Diagnóstico oportuno de paracoccidioidomicosis diseminada en un adulto inmunocompetente

La paracoccidioidomicosis (PCM), previamente llamada blastomicosis sudamericana, es una micosis profunda endémica en bosques húmedos de América Latina, desde México hasta Argentina. La mayoría de los casos ocurren en Brasil y, en menor grado, en otros países sudamericanos como Colombia, Argentina, Venezuela, Paraguay y Perú. Es causada por especies del complejo Paracoccidioides1. Estos hongos dimorfos se presentan como micelio a temperatura ambiente (fase infectiva) y adquieren forma levaduriforme (fase parasítica) a temperatura corporal2.

En Argentina, el hongo se distribuye en el norte3, aunque no se conoce la exacta prevalencia de la PMC en el país. Un trabajo realizado por Davel y col. sobre la prevalencia de diferentes micosis en nuestro país informa que, durante 2004, de 25 600 diagnósticos de micosis, 7% eran profundas y, a la vez, 7% de éstas eran debidas a Paracoccidioides sp. (110 casos, 0.5%)4. En Brasil, donde la PMC es considerada endémica, se estima una prevalencia que oscila entre 1.6-10.8 casos/100 000 según la región analizada5. Existen dos formas de presentación paradigmáticas: (i) juvenil, aguda o subaguda, de corto período de incubación, alta mortalidad y afectación sistémica diseminada a través del sistema reticuloendotelial, y (ii) del adulto, crónica, más frecuente, de evolución solapada, considerada una reactivación de infección latente, que afecta fundamentalmente a varones de edad media y generalmente compromete orofaringe, laringe y pulmón6, 7.

Presentamos un caso de PCM del adulto con manifestaciones pulmonares, mucosas y diseminación al sistema nervioso central.

Caso clínico

Hombre de 60 años, oriundo del departamento de Tarija (Bolivia), retirado recientemente, luego de trabajar en la administración de un ingenio azucarero ubicado en la misma región. Sus antecedentes patológicos relevantes incluían historia de tabaquismo (40 paquetes/año) y consumo moderado de alcohol.

Aproximadamente dos meses antes de ser derivado a nuestro hospital, comenzó con un cuadro insidioso de tos seca y pérdida de peso (10 kg), sin fiebre o equivalentes. Fue evaluado por un otorrinolaringólogo, quien mediante fibrolaringoscopia constató un proceso inflamatorio que comprometía epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y aritenoides. Con diagnóstico clínico de micosis laríngea, inició tratamiento corto con fluconazol (no se cuenta con datos micológicos confirmatorios). Un mes después, progresó con un episodio de hipoestesia facial izquierda, seguida rápidamente de hipoestesia y paresia braquiocrural derecha, con ataxia de miembros inferiores e inestabilidad de la marcha. La resonancia nuclear magnética de cerebro reveló tres lesiones hiperintensas, una en mesencéfalo, otra en área diencefálica y otra a nivel frontoparietal derecho.

Al ingreso en este centro, el paciente se encontraba vigil, bradipsíquico. Presentaba hipoestesia facial (V2), paresia del sexto par izquierdo y paresia braquiocrural derecha con marcada dismetría y disartria. Al ingreso, las pruebas de laboratorio no presentaban particularidades, excepto por leucocitosis leve (12 000/mm3). La tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro con contraste (Fig. 1 A, B, C) evidenció lesiones supra e infratentoriales con leve efecto de masa, realce post-contraste y desviación de línea media hacia la derecha. La TAC de tórax (Fig. 1 D, E) evidenció una imagen cavitada en base pulmonar izquierda e infiltrado tipo árbol en brote en hemicampo derecho a predominio de vértices. La TAC de cuello con contraste endovenoso (Fig. 1 F) evidenció lesión pediculada en cuerda vocal izquierda, no oclusiva. El paciente no toleró realización de nueva resonancia de cerebro. Con diagnóstico presuntivo inicial de neoplasia con focos primarios posibles en pulmón (menos probablemente en laringe), y metástasis cerebrales, en un tabaquista activo, se decidió su ingreso a la unidad de cuidados intermedios, para monitoreo neurológico y medidas básicas antiedema. Considerando los antecedentes epidemiológicos, la localización de las lesiones (pulmón, mucosa respiratoria alta y cerebro) y el diagnóstico clínico previo de micosis laríngea, se consideró el diagnóstico diferencial con otras patologías, entre ellas las micosis profundas. La serología para virus de inmunodeficiencia adquirida (HIV) resultó negativa. Se realizó lavado bronquioloalveolar en el cual se observaron elementos levaduriformes inespecíficos y biopsia estereotáctica de cerebro. En la lesión abscedada cerebral se evidenciaron levaduras multibrotadas. Se inició tratamiento empírico con anfotericina liposomal y meropenem/trimetoprima-sulfametoxazol. La Fig. 2 muestra la anatomía patológica cerebral, la cual evidenció un proceso granulomatoso necrotizante con levaduras (Fig. 2 A, B). El examen

