ANA FAJRELDINES1, 4, EDUARDO SCHNITZLER2, JORGE T. INSUA3, MARIANA VALERIO4, LAURA DAVIDE4, MARCELO PELLIZZARI5
1Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Alemán, Buenos Aires, 2Departamento de Desarrollo Académico, 3Sistema de Información Hospitalario, Hospital Austral, 4Servicio de Farmacia, Hospital Austral, 5Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Austral, Pilar, Buenos Aires, Argentina
Resumen La combinación de prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) y prescripción apropiada omi- tida (PPO) en ancianos requiere intervenciones múltiples para reducir su magnitud y los subsecuentes eventos adversos. Este estudio tiene como objetivo evaluar la PIM, la PPO, y los eventos adversos a medica- mentos (EAM) antes y después de la intervención de un farmacéutico clínico sobre la prescripción del médico. En un estudio de tipo pre-post, se analizó la prescripción de un total de 16 542 fármacos realizada a 1262 pacientes aplicando los criterios STOPP-START (screening tool of older people’s prescriptions/screening tool to alert to right treatment). La intervención consistió en la difusión de los criterios STOPP-START en todas las áreas del hospital mediante clases y publicaciones y las sugerencias diarias del farmacéutico clínico al médico responsable sobre la prescripción a cada paciente. Antes de la intervención, la PIM fue 48.9% al ingreso y 46.1% al egreso y luego de la intervención 47.4% al ingreso y 16.7% al egreso. La PPO antes de la intervención fue 10% al ingreso y 7.6% al egreso; después de la intervención fue 12.2% al ingreso y 7.8% al egreso. El porcentaje de pacientes con EAM fue 50.9% antes de la intervención y 34.4% después. Las readmisiones a emergencias fueron 12.2% y 4.7% antes y después de la intervención. La PIM, los EAM, el error de conciliación, la interacción medicamentosa clínicamente grave y el delirio fueron reducidos signi cativamente. Se concluye que, coincidiendo con buena parte de la literatura internacional, la intervención obtuvo resultados positivos.
Palabras clave: prescripción inapropiada de medicamentos, prescripción omitida, readmisiones, adultos mayores, eventos adversos a medicamentos, estudio antes y después
Abstract Reduction of inappropriate prescriptions and adverse effects to medications in hospitalized elderly patients. Together, potentially inappropriate prescribing of medications (PIP) and appropri- ate prescribing omission (APO) constitute a problem that requires multiple interventions to reduce its size and the occurrence of adverse drug events (ADE). This study aims to assess PIP, APO, ADE before and after the intervention of a clinical pharmacist over medical prescriptions for elderly hospitalized patients. In a before- after study, a total of 16 542 prescriptions for 1262 patients were analyzed applying the criteria de ned in both STOPP- START (screening tool of older people’s prescriptions and screening tool to alert to right treatment). The intervention consisted in lectures and publications on STOPP-START criteria made available to all the areas of the hospital and suggestions made by the clinical pharmacist to the physician on each individual prescription. Before intervention, PIM was 48.9% on admission and 46.1% at discharge, while after the intervention it was 47.4% on admission and 16.7% at discharge. APO was 10% on admission and 7.6% at discharge, while after intervention it was 12.2% on admission and 7.9% at discharge. ADE were 50.9% before and 34.4% after intervention. The frequency of return to emergency was 12.2% and 4.7% before and after intervention. PIM, EAM, conciliation error, clinically serious drug interaction, and delirium were reduced to statistically signi cant levels. In line with various international studies, the intervention showed to attain positive results.
Key words: inappropriate prescribing, medication errors, readmissions, adverse effects, before-after study
Recibido: 2-V-2017 Aceptado: 28-XII-2017 Dirección postal: Ana Fajreldines, Conde 1630 5° Piso, 1426 Buenos Aires, Argentina e-mail: fajreldinesa@gmail.com
La prescripción inapropiada de medicamentos (PIM) en adultos mayores de 64 años es aquella cuyo riesgo de even- tos adversos excede las expectativas de bene cios clínicos frente a alternativas más efectivas, seguras y disponibles1.
Los cambios propios del envejecimiento potencian el efecto de los medicamentos, tanto el terapéutico como el tóxico2. Se ha observado así que la PIM se asocia a mayor proba- bilidad de morbilidad (caídas, fracturas, sangrados, delirio), hospitalización y mortalidad3. Se conoce también que la PIM está asociada a polifarmacia, de nida como la prescripción de más de cuatro medicamentos4.
Para valorar la PIM existen distintas herramientas. Las más usadas son: (i) los criterios de Beers5; (ii) la Medication Appropriateness Index (MAI)6, un instrumento implícito donde se examina cada medicamento prescripto por el médico: dosis, frecuencia, costo, etc, y luego de este análisis se pondera la “apropiabilidad” de la prescripción; (iii) el Screening Tool of Older Person ́s Prescriptions (STOPP 2008), que incluye una lista de 65 indicaciones consideradas potencialmente PIM7.
Existe también la prescripción apropiada omitida (PPO) en pacientes con ciertas afecciones que no han recibido el tratamiento necesario; este problema se puede medir con el Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START)7, que incluye una lista de 22 indicaciones para pacientes con enfermedad activa y con tratamiento far- macológico disponible y no prescripto.
Los eventos adversos a medicamentos (EAM) son de nidos como “cualquier manifestación indeseada que se presenta durante el tratamiento con medicamentos usados a dosis normalmente adecuadas para diagnóstico o tratamiento, y que no tienen relación de causalidad con la enfermedad de base o con otros tratamientos clínicos, cualesquiera estos sean”8. El National Council Coordi- nating for Medication Error Reporting and Prevention9 de los EE.UU. clasi có el daño asociado a medicamentos en ocho categorías. Las categorías “A”, “B” y “C” son elementos contribuyentes y casi fallas, “D” es un error de medicación que llegó al paciente y que necesita un leve monitoreo para evitar la aparición de daño, “E” es un daño que requiere intervención clínica, “F” es un daño que prolonga la hospitalización, “G” es un daño permanente, “H” es un daño que requiere soporte vital, e “I” es muerte asociada a medicación. Los ingresos o admisiones en la hospitalización o la consulta a emergencias pueden ser causados por EAM o estar presentes en el ingreso, asi lo mencionan Marino et al.9 en un estudio donde encontraron que más de la mitad de los ancianos que acuden al servi- cio de emergencias presentan interacciones medicamen- tosas y en el 9% de ellos la interacción está relacionada con la sintomatología por la que acuden a emergencias. El delirio está presente en más del 20% de los ingresos hospitalarios y está asociado a hospitalizaciones mayores de 7 días, a riesgo aumentado de úlceras por presión, a caídas y a desnutrición9.
Las intervenciones que existen para reducir la PIM consisten en la implementación de sistemas de pres- cripción con soporte de decisión, el acceso online a recomendaciones de farmacéuticos ante cada PIM, y la conformación de equipos multidisciplinarios de geriatría con conocimiento de PIM y de los criterios para medirla, entre otras10. La revisión de Spinewine y col.11 comprobó que no existe una relación de nida entre PIM y variables de resultado como aparición de eventos adversos, re- hospitalizaciones y re-consultas a emergencias.
Hanlon y col.12 redujeron signi cativamente la PIM mediante recomendaciones del farmacéutico al médico en cada visita clínica. Mediante la intervención de un
equipo multidisciplinario de geriatría, Saktvedt y col.13 redujeron la frecuencia de potenciales interacciones fármaco-fármaco, la PIM desde la admisión al alta y la utilización de medicación anticolinérgica. Crotty y col.14 encontraron un mejor control del dolor y una menor uti- lización del sistema de salud, sin reducción signi cativa de EAM y de caídas. Prisce y col.15 encontraron que la hospitalización no programada de ancianos se asoció signi cativamente a PIM y al número de medicamentos prescriptos inapropiadamente.
Este estudio tiene como objetivo cuanti car la PIM, la PPO al ingreso y egreso de pacientes ancianos hospita- lizados, los EAM y las readmisiones a la hospitalización y a emergencias antes y después de la intervención del farmacéutico clínico sobre la prescripción.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de tipo pre- y post- no controlado que incluyó pacientes > 64 años de edad hospitalizados en dos períodos. El periodo pre-intervención se desarrolló en junio- diciembre 2014 y el post-intervención en junio-diciembre 2015. Fueron incluidos todos los pacientes > 64 años con cualquier afección, diagnóstico, sexo, sala de internación y duración de internación, con la excepción de aquellos sin prescripción de medicamentos o en cuidados de n de vida. El estudio se desarrolló en un hospital Universitario de Pilar, con sistema de prescripción electrónica. Las fuentes de datos fueron la historia clínica electrónica y las bases de datos de fármaco- vigilancia y de seguridad del paciente. Los recolectores de datos fueron un farmacéutico y dos médicos entrenados en los instrumentos utilizados.
Se utilizaron los criterios de valoración de nidos en STOPP y START para PIM y PPO, respectivamente. Los EAM fue- ron de nidos según Edwards y Aronson16 y detectados con Trigger tool17 a partir de la historia clínica electrónica, de la base de datos de fármacovigilancia y del sistema de reporte voluntario de seguridad del paciente. Fueron considerados EAM los efectos relacionados con el mecanismo de acción de los fármacos empleados y aquellos efectos derivados de un error de medicación. Se usó el algoritmo de Naranjo18 para imputar la causalidad del EAM con el medicamento en cues- tión a saber: reacciones de nidas por el fármaco, reacciones probablemente asociadas al fármaco, posiblemente asociadas al fármaco y dudosas. La base de datos de medicamentos utilizada para consulta fue UpToDate19 versión agosto 2015. Los ajustes de posología en caso de deterioro de función renal se calcularon mediante la ecuación de Cockroft-Gault20 y el deterioro de función hepática se ajustó según el índice de Child-Pugh21. En ancianos con HIV, desnutridos y con amputación de miembros, se corrigieron las dosis con el aclaramiento de creatinina medido durante 24 h. Se utilizó el cuestionario de preventabilidad de Schumock y Northnon22 para identi car EAM prevenibles y no prevenibles. Se evaluó la conciliación de la medicación al ingreso y egreso. Se adoptó la de nición internacional de conciliación de la medicación según el Institute for Heatlhcare Improvement23, es decir: una lista completa de fármacos con los que el paciente ingresa y los que se añaden al egreso para su condición clínica al momento de su hospitalización. Se utilizó la escala de carga anticolinérgica de Rudolph y col.24 al ingreso y egreso de los pacientes.
Se definió interacción clínica según UpToDate1. Así, las interacciones fármaco-fármaco categorizadas como A, B y C son consideradas con potencial repercusión clínica y las categorizadas como D y E son consideradas no relevantes y, por lo tanto, no fueron incluidas en este estudio. Todos los pacientes fueron evaluados 45 días post-alta mediante la lectura de la historia clínica electrónica, seguidad de una encuestra telefónica al paciente (o, en su defecto, a un familiar. La encuesta fue precedida por una prueba piloto en 50 casos. Para hacerla, se capacitó a dos profesionales en el modo de realizar el cuestionario. Se construyó una grilla para las preguntas y una grilla para las respuestas. Las preguntas fueron: 1) Concurrió al hospital por visitas no programadas luego de su alta médica el día: ————, SÍ-NO. Si la res- puesta era SÍ: 2) ¿Cuál fue el motivo de su consulta?, si la respuesta era molestias de algún tipo, se le preguntaba 3) ¿Molestias gastrointestinales, dolor (en qué parte), mareos, olvidos, taquicardia, malestar general, temblor, dolor de pecho, insomnio, debilidad muscular? ¿no lo recuerda? Se encuestó a todos los pacientes antes y después de la intervención al constatarse los 45 días del alta. En el caso de no acceder al contacto con el paciente (o a un familiar) o a los datos de la encuesta, el mismo fue excluido del estudio completo.
