INFECCIONES INTRAABDOMINALES. PUESTA AL DÍA Y RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA

LILIANA CLARA1, VIVIANA M. RODRÍGUEZ2, PABLO SAÚL3, CECILIA DOMÍNGUEZ3, MERCEDES ESTEBAN4
1Hospital Italiano de Buenos Aires; 2Hospital Dr. Enrique Tornú, Buenos Aires, 3Hospital Francisco J. Muñiz, Buenos Aires, 4Hospital Prof. Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina

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Resumen Las infecciones intraabdominales constituyen un grupo de procesos intra y retroperitoneales, desde cuadros localizados hasta infecciones complicadas, sepsis o shock séptico, con elevada mortalidad. Representan la tercera causa de sepsis y la segunda causa de muerte en unidades de terapia intensiva. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible, especialmente en pacientes en estado crítico, pero también es fundamental el procedimiento de control del foco. Dada la importancia del tema, representantes de la Sociedad Argentina de Infectología junto con especialistas en Terapia Intensiva elaboraron estas recomendaciones sobre su diagnóstico, tratamiento y prevención. A tal fin, revisaron y analizaron la bibliografía publicada sobre el tema en los últimos 10 años, además de la opinión de expertos y datos locales. El documento ofrece herramientas básicas de diagnóstico basadas en criterios clínicos y microbiológicos, orientación sobre esquemas antibióticos empíricos y dirigidos según foco de origen, lugar de adquisición (comunidad o asociadas al cuidado de la salud) y gravedad de la infección, duración del tratamiento, importancia del control del foco y medidas preventivas para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Asimismo, se presenta un algoritmo sencillo de diagnóstico y tratamiento para uso en la actividad asistencial. El trabajo pone en evidencia la preocupación por el tratamiento de las infecciones intraabdominales, estableciendo pautas locales para mejorar su diagnóstico, tratamiento y prevención, con el objeto de disminuir morbimortalidad, días de internación, costos y resistencia antimicrobiana.
Palabras clave: infecciones intraabdominales, diagnóstico, tratamiento, prevención

Abstract Intra-abdominal infections. Update and recommendations. Intra-abdominal infections represent a group of intra and retroperitoneal processes, ranging from localized infections to complicated ones, sepsis and septic shock, associated with a significant mortality rate. They are the third most commonly identified cause of sepsis and the second cause of death in the intensive care unit. Although antimicrobial therapy must be started as soon as possible, especially in critically ill patients, the source control procedure is highly relevant. On account of the importance of this subject, members of the Argentine Society of Infectious Diseases (SADI) and intensive care specialists joined to develop recommendations on diagnosis, treatment, and prevention of intra-abdominal infections. The literature published within the last 10 years was reviewed and analyzed, in addition of expert opinions and local data. This statement provides a basic tool for diagnosis based on clinical and microbiological criteria, orientation on empirical antimicrobial therapy schemes according to source, acquisition place (community or healthcare associated infections), infection severity, treatment duration, importance of source control, and preventive measures aimed to reduce surgical site infection risk. Likewise, it provides a simple algorithm for diagnosis and treatment for use in clinical practice. The work reveals the concern about the management of intra-abdominal infections, establishing local guidelines to optimize diagnosis, treatment and prevention, with the aim of reducing morbidity, mortality, length of stay, costs and antimicrobial resistance.
Key words: intra-abdominal infections, diagnosis, treatment, prevention

