Leishmaniosis tegumentaria en un Area con niveles epidEmicos de transmisiOn, Salta, Argentina, 1998

Oscar D. Salomón1*, Sergio sosa estani1, liliana canini2, elizabeth cOrdoba lanUs3

1 Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-Epidemias (CeNDIE), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán (ANLIS), Ministerio de Salud, Buenos Aires; 2 Hospital San Antonio de Paul, Ministerio de Salud, Salta; 3 Instituto Miguel Lillo, Facultad de Ciencias Naturales, Universidad Nacional de Tucumán.

* Miembro de la Carrera del Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas)

Resumen

En un área próxima a Orán, provincia de Salta, en octubre de 1997 se registró un aumento significativo de la incidencia de leishmaniosis tegumentaria. En junio de 1998 se realizó un estudio epidemiológico y entomológico de dicho brote epidémico en dos sitios que presentaron alta incidencia de leishmaniosis, el Paraje Las Carmelitas y Río Blanco. La prevalencia de infección (intradermoreacción de Montenegro reactiva) fue de 171/1000 habitantes en Paraje Las Carmelitas y 790/1000 en Río Blanco, mientras la tasa de leishmaniosis (lesiones activas) fue de 72/1000 y 790/1000 respectivamente. Las diferencias de prevalencia entre sexos y grupos etarios no fue significativa. Las características clínicas y epidemiológicas fueron compatibles con lo observado en la zona para Leishmania (Viannia) braziliensis. Lutzomyia intermedia fue la especie más abundante (96%) entre los 2577 Phlebotominae colectados, capturándose también Lu. shannoni, Lu. cortelezzii y Lu. migonei. Los resultados obtenidos de distribución etaria de prevalencia y distribución espacial de vectores sugieren una hipótesis de transmisión relacionada a la deforestación y la vegetación primaria residual. Así, los brotes epidémicos en Salta, generados por deforestación extensiva, pueden ser sostenidos y amplificados si los asentamientos humanos se localizan en la proximidad de pequeños remanentes de bosque primario. En estos casos, el riesgo de contacto humano-vector se incrementa por las actividades de subsistencia o recreación realizadas en el bosque secundario de transición, y la presencia de corrales alrededor de las viviendas. Los resultados se discuten en el marco de una posible estrategia de control.

Palabras clave: leishmaniosis cutánea, Leishmania, Lutzomyia, Salta, Argentina.

Abstract

Tegumentary leishmaniasis in an area with epidemic levels of transmission, Salta, Argentina, 1998. The incidence of tegumentary leishmaniasis increased in October 1997, in an area close to Oran city, province of Salta. The leishmaniasis’ epidemiology and the entomology of this outbreak were studied during June 1998 at Paraje Las Carmelitas and Río Blanco, places with high reported incidence. The prevalence of infection (Montenegro Skin Test reactive) was 171/1000 inhabitants in Paraje Las Carmelitas and 790/1000 in Río Blanco, while the rates of leishmaniasis’ incidence (active ulcers) were 72/1000 and 790/1000. The prevalence differences among sex and age groups were not significant. The clinical and epidemiologic patterns were consistent with those reported in the area for Leishmania (Viannia) braziliensis. Lutzomyia intermedia was the prevalent species (96%) among 2577 Phlebotominae collected, Lu. shannoni, Lu. cortelezzii y Lu. migonei were also present. The results about distribution of prevalence by age, and spatial distribution of Phlebotominae supported deforestation-residual primary forest transmission hypotheses. Therefore, in Salta the epidemic outbreaks generated by extensive deforestation could be sustained and amplified because the human settlements are located close to the remaining primary forest “spots”. Furthermore, in this scenario the risk of human-vector contact increases by the subsistence or recreational activities performed in secondary transitional forests, and the presence of domestic animals around the houses. The results are discussed in the frame of possible control strategies.

Key words: cutaneous leishmaniasis, Leishmania, Lutzomyia, Salta, Argentina.