micológico directo en fresco de cerebro mostró levaduras multibrotadas (Fig. 2 C, D). En el cultivo de la biopsia de lesión cerebral en agar Sabouraud a 28 °C desarrollaron colonias blancas algodonosas que al examen microscópico mostraron un micelio hialino tabicado (imagen no disponible). En agar cerebro-corazón a 37 °C desarrollaron colonias blancas cremosas cerebriformes que al examen microscópico mostraron las típicas levaduras de entre 5 y 30 μm con simple o múltiples brotes compatibles con Paracoccidioides spp (Fig. 2 E).

El enfermo evolucionó estabilizándose con el tratamiento antimicótico. Sus familiares solicitaron derivación a la ciudad de Salta (Argentina) por proximidad con su región de origen y residencia (Tarija, Bolivia). Con el diagnóstico de paracoccidioidomicosis diseminada con compromiso del sistema nervioso central y habiendo completado 8 días de tratamiento antifúngico (anfotericina liposomal 1200 mg totales y anfotericina desoxicolato 200 mg totales) fue derivado con la indicación de proseguir tratamiento con anfotericina desoxicolato (1 mg/kg/día). Se decidió la suspensión de tratamiento con meropenem/trimetoprima-sulfametoxazol. No contamos con datos precisos de seguimiento, pero al momento de este informe el paciente habría completado un año de tratamiento con notable mejoría clínica e imagenológica.

Discusión

Presentamos aquí el caso de un fumador de 60 años, originario de Bolivia y residente en departamento de Tarija, con diagnóstico presuntivo de tumor pulmonar con metástasis cerebrales, derivado a nuestro servicio para su evaluación diagnóstica y tratamiento. La presentación clínica y las variables demográficas y epidemiológicas del paciente nos orientaron a descartar micosis profundas, lo que resultó en el diagnóstico de PCM con compromiso del sistema nervioso central con el consiguiente cambio de estrategia terapéutica.

Las formas crónicas de presentación de esta enfermedad son más frecuentes en varones entre los 35 y los 65 años6. Esta distribución preferencial en hombres podría estar asociada al efecto inhibitorio, observado in vitro, que ejercen los estrógenos sobre la transición de micelio a levadura8. Se ha sugerido una asociación entre la distribución geográfica de este hongo y ciertos cultivos como tabaco, café, algodón y, en menor medida, caña de azúcar, los que representarían ecosistemas propicios al desarrollo de PCM. La vía de entrada del hongo al hombre y a animales es respiratoria9. Respecto de las condiciones predisponentes, en sus formas agudas/subagudas, esta micosis se asocia frecuentemente a causas de inmunosupresión clásica (infección por HIV, drogas inmunosupresoras). Existen datos contradictorios respecto de la asociación de formas crónicas de presentación y hábito tabáquico o consumo de alcohol5, 7.

En el presente caso, si bien la extensión de un foco tumoral primario de pulmón al sistema nervioso central era el diagnóstico más probable por frecuencia, el relato de un proceso micótico laríngeo reciente y la epidemiología geográfica nos orientaban a la posibilidad de una micosis profunda, y entre estas, el compromiso laríngeo orientaba inicialmente a PCM. Contamos con pocas publicaciones de casos de PCM procedentes de Bolivia10,11. Los datos de prevalencia suelen ser indirectos12 y sugirieren que su nicho comprende casi el 75% de la superficie, con preferencias por el sur de dicho país. Si bien nuestro paciente no se había desempeñado como trabajador directo en la zafra, el antecedente laboral orienta hacia un área de residencia con características demográficas propias de la distribución del hongo9.

El compromiso del sistema nervioso central es poco frecuente, en algunas series alcanza hasta el 15%13. Las formas cerebrales de PCM pueden presentarse aisladas o, más frecuentemente, asociadas con compromiso pulmonar, y adquirir formas meníngeas o pseudotumorales caracterizadas por lesiones granulomatosas únicas o múltiples en todo el neuroeje13, 14.

Respecto del tratamiento, para casos leves y moderados se puede utilizar itraconazol 200 mg día (formas leves: 6-9 meses, moderados 12-18 meses) o trimetoprima-sulfametoxazol 240/1600 mg cada 12 horas (formas leves: 12 meses, moderados: 24 meses). En casos graves, incluidas las formas con compromiso del sistema nervioso central, como en el presente caso, se prefiere la anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/día) o, idealmente, por menor toxicidad e igual efectividad, anfotericina liposomal 3-5 mg/kg/día, en ambos casos completando con tratamiento oral (12 meses)15.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar