¿CUÁNDO ACUDIR AL COMITÉ DE BIOÉTICA INSTITUCIONAL? EL MÉTODO DELIBERATIVO PARA RESOLVER POSIBLES DILEMAS

En el lenguaje cotidiano, se entiende como dilema a un problema que puede resolverse a través de dos soluciones, pero que ninguna de las dos resulta completamente aceptable o, por el contrario, que las dos son igualmente aceptables1.

En salud, cuando en el proceso de la toma de decisiones se produce alguna tensión entre principios éticos, se considera que estamos frente a un dilema bioético2. Se trata de una situación de duda entre dos alternativas, y al tener que elegir una de las dos, las partes intervinientes podrían no quedar del todo conformes.

Florencia Luna define la bioética como “una ayuda para la toma de decisiones en los dilemas éticos que se plantean en medicina y biología” 2. Si bien la consulta bioética ante “casos dilemáticos” es cada vez más frecuentemente incorporada a nuestra práctica clínica, puede suceder que, ante la falta de reflexión, se consulte y se traslade a un Comité de Bioética Asistencial (CBA), la toma de decisiones ante problemas complejos que no constituyen estrictamente un dilema ético.

Desde mediados del siglo XX, debido en gran parte a los avances biotecnológicos, la relación médico-paciente ha dejado de basarse en el paternalismo, desarrollándose un nuevo paradigma, donde se jerarquiza la autonomía de los pacientes para la toma de decisiones2. Este modelo de relación más justo es a la vez más complejo y ha ido acompañado de la necesidad de asesoramiento por parte de los CBA3. El ejercicio de analizar los casos complejos y potencialmente dilemáticos en los ateneos clínicos, así como se discuten los diagnósticos o los tratamientos, permitiría reconocer, si los hubiere, los valores en tensión. Por ejemplo, si se prioriza la autonomía en detrimento de la beneficencia o viceversa. Esto crearía una conciencia ética, necesariamente asociada al ejercicio de la medicina.

La aplicación de la ética en medicina puede, en la práctica moderna, centrarse desde el punto de vista práctico en dos aspectos: la ética de investigación y la bioética asistencial.

La ética de investigación tiene como área de competencia revisar, aceptar o rechazar los protocolos de investigación que se llevarán a cabo en instituciones de salud o laboratorios, a fin de proteger los derechos de los sujetos que habrán de ser sometidos a investigación, tomando en cuenta las normas nacionales e internacionales4.

La ética clínica, en cambio, tiene un papel meramente consultivo, es decir que brinda consejo. No significa que se traten temas menos importantes ni que sea menor la idoneidad necesaria para tratarlos5. No se trata de abusos en investigación, ni de la protección de poblaciones vulnerables, sino de situaciones altamente conflictivas en la práctica médica cotidiana. Uno de los problemas frecuentes que enfrentan los CBA tiene que ver con la distribución de recursos escasos, así como la disponibilidad de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento.

En relación con la práctica asistencial, los frecuentes “dilemas éticos” que se tratan en un CBA son: la evaluación de las competencias para la toma de decisiones en salud; la futilidad terapéutica; el retiro o abstención de soporte vital (alimentación artificial, respirador, diálisis, trasplante); la adecuación de los esfuerzos terapéuticos; las directivas anticipadas o testamento vital; la objeción de conciencia; la salud reproductiva; el asesoramiento en la confección de los consentimientos informados; la realización de tratamientos o procedimientos con bajo nivel de evidencia; la interpretación del secreto médico y de la confidencialidad de la relación médico-paciente; la valoración de aspectos espirituales como el caso de los Testigos de Jehová; también posibles conflictos que pudiesen surgir de los distintos valores culturales, lo que se conoce como medicina transcultural5, 6.

Cabe mencionar también que, desde el prisma de la historia de la bioética, ya no solo es posible entender la relación médico-paciente como constituida por dos partes, sino que se reconoce la ‘presencia’ de terceros en el proceso de salud-enfermedad. Este tercer actor que convierte esta díada en tríada es la sociedad, la cual puede asumir caras más específicas, tales como la familia, las instituciones sanitarias o el Estado7.

Sería importante considerar las diferencias entre las situaciones clínicas difíciles o complejas y los dilemas éticos propiamente dichos para saber, por un lado, cuándo es necesario pedir asesoramiento, y por el otro, considerar el análisis de los potenciales dilemas en la práctica clínica cotidiana. Esto mejoraría la decisión de solicitar una consulta bioética específica superadora. Este artículo invita a reflexionar sobre un método deliberativo para resolver situaciones dilemáticas, con o sin la ayuda de un CBA.

¿Son problemas, dilemas o conflictos los que surgen en la toma de decisiones médicas?

En las discusiones médicas muchas veces se toman como sinónimos los conceptos de problema, dilema y/o conflicto; motivo por el cual los revisaremos de modo que ayuden a generar, cuando sea pertinente, la consulta al CBA en forma productiva y oportuna. Según Netza Cardozo un problema “Es un asunto lineal, que aunque puede tener soluciones, sigue siendo un problema”8. Para resolver un estado de deshidratación, por decir un ejemplo, la solución sería hidratar al paciente; o iniciar un tratamiento antibiótico ante la evidencia clínica de una neumonía, etc. Es decir que existe una determinada manera de resolver un problema cuando se conocen los datos necesarios. Ante un problema, solo puede haber una solución, o un número fijo de ellas, pero no un número indefinido8.