Tratamiento de las IIA
Tratamiento antibiótico empírico
El tratamiento antibiótico debe iniciarse en forma empírica lo antes posible ante la sospecha de IIA. En pacientes graves con shock séptico el tratamiento debe iniciarse idealmente dentro de la hora del diagnóstico presuntivo3.
Para la elección del tratamiento antibiótico empírico hay que tener en cuenta:
• Infección adquirida en la comunidad vs. asociada a cuidados de la salud.
• Riesgo incrementado de infección por MOR.
• Características predictoras de alto riesgo/mal pronóstico: edad > 70 años; demora > 24 horas en el control del foco; drenaje o debridamiento inadecuado; comorbilidades (HIV, neoplasia, insuficiencia renal crónica, diálisis, insuficiencia hepática, otras causas de inmunosupresión); sepsis/shock séptico; grado de compromiso peritoneal; hipoalbuminemia; desnutrición; tratamiento empírico inadecuado.
Las IIA leves/moderadas de la comunidad con buena evolución y control de foco no requieren modificación del TEI, aun si se reportara un aislamiento no sensible al esquema antibiótico empírico.
Los pacientes de alto riesgo deben recibir cobertura empírica de amplio espectro y ajustar rápidamente el tratamiento antibiótico según resultados de cultivos (de-escalamiento). La terapia empírica inadecuada en estos casos aumenta el riesgo de complicaciones y empeora el pronóstico.
Si bien algunas guías internacionales recomiendan el uso de ertapenem en IIA de la comunidad leve/moderada, y varios estudios han demostrado una eficacia similar a la de piperacilina/tazobactam en este contexto, debido a la posibilidad de generar resistencia a carbapenems y a su elevado costo, no es conveniente usarlo como primera elección y solo se indica en casos individuales22 (Fig.2).
Con respecto al rol de nuevos antibióticos (ceftazidima/ avibactam, ceftolozane/tazobactam, meropenem/varbobactam), deberían preservarse para pacientes colonizados/infectados con MOR, manteniendo un estricto control de su indicación, hasta tener más experiencia en su uso. Los dos primeros requieren el agregado de metronidazol.
Tratamiento antibiótico según resultados de cultivos bacteriológicos
a. Antimicrobianos: se recomienda ajustar el esquema antibiótico a los rescates microbiológicos cuando están disponibles (incluido el pasaje a vía oral).
b. Los pacientes de bajo riesgo, con IIA adquiridas en la comunidad no requieren modificaciones en el tratamiento antibiótico si tienen una evolución clínica favorable y adecuado control de foco, aun si se aíslan MOR al TEI.
c. Cultivos con hallazgo de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR): En pacientes con IIA asociadas a cuidados de la salud, colonizados con, o con alto riesgo de infección, por SAMR, agregar vancomicina al esquema empírico23.
d. Hallazgo de MOR: en pacientes colonizados agregar aminoglucósidos, polimixina B/colistín o nuevas combinaciones de betalactámicos (si están disponibles) al esquema empírico24.
e. Cultivo con hallazgo de enterococo vancomicina resistente: solo en trasplante hepático con IIA de origen hepatobiliar, colonizado con enterococo vancomicina resistente agregar daptomicina o linezolid25.
f. Si el paciente inició tratamiento con piperacilina/ tazobactam, presenta buena evolución clínica y adecuado control de foco, ante el aislamiento de una enterobacteria productora de β-lactamasas de espectro extendido, sensible in vitro, se podría continuar con este antibiótico, ya que en recientes experiencias se ha obtenido buena respuesta a piperacilina/tazobactam en este contexto26.
Duración del tratamiento27-29
A. 24 horas
– Perforación gástrica o de intestino delgado proximal tratadas dentro de las 24 horas.
– Injuria de intestino delgado distal/colon tratadas dentro de las 12 horas (incluye heridas de arma blanca y de fuego).
– Apendicitis o colecistitis no complicadas, con adecuado control de foco, no es necesario prolongar el tratamiento antibiótico en el postoperatorio30.
B. 4 a 7 días
Se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de 4 a 7 días en pacientes con IIA complicadas (aun en presencia de sepsis o shock séptico) con adecuado control de foco. Ensayos clínicos aleatorizados controlados no hallaron diferencias en el pronóstico de estos pacientes al comparar tratamientos cortos (4 días) vs. cursos más prolongados27- 30.
• El TEI inadecuado se asocia a mal pronóstico en infecciones graves y esto no cambia con la prolongación del antibiótico. Si los signos de infección no se resuelven se debe investigar infección persistente o infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
• La prolongación innecesaria del tratamiento antibiótico promueve la emergencia de MOR y Clostridium difficile.
• Situaciones en las que se requiere prolongar el tratamiento antibiótico1
– Control de foco subóptimo (evaluar casos individuales, por ejemplo pancreatitis, pileflebitis, etc.).
– Pacientes con apendicitis no complicada tratados sin cirugía: 10 días de antibiótico13.
– En drenajes percutáneos, hasta drenaje efectivo de la colección (evaluar cada caso).

• Colecistitis: En relación a profilaxis antibiótica para este tipo de infección, una revisión Cochrane de 2010, con análisis de 11 estudios aleatorizados controlados en 1664 pacientes con laparoscopia electiva en pacientes de bajo riesgo, no encontró diferencias significativas al comparar profilaxis con antibiótico vs. placebo en las infecciones post-operatorias31.
• Colecistitis Grado I: Se prefiere administrar una dosis de antibiótico y definir duración de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios. Si presentaran perforación, cambios enfisematosos y/o necrosis de la vesícula biliar se recomienda una duración de 4-7 días32.
• Colecistitis Grado II y Grado III: deben ser tratadas con antibióticos incluso luego de colecistectomía. Una vez controlada la fuente de infección se recomienda duración de 4-7 días32. Según otros autores, no existe beneficio con duración mayor a 4 días33.
• No se recomienda guiar la duración del tratamiento mediante el análisis de biomarcadores (procalcitonina, proteína C reactiva) ya que distintos estudios han mostrado resultados variables.

Pancreatitis aguda infectada
Debido a sus características clínicas, microbiológicas y terapéuticas particulares, se presenta como entidad separada del resto de las IIA.
La necrosis pancreática infectada es una entidad de difícil tratamiento y es la primera causa de mortalidad entre las pancreatitis agudas (30-39%). Los antibióticos profilácticos no están recomendados. Un metaanálisis publicado en 2009, que incluyó 502 pacientes, demostró que la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda grave no reduce la mortalidad ni protege contra la infección de la necrosis o la intervención quirúrgica34. Guías de la Asociación Americana de Gastroenterología recientemente publicadas desaconsejan el uso de antibióticos profilácticos en estas circunstancias35.
Los gérmenes causales son E. coli, Bacteroides spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus.
Los antibióticos de elección son los que tienen buena penetración en el tejido pancreático: imipenem, ciprofloxacina, ofloxacina y moxifloxacina.
La tomografía axial computarizada con contraste es el gold standard para evaluar la extensión de la necrosis del páncreas y se correlaciona con el riesgo de infección de la misma. Para alcanzar una adecuada caracterización, este estudio debe realizarse 72 horas después del comienzo de los síntomas.
Los pacientes con necrosis sin infección se controlan con estrategias conservadoras.
Se sospecha necrosis pancreática infectada en pacientes inestables, con sepsis sin foco identificado. Para alcanzar el diagnóstico bacteriológico podemos recurrir a la punción-aspiración del material necrótico con aguja y en la tomografía se puede visualizar gas en la colección. Si el área de necrosis está infectada, se indica antibióticos mientras se espera el resultado de los cultivos y se ajustan los mismos de acuerdo con el resultado bacteriológico.
Las colecciones pancreáticas infectadas se deben drenar. Las técnicas disponibles son:
• Drenaje percutáneo. Es el método de elección, ya sea para las colecciones agudas o crónicas.
• Drenaje por vía laparoscópica. Cuando la necrosis es extensa y contiene material purulento y sólido y el drenaje percutáneo puede resultar insuficiente.
• Estrategia combinada: punción percutánea y el drenaje transgástrico, con lavado continuo.
• Necrosectomía transgástrica guiada por endoscopia.
Para este tipo de situaciones las terapéuticas mínimamente invasivas son de elección. La mortalidad es menor con estos procedimientos comparada con la cirugía (18.8 vs. 30.8%)36. Otros autores, si bien no han demostrado reducción en la mortalidad con la necrosectomía endoscópica, observaron una reducción en la tasa de fístulas pancreáticas y en la duración de la estadía hospitalaria37.
Se sugiere evitar la necrosectomía temprana ya que incrementa la mortalidad38. Si el paciente no mejora o tiene otras complicaciones, la cirugía a cielo abierto es el paso siguiente39-41. Las complicaciones descriptas son las fistulas pancreáticas, recidivas de las colecciones líquidas y los pseudoquistes que se presentan en 50%- 60% de los casos.

En conclusión:
• Las IIA representan la tercera causa de sepsis y la segunda causa de muerte en unidades de terapia intensiva. Entre 10% y 15% de los pacientes con IIA complicadas presentan sepsis o shock séptico, con elevado riesgo de mortalidad.
• El espectro de microorganismos depende del sitio de origen del daño, del lugar de adquisición, de las posibles modificaciones de la flora (administración previa de antimicrobianos) y de las comorbilidades.
• Para pacientes de bajo riesgo, los cultivos de material quirúrgico se consideran opcionales ya que el resultado no afecta el tratamiento.
• En pacientes de alto riesgo está indicada la toma de cultivos, especialmente si recibieron antibióticos previamente, en infecciones complicadas o si presentan alto riesgo de infección por MOR.
• Es fundamental el procedimiento de control del foco: debe drenar, controlar la diseminación peritoneal y restaurar la función tanto como sea posible.
• No se recomienda el uso rutinario de ciprofloxacina ni de ampicilina/sulbactam por la alta tasa de resistencia de E. coli, ni clindamicina o cefoxitina, por alta tasa de resistencia del grupo Bacteroides fragilis.

• No se recomienda el uso de betalactámicos de última generación en infecciones leves a moderadas, ni de tigeciclina para preservar su efectividad.
• En infecciones de la comunidad, no se recomienda prolongar la indicación de antibióticos más de 4-7 días excepto si presentan colecciones retroperitoneales o pileflebitis.
• Dada la elevada proporción de bacilos Gram negativos sensibles a aminoglucósidos hallados en IIA en nuestro medio, consideramos su indicación en el esquema empírico inicial en infecciones no complicadas en pacientes jóvenes, con función renal normal.

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[…] Modern science is a brutally competitive affair. It is driven by incentives to acquire money (research funding), priority (journal publication), and glory (prizes and honours). Science’s metrics of success embed these motivations deep in transnational scientific cultures. At The Lancet, while we resist the idea that Impact Factors measure our achievements, we are not naive enough to believe that authors do not judge us by those same numbers. It is hard not to capitulate to a narrow range of indicators that has come to define success and failure. […] […] La ciencia moderna es un quehacer brutalmente competitivo. Está impulsado por incentivos para adquirir dinero (fondos para investigación), prioridad (publicación), y gloria (premios y honores). La cienciometría del éxito arraiga profundamente estas motivaciones en las culturas científicas transnacionales. En The Lancet, mientras resistimos la idea que el Factor de Impacto mide nuestros logros, no somos tan ingenuos para creer que los autores no nos juzgan con esos mismos números. Es muy difícil no capitular al estrecho margen de indicadores que han venido a definir el éxito y el fracaso. […]

Richard Horton*

Offline: What is science for? Lancet 2018; 392: 198