ENFOQUE DEL PACIENTE CON VÉRTIGO

A fin de explorar el reflejo vestíbulo ocular, se realiza un giro lateral brusco de la cabeza del paciente hacia la derecha o la izquierda de aproximadamente 30° de giro cefálico y se le solicita que mantenga la mirada fija en un objeto puesto delante de él.
En presencia de una afección de carácter vestibular aguda, la anormalidad del test de impulso cefálico horizontal (donde se observa la desviación de la mirada del punto inicial indicado, con un posterior movimiento correctivo del ojo para llegar al objetivo previamente fijado) indica una alteración periférica, mientras que la no desviación de la mirada del punto indicado o normalidad del test de impulso cefálico indicará una posible etiología central12.
En la evaluación del nistagmo, se valora la dirección del mismo respecto a los ejes verticales y horizontales, un nistagmo horizonto-rotatorio indica un compromiso más periférico que central, mientras que el nistagmo vertical es un indicador de enfermedad central. Sin embargo, se han descripto casos de accidentes cerebrovasculares que pueden presentarse con un síndrome vestibular agudo con nistagmo predominantemente horizontal12, 13.
El test de skew o prueba de desviación oblicua de la mirada, se describe como una desalineación vertical de los ojos ocasionado por un desbalance del tono utricular derecha a izquierda, en el momento agudo de la lesión. Tanto en lesiones periféricas como centrales, puede acompañarse de inclinación lateral de la cabeza y de torsión ocular, lo que determina la tríada conocida como “reacción de inclinación óculo-cefálica”. La desviación oblicua siempre obliga a descartar, mediante pruebas de imagen, la enfermedad neurológica central, siendo un indicador de la existencia de un posible infarto a nivel del bulbo lateral o la protuberancia12.
Junto a la valoración del HINTS, se hace énfasis en la evaluación de las vías vestíbulo-cerebelosas y vestíbulo-espinales, para lo cual la realización de la prueba de Romberg es una herramienta útil. En ésta se solicita al paciente que permanezca erguido con los ojos cerrados y con los pies juntos. En aquellos sin afección vestibular, no se presenta oscilación y se mantiene el equilibrio (Romberg negativo). La prueba Romberg positiva, indica alteración de la vía vestíbulo-espinal del lado lesionado. La lateropulsión con latencia, es propia de pacientes con enfermedad vestibular, mientras la retro o antepulsión sin lateropulsión sugiere vértigo de etiología central. El Romberg sensibilizado se diferencia de la anterior prueba en que un pie debe colocarse en línea recta delante del otro. Cabe resaltar que en pacientes mayores de 65 años no debe ser utilizado6-9.
La realización de la prueba de Unterberger o marcha de Fukuda, es útil en la valoración del reflejo vestíbulo espinal en la evaluación inicial del paciente con vértigo. Se le indica marcar el paso, en el lugar sin avanzar, a un ritmo de 50 pasos con los ojos cerrados y con los brazos extendidos. Aquellos sin afección vestibular permanecen en la misma posición al final de la prueba. El hallazgo de un giro mayor a 45° o 50° de su punto inicial hacia un lado determinado (derecho o izquierdo), puede indicar la dirección del oído comprometido6-10.
La prueba de Barany, evalúa también la vía vestíbulo-espinal: el paciente debe permanecer sentado con los ojos cerrados, brazos e índices extendidos apuntando a los índices del examinador; si se trata de un cuadro vestibular periférico unilateral no compensado, se produce una desviación bilateral, simétrica, en el plano horizontal y hacia el lado deficitario6-9.
Así como las vías vestíbulo-espinales y oculares son evaluadas al examinar al paciente con vértigo, la enfermedad cerebelosa debe ser descartada durante la revisación física inicial. La valoración de la coordinación de los movimientos (metría) así como la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rítmica (diadococinesia), permite descartar la presencia de enfermedad subyacente cerebelosa en los casos de consulta por vértigo6-10.
Para la valoración de la metría se utiliza la prueba índice-nariz, la cual consiste en solicitarle al paciente que con su dedo índice toque alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posición en el espacio de examinación. En dicha prueba, en caso de afección, al llegar al blanco indicado, el movimiento se descompone o se fragmenta, sugiriendo presencia de enfermedad en el hemisferio cerebeloso ipsilateral o en una de sus vías9, 10.
En la valoración de la metría, se utilizan otras pruebas, por ejemplo, la del talón-rodilla, en la cual en decúbito el paciente debe tocar en forma sucesiva con el talón de una extremidad inferior la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. La dificultad para tocar los puntos indicados, sugeriría enfermedad cerebelosa9, 10.
La diadococinesia, es examinada con la ejecución de movimientos alternantes de pronosupinación, golpeando la mano sobre la camilla de examinación o sobre la otra mano con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidad creciente. La alteración de esta prueba es indicadora de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vías11, 12.
Tras la valoración de las vías vestíbulo-oculares, vestíbulo-espinales y cerebelosas, la realización de la maniobra de Dix Hallpike es una herramienta útil, sobre todo en la evaluación de pacientes con sospecha de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) con compromiso del canal semicircular posterior, el cual está comprometido en cerca del 85% de los casos. En esta maniobra se deja caer al paciente desde una posición sentada a una posición en decúbito supino con la cabeza girada a 30° colgando más allá de la camilla, siendo positiva cuando se observa la aparición de un nistagmo vertical torsional, que tiene una latencia de segundos y es acompañado por vértigo intenso por unos segundos con posterior desaparición. De ser positiva esta maniobra debe realizarse seguidamente la maniobra de reposición13-15.

