Panhipopituitarismo y escotoma perimacular como presentación de enfermedad relacionada a IgG4

La enfermedad relacionada a inmunoglobulina G4 (IgG4-RD, del inglés: IgG4-related disease) fue descrita por primera vez en el año 2001 a partir del estudio de la pancreatitis esclerosante1. Hoy se sabe que muchas entidades consideradas de origen idiopático, como la tiroiditis de Riedel, la fibrosis retroperitoneal, la nefritis tubulointersticial idiopática y el síndrome de Mikulicz, entre otros, pertenecen a esta entidad. Se pueden presentar síntomas compresivos u obstructivos debidos a organomegalia o hipertrofia; o disfunción por infiltración celular y fibrosis2. En los últimos años se ha progresado en el conocimiento de la enfermedad, lo que ha permitido su sospecha y diagnóstico. Esta es la clave para que el tratamiento oportuno se realice antes de la etapa de fibrosis masiva, hasta ahora irreversible. Presentamos el caso de un hombre joven cuya primera manifestación fue alteración grave de la visión.

Caso clínico

Varón, de aparente origen caucásico, de 36 años, derivado al Servicio de Endocrinología del Hospital Italiano de Buenos Aires, luego de haberse efectuado una biopsia hipofisaria debido a masa ocupante selar. Paciente obeso, sin antecedentes de hábitos tóxicos ni consumo de fármacos, refería un cuadro de dos meses de evolución de cefaleas, escotomas y fotopsias en ojo derecho; astenia, poliuria y polidipsia.

El examen físico no fue relevante: índice de masa corporal (IMC) 32, con signos vitales dentro de parámetros normales, ausencia de foco neurológico, sin signos de hipogonadismo y palpación tiroidea normal. La resonancia magnética (RM) de región selar evidenciaba hipófisis agrandada con invasión supraselar y engrosamiento del tallo hipofisario, infiltración del quiasma, nervios ópticos y esfenoides (Fig. 1 A, B, C).

El hemograma, función renal, función hepática e ionograma estaban dentro de parámetros normales. La eritrosedimentación era de 40 mm/h y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) de 93 μg/l, VN (valor normal) < 52 μg/l). El laboratorio hormonal informó TSH < 0.01 μUI/ml (VN 0.4 – 4 μUI/ml), T4L 0.6 ng/ml (VN 0.8- 2 ng/dl), ATPO 365 UI/ml (VN < 34 UI/ml), ATG 58 UI/ml (VN <40 UI/ml), cortisol plasmático 8 horas < 1 μg/dl (VN 5- 18 μg/dl), cortisol libre urinario <40 μg/ml (VN < 100 μg /ml), testosterona total <0.2 ng/ml (VN 0.08- 0.5 ng/ml), LH <0.5 mUI/ml (VN 2- 5 mUI/ml), FSH 1.3 ng/ml (VN 1-8 UI/ml), IGF-1 276 ng/ml (VN 64- 284 ng/ml), prolactina 24.5 ng/ml (VN < 20 ng/ml). Estos resultados fueron compatibles con panhipopituitarismo por compromiso de los ejes corticotropo, tirotropo y gonadotropo. Los niveles séricos de IgG total y de IgG4 fueron normales. El campo visual computarizado mostró escotoma perimacular derecho.

Se indicó tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y a la semana se inició con levotiroxina. El resultado de la biopsia informó infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis estoriforme con flebitis concéntrica, por lo que se realizó citometría de flujo que descartó monoclonalidad. La inmunomarcación fue positiva para IgG4 en más de 10 plasmocitos por campo de gran aumento, confirmando el diagnóstico de IgG4-RD (Figura 2). Una tomografía axial computarizada de tórax, abdomen y pelvis descartó compromiso de otros órganos.

Se cambió la hidrocortisona por meprednisona, 40 mg por día, durante tres meses, presentando notable mejoría: recuperación de la visión, reversión de la diabetes insípida y reducción del tamaño lesional (Fig. 1D, E, F). Luego del descenso gradual de la dosis hasta 4 mg por día, a los 9 meses de tratamiento continúa estable.

Discusión

Las IgG4-RD constituyen una condición fibroinflamatoria sistémica de reciente conocimiento, que compromete más frecuentemente a hombres en la sexta década de la vida. Su causa es desconocida, aunque un origen alérgico ha sido propuesto dada su frecuente asociación a elevación de IgE, eosinofilia y atopía. Actualmente, el 74% del total de casos han sido comunicados en Japón, con una incidencia de 0.28-1.08 por 100 000 habitantes/año2, 3. Pueden estar afectados varios órganos, en forma sincrónica o metacrónica y con un curso solapado. Arribamos al diagnóstico en base a la clínica y la histopatología, con fibrosis estoriforme, flebitis obliterante e infiltrado linfoplasmocitario con inmunomarcación positiva para IgG4 en plasmocitos. Si bien los niveles séricos de IgG4 fueron aquí normales, se observan aumentados en un 50% de los pacientes4. Como en el caso presentado, la región de la cabeza y cuello es una de las más afectadas por las IgG4-RD, siendo las glándulas submandibulares, órbita y tiroides los sitios más frecuentemente comprometidos5.