiquiatría), relativamente desdeñado por la investigación clínica. Años atrás presentamos una experiencia multicéntrica, en un grupo similar2 y contamos con una más reciente para ser sometida a publicación. Quisiera hacer los siguientes comentarios. El término adoptado internacionalmente en los DSM e ICD para denominar al SCA es «delirium», que fue introducido por Celso en la Antigua Roma3. Es probable que en medios hispanohablantes se prefiera usar la denominación francesa «SCA» para evitar la confusión con el término «delirio», que es obviamente el mismo, pero que se refiere en psiquiatría a la noción distinta de «idea delirante» y equivale al inglés «delusion». Por la profusión de sinonimias que han cundido («excitación psicomotriz» en nuestro medio), quizás convenga adoptar «delirium» como término común.

Los criterios diagnóstico CAM, si bien adecuadamente validados, no son aún de uso generalizado, su sensibilidad depende del entrenamiento del operador4, y no incluyen el criterio «factor orgánico causal», importante para el diagnóstico de «deliria» en medicina interna. La validación del CAM se hizo por cotejo con diagnósticos hechos por psiquiatras, alcanzando una confiabilidad interobservador «casi perfecta» (kappa 0.81-1.0, lo que no deja de ser llamativo)5 y acercando el CAM a los «deliria» de origen psiquiátrico. El DSM-IV6 sí incluye el factor orgánico causal, pero, como todos los criterios DSM, es el resultado de opiniones de expertos y no de una validación formal.

El puntaje del examen Mini-Mental State (MMS), tomado al seleccionar los pacientes, o sea, se entiende, en ausencia de delirium (de lo contrario éste mismo sería la causa de su descenso), fue significativamente menor entre los que desarrollaron el síndrome. Sin embargo, el MMS varía con la escolaridad7, por lo que los pacientes estudiados deben tener una escolaridad similar (por ej. primaria completa), o sea que deben estar controlados para escolaridad. Este dato, importante en un país de contrastes como la Argentina, puede ser un factor de sesgo y no se menciona en el trabajo.

La patología cerebral preexistente es un factor de riesgo de delirium8. Así lo sugiere el grupo que muestra MMS menores. No obstante, sería de interés saber si en el grupo que no desarrolló delirium hubo pacientes con patología cerebral, en cuyo caso sería probablemente el síndrome de deterioro y no la patología específica el factor de riesgo. La privación de sueño, sobrecarga sensorial (multiplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos) e inmovilización son factores desencade-nantes y agravantes en el paciente internado8. ¿En cuánto contribuyeron estos factores en el grupo con delirium?

¿Cuál fue el estado de los paciente al alta? Si el delirium cedió o retrogradó, se hubiera podido efectuar un nuevo MMS para correlacionarlo con el previo: existe la posibilidad de que el delirium deje deterioro cognitivo como secuela9, aunque en este estudio los casos sean pocos como para arribar a tales conclusiones.

Finalmente, llama la atención que no se hayan encontrado accidentes cerebrovasculares (ACV) con delirium como forma de presentación, que en nuestra serie fue la causa estructural más frecuente2. Ello puede deberse quizás a que en este caso el delirium suele ser el motivo de ingreso, y este grupo fue excluido del estudio, orientado en particular al delirium desarrollado en el paciente internado. ¿Hubo ACV en los «deliria» de ingreso que no fueron incluidos? La observación valdría para señalar lo multifactorial del cuadro, y que su incidencia, prevalencia y causas dependerán del escenario en que el mismo es evaluado.

Es bienvenido que se estudie el delirium, porque es mal conocido y desdeñado en la práctica diaria, y en mi experiencia personal compruebo con frecuencia que se lo diagnostica equivocadamente como demencia cuando se trata de un cuadro en gran medida reversible.

Osvaldo Fustinoni

JE Uriburu 1578, 1114 Buenos Aires, Argentina

e-mail: osvaldof@sminter.com.ar

  1.   Regazzoni CJ, Aduriz M, Recondo M. Síndrome confusional agudo en el anciano internado. Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 335-8.

  2.   Fustinoni O, Chalita EF, Kaplan R. Síndrome confusional agudo en la edad avanzada. Estudio multicéntrico. XXIX Congreso Argentino de Neurología, Paraná, Entre Ríos, 1989.

  3.   Celsus AC. De Medicina. London: Heinemann 1938.

  4.   Rolfson DB, McElhaney JE, Jhangri GS, Rockwood K. Validity of the confusion assessment method in detecting postoperative delirium in the elderly. Int Psychogeriatr 1999; 11: 431-8.

  5.   Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-8.

  6.   American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Washington DC: APA 1994.

  7.   Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the Mini-Mental State examination by age and education level. JAMA 1993; 269: 2386-91.

  8.   Lipowski ZJ: Delirium (acute confusional states) New York: Oxford University Press 1990.

  9.   Rockwood K: The occurrence and duration of symptoms in elderly patients with delirium. J Geront 1993; 48:     M162-6.

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Coincido con el Dr. Fustinoni acerca del uso de la designación «Síndrome confusional agudo» (SCA) como equivalente castellano del término «delirium» del inglés. Respecto al uso del CAM (Confusion Assessment Method), esta herramienta no incluye el criterio de «factor orgánico causal» para el diagnóstico de SCA, lo cual creemos es una ventaja, ya que el mismo no siempre se encuentra presente en pacientes que por otro lado padecen verdaderamente SCA. Además, atribuir causalidad es muy difícil en una patología donde se desconoce casi todo acerca de su fisiopatología1 y los pacientes suelen estar sometidos a gran cantidad de intervenciones terapéuticas y alteraciones fisiológicas. Esta limitación puede extenderse a todos los reportes previos que vinculan determinados factores fisiológicos o terapéuticos con el desarrollo de SCA, donde no se siguen los criterios necesarios para establecer «causalidad». En nuestro trabajo el CAM fue utilizado como método de seguimiento, pero el diagnóstico de SCA fue establecido mediante los criterios del DSM-IV2 con la supervisión de un médico psiquiatra. El dato más importante para determinar el nexo es la mejoría del SCA con la remoción de la posible «causa».

Es importantísima la observación del Dr. Fustinoni acerca de las limitaciones del Mini-Mental-State (MMS) en referencia a la escolaridad; nosotros evaluamos el grado de alfabetización y el mismo no mostró relación en referencia al desarrollo de SCA durante la internación. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares, nosotros excluimos los pacientes con SCA de ingreso, o aquellos con severas alteraciones del lenguaje, lo que explicaría la ausencia de esta patología en nuestros casos.

Nuestra conclusión fue que el SCA desarrollado durante la internación, es más frecuente en pacientes con deterioro cognitivo previo, y obliga a descartar una complicación de origen nosocomial.

Carlos J. Regazzoni

Migueletes 1184, 1426 Buenos Aires, Argentina

e-mail: cregazzoni@intramed.net.ar

1.   Rothman KJ. Causes, 1976 (Historical paper). Am J Epidemiol 1995; 141: 90-5.