Entidades más comunes en la consulta por vértigo
Son cuatro diagnósticos los que se han descripto con mayor prevalencia en EE.UU. y Europa, los que, se tratan a continuación, a fin de tenerlos en cuenta como las etiologías iniciales de vértigo periférico en pacientes con esta entidad3, 4.

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
Es la variante más común de vértigo recurrente, la prevalencia mundial ha sido estimada en 2.4%, y puede ser una condición con recurrencia incluso por años. Está caracterizada por episodios de vértigo con duraciones de entre 10 y 30 segundos, asociados a cambios en la posición de la cabeza o al girar en la cama, también ha sido relatada cuando los pacientes realizan movimientos bruscos de cabeza y de estiramiento; también pueden padecer náuseas y vómitos durante o después de la crisis vertiginosa, sin asociación a síntomas auditivos.
La maniobra de Dix Hallpike induce el vértigo y también el nistagmo. Siendo el canal más comúnmente comprometido el semicircular posterior, dicha maniobra se realiza para estimular ese canal, por lo cual es la maniobra que debe ser incorporada a la evaluación clínica básica de un paciente con vértigo. El sentido del nistagmo indica cual es el oído y el canal comprometidos. Posteriormente, y de ser positiva la maniobra, se requiere la reposición por medio de la maniobra de Epley o de Semont, para reposicionar los VPPB de conducto semicircular posterior. La maniobra de Semont es indicada en aquellos casos con extensión cefálica dificultosa. Esta se realiza teniendo al paciente sentado con los pies colgando a un lado de la camilla con la cabeza rotada a 45 grados hacia el oído no afectado, posteriormente se cambia la posición de decúbito lateral hacia el lado afectado dejando el oído afectado para abajo al menos por un minuto; después se lleva rápidamente hacia el lado contrario descansando sobre el oído contralateral sin perder la rotación de la cabeza, por lo menos otro minuto y luego se vuelve a la posición inicial3, 6, 8.
El VPPB del canal semicircular posterior representa el 85% de los casos, el del canal semicircular anterior el 3% y del canal semicircular horizontal entre el 10 al 12% de los casos. En este último, se encontrará un nistagmo horizontal geotrópico u apogeotrópico (que bate hacia la tierra o se aleja de la tierra) al estimular dicho canal, lo que se realiza con el enfermo en decúbito supino, con su cabeza sobre una almohada a 35°. Se le pide que gire rápidamente la cabeza hacia un costado y allí se observa si presenta el nistagmo típico, que es siempre horizontal puro, aparece luego de un corto periodo de latencia y se agota unos segundos después de permanecer en la posición. El VPPB de conducto semicircular lateral, se puede resolver con diferentes maniobras de reposicionamiento, como la de Guffoni, y puede presentarse como complicación del tratamiento del VPPB del canal posterior16, 17. El canal anterior es estimulado con el paciente en posición de Rose (cabeza colgando), donde presenta nistagmo down beat, que no diferencia uno u otro sitio de lesión. Su presencia es infrecuente y debe descartarse como diagnóstico diferencial de una lesión central.
Por ser infrecuentes los VPPB de canal anterior y lateral, se sugiere incorporar a la evaluación clínica de rutina la realización de la maniobra de Dix Hallpike, para canal posterior y, en caso de no encontrar un VPPB típico de canal posterior, evaluar con un especialista los otros posibles orígenes del vértigo posicional.

Neuronitis vestibular
La neuronitis vestibular es un proceso agudo periférico generalmente asociado a la reactivación de un virus herpes latente en el ganglio vestibular. Se ha comunicado mayor compromiso en el nervio vestibular superior, el cual inerva los canales semicirculares anterior y horizontal, así como el utrículo3, 8, 9. Esta entidad ha sido descripta como una disfunción vestibular sin afectación auditiva, cuyo vértigo puede durar horas a días y estar acompañado de náusea y vómito (Tabla 1). Dentro de la evaluación física se observa un nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio en la fase rápida, batiendo del lado contrario del oído afectado3, 9. A veces, puede apreciarse la Ley de Alexander, que es el aumento de intensidad del nistagmo cuando la mirada está en dirección de la fase rápida, y su disminución cuando la mirada se aleja de la fase rápida. El nistagmo puede disminuir en las primeras 12 a 36 horas, pero en algunos pacientes puede permanecer hasta uno o dos meses posteriores a la presentación de la neuronitis9.
En la valoración de este cuadro y posterior al episodio, debe realizarse una videonistagmografía computarizada a fin de detectar la pérdida de función vestibular y determinar el seguimiento, tratamiento y rehabilitación final18.
La rehabilitación vestibular se indica para compensar la dinámica central, llamado proceso de compensación central. Adaptación, habituación, sustitución, son procesos que se dan en presencia de movimientos de cabeza y ojos, produciendo el error retinal generado por el fallo del reflejo vestíbulo ocular (VOR)18-20.
En el caso de la NV se utilizan ejercicios de habituación y adaptación durante el cuadro agudo la primera semana, además de ejercicios de estimulación visual y sacádicos (mirar de reojo diferentes puntos). También ejercicios de seguimiento visual lentos (arriba, abajo, izquierda derecha); ejercicios de entrenamiento del reflejo vestíbulo espinal (parado con pies juntos y ojos abiertos, e igual con ojos cerrados) y reeducación de la marcha19-22.
Cuando cede la sensación de inestabilidad, se indican ejercicios de adaptación del VOR, por ejemplo, el paciente sostiene un objeto estable y debe fijar la vista en él, mientras gira la cabeza a uno y otro lado (coordinación ojo-cabeza)22.

Enfermedad de Ménière
La enfermedad de Ménière es un trastorno del oído interno, asociado a la presentación de vértigo, disminución de audición unilateral (hipoacusia neurosensorial fluctuante), plenitud aural y presentación de acúfenos, generalmente tiene un pico de presentación entre los 40 y 60 años23, 24. De acuerdo a los criterios diagnósticos, la enfermedad incluye dos o más episodios espontáneos de vértigo con duración de entre 20 minutos y 12 horas, hipoacusia neurosensorial documentada en un oído, antes, durante o después de los episodios de vértigo y síntomas aurales fluctuantes como acúfenos, sensación de oído pleno y variación en audición en el oído afectado. La enfermedad probable indica dos o más episodios de vértigo o mareo de 20 minutos a 24 horas cada uno al menos y síntomas aurales fluctuantes3, 23, 24.
Es importante en estos casos la valoración audiométrica para la detección final de la hipoacusia en los estadios tanto iniciales como finales. En aquellos con vértigo característico, si se observa en la audiometría tonal una hipoacusia neurosensorial de bajas frecuencias con afectación al menos de 30 dB y en dos frecuencias continuas debajo de 2000 Hz, es diagnóstico de esta enfermedad24.