Las variables recolectadas fueron: sexo, edad, enfermeda- des actuales (motivo de ingreso y comorbilidades), índice de Charlson25 (índice de realización de actividades básicas de la vida diaria) puntajes 1-3 (siendo 1 paciente con baja carga de enfermedad y 3 paciente comórbido), datos del examen físico, valores de laboratorio, nivel educativo (analfabeto, primaria completa, secundaria completa, universitaria completa), tipo de convivencia familiar (vive solo, en geriátrico, con su grupo familiar). La variable antigüedad del médico que prescribió medicamentos en la última hospitalización se tomó de la base de datos de legajos de RRHH. Se contabilizaron los años a partir del título de especialista.
Se usó el programa estadístico SPSS 19® IBM, se rea- lizaron pruebas de diferencias de medidas en el caso de variables continuas, la prueba del Chi cuadrado para variables dicotómicas, y una regresión logística para asociación de va- riables. Las diferencias de nivel de prescripción inapropiada antes y después de la intervención fueron calculadas sobre las diferencias de medias de estos mismos parámetros al ingreso y egreso de cada población, antes y después, dado que la intervención realizada intervino al sujeto o paciente luego de ingresar en la hospitalización, situación en la que el farma- céutico recomendaba al médico un cambio en la prescripción, si ameritaba. Los médicos revisores fueron entrenados en la utilización de los criterios STOPP7 y START7 se les dio una clase con examen y luego de un entrenamiento se aplicó el test Kappa para cada uno, en relación al farmacéutico capa- citado. Los test mostraron los siguientes valores: observador 1/farmacéutico: 0.78 (IC95% 0.61- 0.83), observador 2/farma- céutico: 0.86 (IC95% 0.73- 0.95).
Se editó un protocolo de educación a todos los profe- sionales médicos, en los criterios STOPP-START que se llevó a cabo en enero-abril 2015. Se brindó entrenamiento a los siguientes equipos: unidad de terapia intensiva adultos, unidad de cardiología, unidad de cirugía, unidad de terapia intermedia, unidad de clínica médica, área de emergencias y unidad de psiquiatría. El protocolo se implementó en pri- mera instancia con una prueba piloto en el área de cuidados intensivos adultos para ajustes metodológicos. Las personas capacitadas fueron 106 médicos y 12 farmacéuticos.
La intervención completa consistió en: (i) difusión de los criterios STOPP-START en el hospital por medio de cla- ses a todas las áreas; (ii) edición de recomendaciones con alternativas terapéuticas en cada caso de STOPP y reco- mendaciones para no olvidar la presencia de afecciones no tratadas y presentes con la lista START; y (iii) intervención sobre cada paciente mediante sugerencia del farmacéutico
al médico responsable por dos vías: telefónica y escrita por correo electrónico, cada intervención quedó documentada en el pase de guardia/turnos de los farmacéuticos.
Aprobación del comité de ética: se contó con la aprobación del comité de ética en investigación del hospital donde se llevó a cabo el estudio y con los consentimientos informados de los pacientes a los que se entrevistó.
Resultados
Participaron en el estudio 1262 pacientes, 640 antes de la intervención y 622 después de la intervención. Las enfermedades más frecuentes, agrupadas según la Cla- si cación Internacional de Enfermedades CIE-9, fueron las infecciosas y parasitarias (24.1% y 23.8% antes y des- pués), las circulatorias (19.7% y 21.4% antes y después) y las neoplasias (19.4% y 19.1% antes y después). Las características clínicas de las dos poblaciones, antes y después se detallan en la Tabla 1.
Los valores de PIM y de PPO al ingreso y al egreso antes y después de la intervención están descritos en la Tabla 2. La PIM luego de la intervención fue signi cati- vamente menor que antes de la misma, no así en PPO.
Las variables asociadas a PIM y a EAM se describen en las Tablas 3 y 4.