En cambio, el dilema puede considerarse como un problema que puede resolverse a través de dos soluciones, donde ambas son aceptables aunque ninguna lo es completamente9. En este caso, a diferencia de los problemas, ya no hay una única solución lineal sino que hay una confrontación de valores. Hay una dualidad que vuelve la discusión más compleja. A veces se confunden los problemas con los dilemas. Sin embargo, si consideramos que para resolver ese problema pueden existir varias soluciones, pero todas son igualmente lineales, se aclarará la discusión. Un ejemplo de esto podría ser: existen varias justificaciones matemáticas para demostrar un teorema. En ese caso se trata de un problema matemático complejo pero sin involucrar valores morales. Es decir, aquí no habría ningún dilema para resolver, solamente se trata de un problema complejo. Esto marca la diferencia8.

En el caso de que los conocimientos científicos o técnicos no alcancen para resolver un dilema, porque hay valores en juego, se presenta una disyuntiva9. Es en estas situaciones donde es pertinente consultar a un CBA. Por ejemplo, un paciente cuadripléjico que no quiere seguir conectado a un respirador que lo mantiene vivo pero su familia sí, poniendo en tensión el valor de la autonomía versus el valor de la vida. Para poder decidir la mejor solución para esta situación dilemática, es conveniente elegir el mejor curso de acción entre todos los posibles. El dilema también suele ser la consecuencia de la incompetencia del sistema, es decir que se transforme en consulta a un CBA una situación difícil que no se sabe cómo resolver. La consulta se limita a: ¿qué tenemos que hacer en este caso?

Por otro lado, cuando hablamos de un conflicto, ya no se trata solamente de un problema sino que significa confrontación. Podría haber agresión sin posibilidad de diálogo. Esta situación no ocurre necesariamente entre dos personas. Podría ser que el paciente fuera incapaz de tomar decisiones y esto generara un ambiente de incertidumbre con hostilidad entre los profesionales, o lo que es bastante habitual, entre los miembros de una misma familia8.

Existen circunstancias frecuentes que pueden convertirse en conflicto. Por ejemplo, la priorización por parte de los médicos de la solicitud de la familia del enfermo sobre no informarle del pronóstico de su enfermedad, o particularidades de los tratamientos ignorando, en ocasiones, los deseos del paciente. Es bastante común que de estos conflictos surjan quejas o incluso demandas judiciales contra los profesionales8.

La reducción de los problemas a dilemas o conflictos, suele ser producto de la angustia10. Según Diego Gracia “cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o por emociones inconscientes, no deliberan las decisiones que toman, sino que actúan de un modo reflejo, automático, pulsional. Solo quien es capaz de controlar los sentimientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y presencia de espíritu que exige la deliberación. Las emociones llevan a tomar posturas extremas, de aceptación o rechazo totales, de amor o de odio, y convierten los problemas en conflictos, es decir, en cuestiones con sólo dos salidas, que además son extremas y opuestas entre sí”10.

La virtud suele estar en el punto medio

La ética no se preocupa tanto de lo que es correcto o incorrecto cuanto de cuál es la mejor solución a un problema, lo que es muy importante cuando se trata de la salud de las personas. Dicho de otro modo, la ética no aspira a lo bueno sino a lo mejor, a lo óptimo11. Esto no sería complejo si no fuera porque los valores (religiosos, culturales, políticos, estéticos, etc.) en ocasiones entran en conflicto entre sí, generando lo que se conoce técnicamente como “conflicto de valores”. Entonces, la función de la ética en la práctica asistencial es ayudar al profesional en el análisis de los valores que intervienen en una decisión determinada. El fin es que la decisión que adopte sea recomendable, no solo desde el punto de vista de los hechos médicos, sino también desde el de los valores implicados.

Como sostiene Diego Gracia “la deliberación busca analizar los problemas en toda su complejidad. Se trata de ponderar tanto los principios y valores implicados, como las circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitiría identificar todos o, al menos, la mayoría de los cursos de acción posibles. Puede tomarse como norma que los cursos posibles son siempre cinco o más, y que cuando se han identificado menos, suele ser por defecto en el proceso de análisis. Por otra parte, el curso óptimo de acción no está generalmente en los extremos, sino en el medio o cercano a él 12, 13.

Teniendo en cuenta a la deliberación como método de la ética, se propone el siguiente procedimiento de análisis de casos que podrían resolverse sin necesidad estricta de consultar a un CBA. De todos modos, este ejercicio es aconsejable ante cualquier situación “problemática o dilemática” que tenga valores en conflicto o que presente en el equipo de salud tensiones frente a los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

1. Presentación del “caso” objeto de análisis

2. Aclaración de los “hechos” propios del caso (tanto datos objetivos como subjetivos)

3. Identificación de los “valores” en conflicto en el caso

4. Estudio de los “cursos de acción” posibles

5. Identificación del (o de los) “curso(s) óptimo(s)” de acción

6. El marco “jurídico” de la decisión

Un poco de historia

A mediados del siglo XX surge la bioética como disciplina. En 1982 solo el 1% de los hospitales en EE.UU. contaba con comités de bioética; en 1988 ya alcanzaban el 60%14; en México se establece que dentro de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, debe existir un CBA y un comité de ética en la investigación por separado. Y ya en el siglo XXI, todos los hospitales universitarios de los países desarrollados poseen comités de bioética.

En Argentina se distinguen dos momentos en la creación de los comités de ética; a saber, una primera etapa lenta y pionera y una segunda que, entre otras cosas, obedece a la existencia del marco regulatorio legal5. En la primera etapa se consolidaron diversos comités, algunos de los cuales se han convertido en centros de referencia en el país. Por ejemplo el Comité del Hospital de Clínicas de Buenos Aires, el del Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, el del Hospital Garrahan, el del Centro Oncológico de Excelencia de Gonnet, el del Hospital Penna de Bahía Blanca y el Comité de Ética del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, por citar algunos.