Migraña vestibular
La migraña vestibular, es descripta como vértigo que se acompaña de cefaleas de carácter migrañoso y que pueden durar entre 5 minutos y 72 horas en su presentación inicial4, 25. Muchos de los enfermos con este trastorno refieren antecedentes personales o familiares de migraña. De acuerdo a la Sociedad Internacional de Cefaleas, deben presentarse por lo menos cinco episodios para catalogarse como migraña vestibular. Si bien la migraña y el vértigo son los síntomas principales, puede acompañarse de otros como fotofobia y fonofobia y ocasionalmente con acúfenos asociados, pero no siempre constantes en la presentación de éste, cabe resaltar que no se informan alteraciones audiométricas4, 25. En esta enfermedad se indica rehabilitación vestibular que, de existir una lesión vestibular asociada, incluye ejercicios de habituación26. Estos consisten en estimulación optokinética y alteración del entorno visual con alteración del sistema propioceptivo eje (almohadones de goma espuma tipo FOAM). Además, hay que entrenar el equilibrio y sensibilidad al movimiento27. Los ejercicios no deben producir mareos por más de un minuto. También se indican medidas higiénico-dietéticas como preventivas de migraña, y tratamiento farmacológico en caso de presentar migraña vestibular definida o probable con crisis frecuentes. En este caso se eligen los tratamientos de acuerdo a la edad de los pacientes, búsqueda de embarazos, y antecedentes personales. Los fármacos que se suelen indicar como primera elección son propanolol y topiramato, teniendo en cuenta riesgos y beneficios de acuerdo a los antecedentes de cada persona.

Mareo postural fóbico
En el cuadro de mareo postural fóbico (MPF) los enfermos padecen mareos, inestabilidad, que han estado presentes la mayoría de los días, en tres meses o más previos a la consulta, y que se exacerban en la posición de pie, el movimiento activo o pasivo y la exposición a estímulos visuales complejos o en movimiento28, 29. Se asocia a conductas evitativas fóbicas. Puede presentarse luego de situaciones que alteren el equilibrio o provoquen algún síntoma vestibular, incluyendo desórdenes vestibulares centrales o periféricos, asociado a otras enfermedades o a estrés psicológico. No se conoce en profundidad su fisiopatología, pero se ha sugerido una relacion con cambios funcionales del mecanismo de control postural, alteraciones en el procesamiento de información multisensorial o de la integración central de la orientación espacial. Se clasifica como un desorden vestibular crónico, no como un desorden psiquiátrico30.
Los diferentes tratamientos para el MPF incluyen el farmacológico, como el uso de antidepresivos y la psicoterapia basada en terapia conductual.

Algoritmo diagnóstico en pacientes con vértigo
Se sugiere, luego de determinar que la persona padeció o padece vértigo, preguntar por el tiempo de duración de crisis, repetición temporal o no de las mismas, desencadenantes y síntomas asociados (Tabla 1).
Por ello, es importante tener cuenta el tiempo de duración de la crisis. Si es de segundos de duración, se sospecha VPPB, MV o contacto vascular (contacto de la arteria cerebelosa anteroinferior con el nervio vestibular que con el movimiento de cefálico desencadena un acúfeno pulsátil y vértigo). Si es de minutos a horas se sospecha EM, MV, y accidente isquémico transitorio (AIT), mientras que si es de días de duración lo más probable es que sea una NV o MV.