Dirección postal: Dr. Oscar D. Salomón. CeNDIE, Av Paseo Colón 568, 1063 Buenos Aires, Argentina.
Fax (54–11) 4331–25361 e–mail: danielsalomon@hotmail.com 

Recibido: 7-XII-2000 Aceptado: 24-I-2001

Los primeros casos autóctonos de leishmaniosis tegumentaria mucocutánea (MCL) registrados en Argentina datan de 19161,2. Desde entonces y hasta la década de 1980 la transmisión de esta enfermedad tuvo características endémicas en 9 provincias del norte argentino3, con un promedio de 43 casos anuales notificados4,5. En ese período la población de mayor riesgo fue la de los hombres adultos, cuyos trabajos los ponían en contacto con el ambiente selvático no modificado1, 6.
Entre 1984 y 1987 se registró un brote epidémico asociado a población periurbana y rural, en el noreste de la provincia de Salta, con foco en la localidad de Pichanal. Antes del brote, la última captura de vectores en la zona había sido realizada en 19476,7. La incidencia de 6.4/100000 habitantes en 1984 alcanzó a 28.7/100000 en 1985, correspondiendo sólo a Pichanal 116 de los casos registrados8, 9. Las investigaciones realizadas a partir del brote epidémico demostraron que: 1) Leishmania (Viannia) braziliensis fue el parásito circulante en el área, 2) existió una prevalencia e incidencia significativa de infección en ambos sexos y en todos los grupos etarios, 3) los vectores potenciales como Lutzomyia intermedia, son abundantes en peridomicilios próximos a ambientes con vegetación secundaria cerrada (modificados), y su dinámica poblacional está asociada a variables climáticas10-15.
En un área próxima a la anterior, en 1993, se registraron 102 casos de MCL con foco en la ciudad de Tartagal. A pesar de la residencia urbana y periurbana de los casos, la transmisión en esta ocasión fue el resultado del ciclo tradicional, consecuencia de actividades laborales que colocaron a la población periurbana en contacto estrecho con el ambiente primario16.
En octubre de 1997 los casos humanos de MCL volvieron a registrar un incremento en el área, con características epidémicas. La provincia de Salta notificó 273 casos confirmados en 1997 y 921 casos en 1998 (incidencia 28.5/100000 y 90.0/100000 respectivamente)17 . Uno de los sitios más afectados fue el Paraje Las Carmelitas en el Departamento de Orán, próximo a Pichanal.
En este trabajo se describe el estudio epidemiológico y entomológico realizado en el Paraje Las Carmelitas en junio de 1998. Este se realizó con el objeto de comprender las características y posibles causales del aumento de incidencia de leishmaniosis en un área que presentaba niveles epidémicos de transmisión. Los resultados se discuten en el marco de posibles medidas de control, en especial teniendo en cuenta que el Paraje Las Carmelitas se encuentra en una zona de deforestación, y están programadas áreas de desmonte intensivo en zonas contiguas o de paisaje similar.