La diferencia pre- vs. post-intervención resultó signi- cativa para re-admisión a emergencias (12.2%, IC95% 9.2-14.3 vs. 4.7%, IC95% 2.3-6.8 p = 0.02) pero no para readmisión a internación (7.5%, IC95% 3.5-9.1 vs. 6.1% IC95%, 3.49-7.62 p = 0.08). Las variables asociadas a re-hospitalizaciones y a re-consultas a emergencias se describen en la Tabla 5.
Discusión
Existe escasa información sobre valores de PIM en nuestra región. Calabró y col. hallaron una prevalencia de 24% al ingreso y 20% al egreso hospitalario en pacientes >75 años, según una evaluación con los criterios de Beers26.
En nuestro estudio, los valores obtenidos con STOPP al ingreso fueron mayores que los de estos autores, pero menores al egreso en la post-intervención. En estudios previos, nuestro grupo de trabajo encontró índices muy altos de PIM (55-80%), y 15% de EAM en hospitalización, de los cuales >70% están originados en pacientes con PIM27, 28.
Hanlon y col.29 observaron una reducción de la PIM de 24% a 6% en el grupo intervención con la lista MAI mediante recomendaciones al médico en cada visita clí- nica. Nuestro estudio intervino con recomendaciones al médico en la hospitalización, con los criterios STOPP y en un diseño de estudio diferente. Los valores en términos de reducción de PIM son comparables, aunque nuestro estudio no redujo la PIM a valores >10%. Empleando la recomendación por parte de farmacéuticos clínicos
entrenados en los criterios STOPP de PIM y los START de PPO, nuestra intervención redujo la PIM con niveles de signi cación, pero no la PPO.
En relación a la tasa de EAM, Kanaanycol.31 encontraron un total de 330 EAM en 1000 egresos durante un período de 1-45 días post alta. Nuestra tasa de eventos adversos resultó mayor (506/1000 egresos antes y 344/1000 egresos después de la intervención). Muchas son las razones, además de la prescripción inapropiada, que probablemente influyan para producir tasas elevadas en nuestro hospital, tales como la polimedicación, la au- tomedicación, la ausencia de médico de cabecera, entre otras. Dormann y col.32 encontraron 21.2% de EAM en pacientes admitidos a emergencias. En nuestro estudio los pacientes que re-consultaron a emergencias por EAM fueron 12.2% antes y 4.7% después de la intervención.
Los estudios con intervención que midieron las im- plicancias de PIM en variables clínicas son escasos. Tamblyn y col.33 evaluaron en el ámbito ambulatorio la in- corporación de sistemas con soporte de decisión (CDSS), es decir sistemas electrónicos con alertas al prescriptor que ayudan a evitar la PIM a ancianos. Esta interven- ción logró reducir signi cativamente las interacciones fármaco-fármaco. De modo similar, en nuestro estudio la intervención redujo signi cativamente la interacción clínicamente relevante.
Schmader y col.34 en su estudio con el índice MAI demostraron reducción de admisiones hospitalarias y visitas no programadas. Nuestro estudio con STOPP tuvo resultados similares: las readmisiones a la hospitalización disminuyeron después de la intervención pero sin alcanzar signi cancia estadística, mientras que las re-consultas a emergencias lo hicieron con niveles de signi cación.
La revisión de Patterson y col.35 menciona que los factores que favorecen los EAM son la edad avanzada, la polifarmacia y la presencia de comorbilidades, factores que también fueron hallados en nuestro estudio. Encon- tramos además, que en nuestra población, ser mujer, la PIM, la interacción clínicamente grave y la medicación anticolinérgica están también asociados a EAM.
La conciliación de la medicación al ingreso fue anali- zada por Selcuk y col.36. Estos autores encontraron que 98.2% de los pacientes ancianos presentaban discrepan- cias (errores de conciliación) al ingreso, que se redujeron luego de la intervención del farmacéutico clínico. Aunque nuestro estudio no intervino directamente sobre la conciliación sino sobre PIM, el error de conciliación se redujo signi cativamente.
El estudio de San José y col.37 encontró que la po- lifarmacia es un fuerte predictor de PIM. En esa línea, nuestro estudio la encontró asociada a PIM, a EAM, a readmisiones hospitalarias y a re-consultas a emergen- cias. Además, observamos que el tiempo de práctica o antigüedad del médico es un factor asociado a readmisio- nes, a hospitalización y a emergencias, como así también a PIM y a EAM.
