Caso autóctono de fiebre manchada por Rickettsia parkeri en Ensenada, Buenos Aires

Las fiebres manchadas constituyen un grupo de zoonosis causadas por bacterias intracelulares del género Rickettsia transmitidas por garrapatas. En Argentina se han registrado casos humanos por R. rickettsii en la provincia de Jujuy y por R. parkeri en las provincias de Córdoba, San Luis, La Rioja y Buenos Aires, entre otras1. Describimos aquí un caso autóctono de rickettsiosis por R. parkeri ocurrido en el partido de Ensenada, Provincia de Buenos Aires.

Caso clínico

El paciente, de 40 años sin antecedentes de enfermedades, residente en Punta Lara, Ensenada, región suburbana próxima al Río de la Plata, consultó en febrero de 2016 por fiebre de 6 días de evolución y pápula eritematosa secundaria a mordedura de garrapata en región pretibial de pierna izquierda que evolucionó a úlcera con escara necrótica y equimosis perilesional (Fig. 1). Había recibido tratamiento en su lugar de residencia, sin mejoría, por lo que consultó en nuestro servicio. El cuadro febril comenzó 24 horas después de advertir la mordedura y presentó lesiones maculopapulares diseminadas en piel, astenia, cefalea, dolor retroocular y mioartralgias.

Ante la sospecha de fiebre manchada por rickettsias se solicitó: serología (par serológico), anatomía patológica de biopsia de piel, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre y en biopsia de la lesión. Las muestras fueron enviadas al Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas Dr. Julio Maiztegui. La investigación de IgG anti-antígenos de R. rickettsii mediante inmunofluorescencia indirecta resultó negativa en la primera muestra y positiva con título 1/128 en la segunda. Se inició tratamiento empírico con doxiciclina con evolución clínica favorable a las 72 h.

La conversión serológica confirmó la infección reciente por Rickettsia spp. La histopatología evidenció alteraciones asociadas a vasculitis necrotizante: infiltrado perivascular en dermis, presencia de linfocitos, macrófagos y escasos polimorfononucleares, asociados a focos de vasculitis de origen necrótico.

Se realizó la extracción del ADN de una muestra de sangre entera citratada y de una muestra de biopsia de la lesión de piel utilizando el kit DNAeasy Blood and Tissue kit (Qiagen, Alemania). Se realizó amplificación por PCR de un fragmento genómico correspondiente al gen gltA utilizando el set de oligonucleótidos CS78 y CS323 publicado previamente2_; obteniéndose solo resultado positivo para la muestra de biopsia de piel. El producto de amplificación fue purificado y secuenciado utilizando un secuenciador ABI PRISM 3100 Avant Genetic Analyzer (Applied Biosystems, USA). La secuencia obtenida (343 nucléotidos) fue sometida a un análisis de comparación de secuencias con la herramienta BLAST para determinar similitudes con especies del género Rickettsias3. Luego, ésta fue alineada con otras secuencias de diferentes especies de Rickettsia disponibles en el GenBank utilizando la herramienta Clustal W contenida en el paquete BioEdit (versión 7.1.9)4. La secuencia del fragmento de 343 nt del gen gltA secuenciado de la muestra resultó 100% idéntica a la de cepas de R. parkeri previamente identificadas en Argentina y en diferentes países de América5, 6. Los números de acceso al GenBank para las cepas de R. parkeri utilizadas en el análisis fueron: EF102236, JN126320, KJ158742, KM245157, KF782319, KJ174527, KJ657733 Y U59732. El número de acceso al GenBank para la secuencia parcial del gen gltA de la cepa R. parkeri de Ensenada en este estudio es KY083055.

Además, se colectaron 4 garrapatas (3 hembras y 1 macho) sobre el perro del paciente. Las mismas fueron determinadas como Amblyomma triste en el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA, Rafaela), y todas fueron negativas en el análisis molecular para la presencia de rickettsias tras la aplicación de la metodología de diagnóstico molecular descripta por Cicuttin y Nava7.