Materiales y métodos

Área de estudio – Se localizó en el NE de la provincia de Salta. Las características climáticas y ecológicas de la región han sido descriptas previamente13-15. El estudio se realizó en dos sitios: 1) Paraje Las Carmelitas, (23° 03’ 27” LS, 64° 24’ 29” LO), a 15 km de la ciudad de Orán. El Paraje cuenta con una población estable de 220 individuos, consta de 45 viviendas de construcción inicialmente idéntica y distribuídas en hileras regulares, rodeadas por campos de cañas de azúcar. Las viviendas y los lotes de cultivo son tierras de desmonte reciente (Fig. 1). A 2 km del paraje se encuentra un canal de irrigación, y tras el canal una franja de monte modificado en transición al monte primario. El frente de desmonte al momento del estudio se encontraba a unos 5 km. 2) Río Blanco (23° 06’ 02” LS, 64° 22’ 51” LO), dos unidades domiciliarias de 3 paredes abiertas de caña donde viven 2 mujeres adultas y 17 niños. Las viviendas están rodeadas de corrales de vacas y cabras, monte secundario abierto y desmonte (Fig. 2). Se encuentra monte secundario cerrado en manchones residuales en la ribera (300 m de los domicilios) y en islas dispersas en el cauce del río. Cruzando el Río Blanco (250 m de ancho), la ribera opuesta a los domicilios está formada por monte primario.
Métodos epidemiológicos – En la población residente en el paraje Las Carmelitas se realizó: a) un cuestionario básico de antecedentes, b) un exámen físico de piel y mucosas nasal y bucal, c) intradermoreacción de Montenegro (IRM) . Para la IRM se utilizó 0.1 ml de leishmanina elaborada por el Instituto Nacional de Salud (Bogotá, Colombia). Este utiliza como antígeno de Montenegro un preparado de L. panamensis (412) y L. amazonensis (447) muertos, en una concentración final de 2 x 106 promastigotes/ml. La lectura se efectuó a las 48hs. Se consideró reactiva cuando la induración presentaba 5 mm cm o más de diámetro18. Todos los casos con lesión activa fueron tratados por el Sistema de Salud con Glucantimeâ según el esquema terapéutico recomendado por OMS19, sin que se presentaran casos resistentes a la medicación.
Capturas de flebótomos – Se realizaron con trampa Shannon modificada y minitrampa de luz estándar tipo CDC (TL) según métodos y trampas detallados en otros trabajos13,16. Se colocaron tres trampas Shannon simultáneas rotando los colectores cada hora para disminuir sesgos debido a la diferente atracción del operador. El 3/6/98 se seleccionaron cinco sitios tomando como referencia Las Carmelitas (Fig.1) : 1) bosque primario residual 100 m desde canal (23° 03’ 40” LS 64° 25’ 04” LO), 2) vegetación secundaria, canal a 2 km de viviendas, 3) cultivo de caña de azúcar, 150 m de canal, 4) alambrado límite de viviendas (TL), 5) conejera-gallinero en vivienda (TL). El 4/6/98 y 5/6/98 los sitios se seleccionaron con las viviendas del Río Blanco como referencia (Fig. 2): 6) vegetación baja, 10 m de viviendas, 7) vegetación baja a 20 m de corral de vacas, 50 m de viviendas, 8) ribera a 300 m de corral, 9) corral vacas (TL), 10) isla a 100 m de ribera, 11) bosque primario, 120 m de ribera opuesta a viviendas, 12) corral cabras (TL), 13) vivienda sobre camas (TL). Con el fin de normalizar el rendimiento de flebótomos/hora/sitio del 4/6/98 y el 5/6/98 la razón de abundancia relativa del sitio (8) del primer día se tomó como índice para el día siguiente.

Resultados

En el Paraje Las Carmelitas fueron censadas 169 personas. Se aplicó IRM y se completó el exámen físico a 138 individuos. La proporción de hombres fue del 60.8%, y la frecuencia para los grupos de edad de 00-14, 15-49 y 50 o más años fue de 45.5%, 38.5% y 16.1% (p>0,05, gl 2). En esta población 26 (18.8%) personas resultaron con IRM reactivas demostrando haber tenido algún contacto con el parásito. El diámetro medio de la induración reactiva fue del 7.7 (±2.7) mm con un rango de 5-14, no observándose diferencia por edad o sexo.
La distribución de las tasas de prevalencia por grupo etario y sexo no mostró una tendencia significativa (c2 tendecia p>0.1). Aunque se observó mayor prevalencia entre las mujeres en la población joven y entre los hombres en la población con más de 49 años. La media de edad fue de 30.6 (±20.0) años con un rango de 4-63 (Tabla 1)
Entre los 138 individuos que contaron con lectura de IRM y examen físico, 33 (23.9%) presentaron algún signo clínico (lesión o cicatriz) compatible con leishmaniosis. De los 26 individuos que presentaron IRM reactiva en 3 (11.5%) no se encontró lesión activa o cicatriz compatible con leishmaniosis., mientras en los 23 (88.5%) casos restantes se observó algún signo clínico típico (OR 78.2, IC 17.7-402.6). De estos 23, presentaron solo lesión activa 9 de ellos (1 mucosa), 2 lesión activa y cicatriz (ambas formas mucosas), y 12 solamente cicatriz típica. Las lesiones que generaron las cicatrices ocurrieron en el 71.4% de los casos entre 1996 y 1998. Los restantes casos ocurrieron 1 en 1988 y 2 en 1978 (Tabla 2). El 52.2% de los signos se localizaron en miembros, 21.7% en cara o tronco, 13.0% mucosa y 13.0% localización múltiple. Dos de los casos con forma mucosa presentaron cicatriz de primoinfección cutánea ocurrida en 1978, sin tratamiento etiológico. En ninguno de los individuos IRM no reactivos, en el grupo estudiado, se observó signo clínico compatible con leishmaniosis.
En el grupo familiar residente en Río Blanco resultaron IRM reactivos 17/19 (79%) de los individuos, todos ellos con lesión activa típica, incluyendo entre los casos a ambos adultos. El diámetro medio de la induración reactiva fue de 10.8 mm, rango 6-20. El 94.73% de las lesiones se encontraron en miembros inferiores y superiores. Los dos individuos sin leishmaniosis al momento del estudio, al poco tiempo fueron diagnosticados con leishmaniosis cutánea activa.
En total se colectaron 2577 flebótomos. En el Paraje Las Carmelitas se capturaron 360 Phlebotominae (60.0 ejemplares/sitio/hora), 97.5 % de los cuales se determinaron como Lutzomyia intermedia, encontrándose también Lu. shannoni (2.2%) y Lu. cortelezzii(< 1%) (Tabla 3, sitios 1-5). Las trampas de luz en el “Paraje Las Carmelitas” no capturaron Phlebotominae. El rendimiento relativo obtenido mediante trampa Shannon fue de 1:16.6:7.6 flebótomos/hora/sitio en el campo de cultivo:bosque secundario transición:bosque primario respectivamente (para hembras 1:17.0:9). La mayor captura absoluta se registró en el ecotono de monte primario-secundario (próximo a canal de irrigación), colectándose 146 flebótomos/hora (118 hembras/hora).
En Río Blanco se capturaron 2217 Phlebotominae, de los cuales 2124 se colectaron con trampa Shannon modificada (118/sitio/hora). La abundancia relativa de Lu. intermedia fue de 100% en trampa de luz y de 96% en trampa Shannon (Tabla 3, sitios 6-13), encontrándose también Lu. shannoni (4%), Lu. cortelezzii y Lu. migonei (< 1%). El rendimiento relativo con trampa Shannon en vivienda:corral:ribera:isla:bosque primario (Fig. 2) fue de 1:16.4:20.2:6.8:27.8 flebótomos/hora/sitio respectivamente (hembras 1:14.3:18.9:5.4:22). La captura absoluta más abundante fue de 431 flebótomos/hora en el bosque secundario cerrado sobre la ribera del río Blanco, el primer día. A la tercera hora de captura el corral de vacas y la ribera tuvieron la misma captura absoluta (430 y 431 Phlebotominae respectivamente). El corral de vacas fue el sitio que presentó la mayor proporción de Lu. shannoni (13.2%). En el segundo día los valores absolutos de captura fueron menores que el primero, destacándose una baja captura en todos los sitios en la segunda hora, debida al viento. Todas las trampas de luz colectaron Lu. intermedia aún la que se colocó encima de una de las camas (Tabla 3).

Discusión

Los signos clínicos observados son consistentes con la leishmaniasis cutáneo-mucosa debida a Leishmania (Viannia) brazilienzis19,20. La proporción de úlceras simples/múltiples, entre 80% y 90%, es similar a la observada en la misma área geográfica, luego del brote epidémico de 1984-8714,15. Los aislamientos realizados en dicha oportunidad fueron caracterizados como L. V. braziliensis10,11. En el brote de Tartagal de 1993, la proporción de úlceras múltiples fue del 43.1%, sin que se haya podido determinar si la diferencia fue debida al tipo de exposición, densidad de vectores infectados o la cepa parasitaria16. Recientemente se caracterizaron aislamientos de casos provenientes del chaco salteño como L. amazonensis, por análisis isoenzimático, se deberán estudiar con mayor profundidad los aspectos parasi-tológicos, clínicos, epidemiológicos y entomológicos, antes de definir la magnitud real de dicha parasitosis en Argentina21.
La prevalencia relativa de leishmaniosis mucosa/cutánea baja, indica la condición endémica de la protozoosis en la zona, con transmisión activa, y con un sistema de salud alerta y efectivo. La localización de las lesiones en más del 50% de los casos en miembros, como en los trabajos previos14-16, implica la persistencia de hábitos en la población (vestimenta), y de la especie de vector.
Durante el brote epidémico de la década de 1980, la tasa más alta incidencia de de leishmaniosis tegumentaria (lesiones activas) registrada fue de 7.8/1000 habitantes (Pichanal, 1985). La prevalencia de infección (IRM reactivos) del área fue estimada en 1990 en 1.80/1000 y en la zona de mayor riesgo alcanzó 3.6/10008,15. En este estudio se observaron tasas de leishmaniosis tegumentaria de 72/1000 en Paraje Las Carmelitas y 790/1000 en Río Blanco, así como prevalencias de infección de 171/1000 y 790/1000 respectivamente. La zona de estudio corresponde así a un foco de alta transmisión, aún considerando la restricción del denominador a la población de mayor riesgo. Resultados coherentes con el incremento de leishmaniosis en la provincia de Salta, que en 1998 alcanzó una tasa de incidencia de 0.96/1000. La prevalencia aumenta con la edad, como ya se observó en el área13,15, aunque dicha tendencia no es significativa y se registra en una magnitud relativa considerable en grupos etarios menores. De esta manera a la transmisión endémica se estaría superponiendo un fenómeno adicional, hipótesis de transmisión desarrollada más abajo luego de discutir la distribución espacial de Phlebotominae.
Los 3 individuos con IRM reactiva sin lesión ni cicatriz, tampoco presentaron manifestación clínica de leishmaniosis en los 12 meses siguientes al estudio. La infección asintomática en Paraje Las Carmelitas fue del 11.5%. La IRM reactiva sin signo clínico fue descripta para el área donde alcanzó el 50% en situación endémica de transmisión14,15. La diferencia podría atribuirse a la exposición, número - carga de contactos infectivos, o patogenicidad del parásito en períodos endémicos y epidémicos.
En los estudios realizados en la región, Lutzomyia intermedia resultó ser la especie de Phlebotominae, con capacidad y competencia vectorial, más abundante en ambientes peridomésticos o de vegetación secundaria 13, con potencial colonizador22,23. En Carmelitas-Río Blanco Lu. intermedia fue nuevamente la especie prevalente. Dada la abundancia de flebótomos en ambiente de vegetación primaria, la amplitud de las áreas de deforestación reciente en la zona, y los antecedentes del brote de Tartagal16, se puede postular una hipótesis de brote asociada a la deforestación intensiva. Sin embargo, la alta densidad de Lu. intermedia en ecotonos con actividad humana permanente (recreación, recolección de leña en canal de Las Carmelitas) implica que la presencia de asentamientos humanos subsecuentes a la deforestación, puede amplificar a niveles epidémicos la infección parasitaria introducida al destruir parte de la vegetación primaria. En Río Blanco la incidencia humana es mayor debido a la proximidad del bosque secundario y primario residual (captura encima de cama), potenciado por prácticas de manejo de animales (arreo vespertino sobre ribera), y la concentración de animales (equiparación de capturas en ribera y corral)23-25. El corral presenta la mayor proporción de Lu. shannoni, la competencia vectorial relativa de las diferentes especies también podría contribuir a la mayor incidencia en Río Blanco.
En conclusión, en el área de la provincia de Salta donde se registró un brote epidémico de leishmaniosis a partir de octubre de 1997, en junio de 1998 se observó aún una situación de alta transmisión. Las características clínicas y epidemiológicas son compatibles con lo observado en la zona para Leishmania (Viannia) braziliensis, sensible a la medicación estandarizada. Los brotes epidémicos que se generan a partir de la deforestación extensiva se mantienen y amplifican por la ubicación de asentamientos humanos en las áreas deforestadas o de bosque residual, transmisión a su vez potenciada por comportamientos que incrementan el contacto efectivo del humano con el vector (actividades de recreación y subsistencia en ecotonos de vegetación primaria-secundaria, manejo de animales).
Atendiendo a estas características, y manteniendo el sistema de detección y derivación alerta, se puede plantear una estrategia de control que contemple una barrera química, móvil, al momento de la deforestación y otra fija alrededor de los asentamientos estables22,23. Las recomendaciones sobre manejo de animales, y otros comportamientos humanos deberán fundamentadarse con análisis de conocimientos, actitudes y prácticas (KAP), así como ser validadas e implementadas mediante estrategias participativas. En los pobladores de Río Blanco, luego de concluir el tratamiento y aceptar la recomendación de trasladarse, no se detectaron nuevas infecciones activas o recidivas. Se sugiere, también, profundizar los estudios que determinen el significado de la infección asintomática, tanto en sus aspectos fisiopatogénicos como de dinámica de transmisión.

Agradecimientos: Se agradece el apoyo y colaboración técnica de las autoridades, profesionales, técnicos y personal de apoyo del Ministerio de Salud de Salta, Hospital San Antonio de Paul y Sistema de Atención Primaria de la Salud de Orán. Se agradece la colaboración para las capturas de Phlebo-tominae del Dr. Mario Zaidenberg, Programa Nacional de Chagas, Salta, y del Sr. Federico Vianconi(h), Programa Nacional de Paludismo, delegación Orán.

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Fig. 1.- Paraje Las Carmelitas. Esquema de distribución de viviendas, ambientes con vegetación primaria y secundaria, y localización de trampas de captura de Phlebotominae. El número de la trampa corresponde al asignado en materiales y métodos y en resultados.
Fig. 2.- Río Blanco. Esquema de distribución de viviendas, ambientes con vegetación primaria y secundaria, y localización de trampas de captura de Phlebotominae. El número de la trampa corresponde al asignado en materiales y métodos y en resultados.
TABLA 3. – Phlebotominae/ hora capturados en el área circundante del Paraje Carmelitas (sitios 1-5) y Río Blanco (sitios 6-13) por sitio y especie, y captura total. Junio 1998. Salta, Argentina.

Sitio Lu. intermedia Lu. shannoni Lu. cortelezzii Lu. migonei Total
1 53 0.5 - - 107
2 116.5 2.5 0.5 - 233
3 6 1 - - 14
4 1 - - - - -
5 1 - - - - -

6 12 - - - 36
7 171 26 - - 590
82 243 - - - 728
83 94 - 0.3 0.3 284
91 4 - - - 12
10 32 - - - 96
11 125 2 2 - 390
121 21 - - - 62
131 6 - - - 19

Total 2474 93 9 1 2577

1 Trampa de luz, el restoTrampa Shannon. 2 Captura 4/6/98. 3 Captura 5/6/98.

TABLA 1. – Distribución de la población con infección por Leishmania sp. (Intradermoreacción de Montenegro* reactiva) en 138 pobladores del Paraje Las Carmelitas, provincia de Salta, 1998

Estudiados Reactivos Reactivos Reactivos
Total (%) Hombres Mujeres

Nº. de personas 138 26 (18.8%) 14/84 (16.9) 12/55 (21.8)
Grupo de edad
1-14 64 10/64 (15.6) 4/35 (11.4) 6/29 (20.7) 2
15-49 52 10/52 (19.2) 4/31 (12.9) 6/21 (28.6) 2
50 o más 22 6/22 (27.3) 6/17 (35.3) 0/5 (0.0)2
Media (SD) 30.6 ( ±20.0) 35.8 ( ±21.7) 24.6 ( ±16.7) 2
Mínimo 4 4 7
Máximo 63 63 43
Diámetro de la induración
Media (SD) 7.7 ( ±2.7) 8.3 (±2.8) 7.1 (±2.7) 2
Mínimo 5 5 5
Máximo 14 14 14
Signos clínicos1
Presentes 33/138 23/26 (88.5) 13/14 (92.9) 10/12 (83.3) 2
* Leishmanina INS Colombia.
1 Cicatriz o lesión compatible con leishmaniosis.
2 p>0.10

TABLA 2. – Características de lesiones activas y cicatrices típicas de leishmaniosis según presentación clínica y distribución en 23 pobladores con IRM reactiva del Paraje Las Carmelitas, provincia de Salta, 1998.

Pacientes (%)
Número 23 100.0 Sexo
Hombres 13 56.5
Mujeres 10 43.5
Grupo de edad
1-14 9 39.1 15-50 9 39.1 50 o más 5 21.7 Localización del signo
Cabeza 2 8.7 Tronco 3 13.0 Miembro superior 6 26.1 Miembro inferior 6 26.1 Multiple 3 13.0 Mucosa 3 13.0 Días de evolución de lesión actual
Media (SD)* 37.5 (±31.8)
Mínimo 15
Máximo 60
Días de evolución de lesión de cicatriz actual
Media (SD)* 50.1 (±54.4)
Mínimo 3
Máximo 150
Ambiente
secundario
Arbol c/
cerdos y
cabras