La revisión de Alhawassi y col.38 estudió las publica- ciones sobre EAM que aparecen en ancianos durante la hospitalización o que ocasionan la hospitalización. En esa revisión, los estudios equivalentes al nuestro consignaron prevalencias de EAM similares a nuestra tasa previa a la intervención. El estudio de revisión de O ́Mahony y col.39 demuestra buenos resultados de las intervenciones realizadas por farmacéuticos en cuanto a la mejora de la adherencia a los tratamientos en ancianos, pero no observa que estas se re ejen en verdaderos cambios en la salud de esta población. Por ello, es muy necesario hacer estudios controlados, con la intervención del farmacéutico a través de conformación de soportes de decisión y de grupos multidisciplinarios para hallar en un futuro cercano, cambios verdaderos en los resultados de salud de nuestros pacientes ancianos.
En ocasión de este estudio, en nuestro hospital hemos anexado a la tabla STOPP-START una columna con las alternativas y recomendaciones ante cada PIM y PPO. Consideramos que este es un aporte positivo que permi- tirá reducir PIM-PPO en el ámbito hospitalario.
La revisión de los criterios STOPP-START39 ofrece una nueva oportunidad de continuar con los estudios de inter- vención. Los autores del presente trabajo ya adoptaron las nuevas tablas de los mismos para el re-entrenamiento y las intervenciones al médico con la nueva versión.
En conclusión, las recomendaciones diarias sobre los criterios STOPP-START permitieron reducir signi – cativamente las tasas de PIM, los eventos adversos y las readmisiones a emergencias. En nuestro hospital, la intervención se extiende más allá de este trabajo y la sistemática de los farmacéuticos con las recomendacio- nes se mantiene en el tiempo. El tema forma parte del programa de formación de residentes de Farmacia y del personal farmacéutico. La proporción de pacientes con PIM se sigue midiendo trimestralmente y los valores siguen reducidos pero aún no < 15%, por lo que queda margen para seguir mejorando.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
Bibliografía
1. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. De ning inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997; 156: 385-91.
2. Salech FM, Jara RL, Michea LA. Cambios siológicos asociados al envejecimiento. Rev Med Clin Condes 2012; 23: 19-29.
3. Nobrega OT, Karnikowski MGO. A terapia medicamentosa no idoso: cuidados na medicação. Ciênc Saúde Coletiva 2005; 10: 309-13.
4. Tommasini C, Merani V, Molinero M, et al. Polifarma- cia e indicaciones inadecuadas en ancianos. Libro de resúmenes, Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, S12-01. Buenos Aires, Argentina, 2011.
5. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-31.
6. Hanlon JT , Schmader KE, Samsa GP , et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45: 1045-51.
7. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83.
8. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The cost of adverse drug events in hospitalized patients. The Adverse Drug Prevention Study Group. JAMA 1997; 277: 307-11.
9. Pendlebury ST, Lovett NG, Smith SC, et al. Observational, longitudinal study of delirium in consecutive unselected acute medical admissions: age-speci c rates and associ- ated factors, mortality and re-admission. BMJ Open 2015; 5: e007808.
10. Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interven- tions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people. Cochrane Database Syst Rev 2014; 5: CD008165.
11. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370: 173-84.
12. Hanlon JT , Weinberger M, Samsa GP , et al. A random- ized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med 1996; 100: 428-37.
13. Saltvedt I, Spigset O, Ruths S, Fayers P, Kaasa S, Sletvold O. Patterns of drug prescription in a geriatric evaluation and management unit as compared with the general medical wards: a randomised study. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 921-8.
14. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004; 2: 257- 64.
15. Price SD, Holman CD, San lippo FM, Emery JD. Associa- tion between potentially inappropriate medications from the Beers criteria and the risk of unplanned hospitaliza- tion in elderly patients. Ann Pharmacother 2014; 48: 6-16.