Discusión

Las rickettsiosis transmitidas por garrapatas son causadas por bacterias intracelulares obligadas del género Rickettsia que pertenecen al grupo de las fiebres manchadas. La primera descripción de Rickettsia parkeri fue realizada por Parker et al. en 1939 en Amblyoma maculatum de cerdos pigmeos, en Texas, EE.UU.8. En 2004 se describió el primer caso clínico de la enfermedad en la costa Oeste de EE.UU.9. En Sudamérica, se comunicaron casos humanos en Uruguay y Argentina, donde R. parkeri fue hallada en las garrapatas A. triste y A. tigrinum (Argentina, Bolivia y Uruguay)1, 10. El primer caso en nuestro país fue diagnosticado en 2007 en el Delta del Paraná11, 12. En Buenos Aires además se informaron casos en General Lavalle, Verónica y Punta Indio, siendo el A. triste el vector atribuible13 (Fig. 2). Existen casos confirmados en San Luis, San Juan, Córdoba, La Rioja, Entre Ríos y La Pampa14.

Los adultos de Amblyomma triste se encuentran en mayor abundancia desde agosto a diciembre. Los adultos de Amblyomma tigrinum se hallan presentes durante todo el año, pero son más abundantes durante diciembre, enero y febrero. Estas características estacionales de los vectores aumentan las posibilidades de exposición a la enfermedad en esos meses del año, aumentando el riesgo de exposición en productores de ganado y personas que participan en actividades recreativas1, 13. La prevalencia de R. parkeri en A. triste en Argentina oscila entre el 7 y el 20%1.

R. parkeri provoca un cuadro clínico leve. Los síntomas y signos comienzan generalmente entre los 6 a 10 días posteriores de la mordedura por el artrópodo vector competente. En nuestro caso, el cuadro comenzó a las 24 h de advertida la mordedura con fiebre y lesión en piel. Es probable que el paciente no haya advertido la mordedura hasta que la garrapata aumentó considerablemente de tamaño, porque no es dolorosa y este ectoparásito es muy pequeño cuando inicia su alimentación. Los síntomas más frecuentes observados son fiebre (95-100%), malestar general, cefalea (75-83%), mialgias (75-92%), artralgias (cerca de 75%) y diferentes tipos de lesiones cutáneas (83% aproximadamente), que van desde un exantema maculo-papular o pápulo-vesicular leve a cuadros petequiales intensos, con presencia o no de escara de inoculación (92-95%) y linfadenopatía regional (25-30%)14, 15. El exantema puede comprometer manos y pies. Las manifestaciones clínicas y su evolución están estrechamente relacionadas con el mecanismo patogénico común a todas las rickettsiosis, que es la vasculitis de vasos pequeños y medianos. El principal signo clínico que distingue la infección por R. parkeri de la fiebre de las Montañas Rocosas por R. ricketsii es la frecuente presencia de una escara en el sitio de la mordedura de garrapata, similar a la “tache noir” de la fiebre exantemática mediterránea; además, su curso clínico benigno1, 10, 15, 16.

En los exámenes de laboratorio se puede encontrar trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis, aumento de las enzimas hepáticas y de reactantes de fase aguda como la proteína C.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la amplificación del genoma bacteriano mediante técnicas moleculares y la detección de anticuerpos mediante técnicas serológicas como la inmunofluorescencia indirecta. Dado que la prevalencia de anticuerpos en la población sana puede ser elevada, un simple título de anticuerpos no debe ser considerado, por sí solo, diagnóstico de infección activa. Se debe obtener dos muestras de sueros, una en el periodo agudo (1ra muestra), previo al inicio de tratamiento con antibióticos y otro en la fase de convalecencia (tras dos semanas de iniciados los síntomas). En el caso aquí presentado, se confirmó el diagnóstico de rickettsiosis por conversión serológica10, 15.

Los métodos moleculares se han convertido en herramientas rápidas y específicas para la detección e identificación de rickettsias en distintas muestras (sangre, biopsias cutáneas, LCR, exudados, raspado de escaras y garrapatas). Requieren de secuenciación específica para determinar la especie del patógeno involucrada10, 15.

Se considera oportuno el tratamiento hasta el quinto día de fiebre y se debe iniciar ante la sospecha clínica sin esperar resultados confirmatorios. Para el grupo de las fiebres manchadas el tratamiento preferido es la doxiciclina (A-III) 100 mg cada 12 horas en adultos y 2.2 mg/kg cada 12 horas en niños < 45 kg, de 5 a 10 días de duración16. Se han descripto casos con evolución autolimitada, no existen hasta ahora informes sobre letalidad1, 10, 14, 15.

Agradecimientos: Se agradece al Instituto Anatomía Patológica (IAP) del INEVH, Pergamino, por los resultados de anatomía patológica obtenidos en el caso descripto.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar