HIPERLACTATEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ASMA. FRECUENCIA E IMPLICACIONES CLINICAS

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de los valores del ácido láctico en la gasometría arterial en los pacientes que fueron dados de alta con el diagnóstico de agudización del asma bronquial en el Servicio de Neumonología de un hospital general docente, durante un período de 3 años (de 2015 a 2017, ambos incluidos). De cada uno de ellos se revisaron los informes de alta, los resultados de laboratorio y la histo- ria clínica electrónica. Aquellos a los que no se les realizó gasometría arterial durante el ingreso (en urgencias o en hospitalización) fueron excluidos. De aquellos con varios ingresos, se recogieron los datos de que se disponía, de los resultados de gasometría arterial. Al tratarse de un estudio retrospectivo, la indicación de realizar la gasometría arterial y el tratamiento instaurado fue decisión de los médicos asistenciales en cada momento.

Se incluyeron como variables de estudio: edad, sexo, tabaquismo, inicio referido de la enfermedad (infancia o edad adulta), número de ingresos, duración de la estancia hospi- talaria de los ingresos, necesidad de asistencia en cuidados críticos y cuidados semi-críticos (habitaciones fuera de unidad de cuidados críticos con empleo de ventilación mecánica no invasiva para pacientes agudos), número de fármacos habitua- les para el tratamiento de base del asma, uso previo habitual fase estable, valor más elevado de IgE, valor más elevado de eosinófilos, antecedentes psiquiátricos (por diagnóstico o por uso de medicación psiquiátrica, excepto dosis bajas de benzodiacepinas) y obesidad (IMC superior a 30). En la ga- sometría arterial se determinó el valor de lactato, pH, PaCO , bicarbonato y exceso de base. Las muestras de sangre arterial se obtuvieron según práctica clínica habitual y se procesaron mediante el analizador ABL 90 Flex Plus (Radiometer Me- dical, Copenhague, Dinamarca). Se consideraron normales los valores de ácido láctico inferiores o iguales a 2.2 mmol/l.

Se compararon las características de los que nunca habían presentado hiperlactatemia con las de los que sí la habían presentado en alguna ocasión, los ingresos sin y con hiperlactatemia, y las posibles correlaciones entre los parámetros gasométricos en función del lactato.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de investiga- ción clínica local.

Las variables incluidas no seguían una distribución normal (con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk). Por este motivo los datos se muestran como mediana y rango intercuartílico o como porcentaje. Las comparaciones se realizaron con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de chi-cuadrado. Las posibles asociaciones de las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba de correlación de Spearman. La significación estadística se estableció para un valor de p inferior a 0.05.

Discusión

En este estudio hemos analizado el posible papel de la hiperlactatemia en el asma desde una doble perspectiva. La primera era comparar a los pacientes que en algún momento (en alguno de los ingresos) la habían presenta- do, con el resto; y la segunda era comparar los ingresos con y sin hiperlactatemia.
Hallamos que la hiperlactatemia en la gasometría arterial de pacientes con agudización de asma es relati- vamente frecuente. La hiperlactatemia estaba presente, en algún momento, en el 29% de los que ingresaban por asma; y se detectaba en el 23% del total de los ingresos en Neumonología por este motivo. En 17% del total de gasometrías arteriales practicadas a los que ingresaban por agudización del asma se comprobaban valores ele- vados de lactato.
Aunque ya se había documentado la posibilidad de hiperlactatemia en enfermos tratados por agudización del asma, existía una gran variabilidad en la frecuencia. Así, en estudios prospectivos de pacientes con agudizaciones del asma se describe su presencia en porcentajes muy superiores a los que hemos observado4-6, 16. No obstante, estos estudios no reflejan la situación real de los pacien- tes atendidos en Neumonología, bien porque se busca conocer el resultado en las gasometrías tras administrar el tratamiento en urgencias o porque se recogen datos de unidades de cuidados críticos. Esto motivó la reali- zación de este estudio, para evaluar qué ocurría con los ingresados que habían presentado hiperlactatemia en las gasometrías obtenidas en la práctica clínica real.
En nuestros resultados observamos que los que habían tenido en alguna ocasión hiperlactatemia no diferían del resto en la edad en los ingresos, el sexo o la edad de inicio del asma, sí parecían padecer una forma más grave de asma, ya que tenían más número de ingresos, utili- zaban mayor número de fármacos y recibían corticoides inhalados más frecuentemente. Sin embargo, el grado de obstrucción espirométrica era similar en los dos grupos, un hallazgo que coincide con lo descrito por Raimondi y col.16. Un estado hiperadrenérgico previo al tratamiento podría favorecer la aparición de hiperlactatemia4.
De los estudios realizados en Urgencias, se podría inferir que la presencia de hiperlactatemia no tiene una implicación clara de peor pronóstico o menor efectividad del tratamiento1, 4, 6. Tampoco Rashid y col.9 detectaron diferencias en la estancia media de pacientes asmáticos con y sin acidosis (no limitado a acidosis láctica). Adicionalmente, la hiperlactatemia detectada en estudios cuasi-experimentales no se asoció a mayor riesgo de hospitalización o recidiva6. Sin embargo, en nuestra serie de hospitalizados por agudización del asma, la existencia de lactato elevado sí se asociaba a un ligero pero significativo incremento en la estancia hospitalaria.
En el estudio de Rabbat y col.15 se describe la aparición de hiperlactatemia durante el tratamiento de la agudiza- ción grave en cuidados intensivos, sin que implique peor evolución o necesidad de intubación, pero hay otros resultados contradictorios sobre al valor de la acidosis láctica para predecir la necesidad de ventilación mecánica en el asma2, 15. Aunque por el diseño de nuestro trabajo no pueden derivarse implicaciones definitivas, algunos de los datos pueden ser de especial interés en este punto. Por un lado, hemos observado que en ocho de los diez ingresos de mayor gravedad (con asistencia en unidades de cuidados críticos o con uso de ventilación no invasiva) se asociaba el hallazgo de hiperlactatemia. Pero cuando se evaluaron los casos se observó que en la mayoría de las ocasiones esta elevación se producía, incluso en ingreso en cuidados intensivos, tras la administración de los fármacos, y no previamente. Sería necesario otro tipo de estudio para evaluar con certeza el pronóstico de la hiperlactatemia, pero los datos sugieren que la elevación del lactato en estos casos se produce como consecuencia del tratamiento. Además, la hiperlactatemia en gasome- trías del conjunto de pacientes, fuera de la fase de mayor gravedad y al alta hospitalaria, hace sospechar que su presencia no indica necesariamente una peor situación clínica.
Aunque se había atribuido la hiperlactatemia en el asma a la producción elevada de ácido láctico por el tejido hipoperfundido, y la actividad anaeróbica por el aumento del trabajo respiratorio8,9, hoy en día se acepta que la causa principal de la elevación del lactato sérico en las agudizaciones del asma se debe al efecto de la administración de fármacos beta-agonistas adrenérgicos1. Diversas observaciones coinciden en la preponderancia de este mecanismo. En un estudio en asmáticos atendidos en Urgencias y tras ajustar por nivel de disnea y FEV , el único predictor significativo de hiperlactatemia fue el nivel plasmático de salbutamol6. En el mismo sentido, Zitek y col.17 en un estudio con 28 individuos sanos, describió el incremento del nivel del lactato sérico en todos los casos tras la administración de salbutamol nebulizado, si bien en un rango amplio, entre 0.04 mmol/l y 2.02 mmol/l, lo que evidencia que la hiperlactatemia ocurre en ausencia de crisis asmática y que existe una variabilidad individual en la respuesta a la misma dosis del fármaco. También se han descrito casos de hiperlactatemia tras la sobredosis intencional de salmeterol inhalado18. Es posible que se asocien otros mecanismos más complejos. En estudios clásicos ya se había descrito que la hiperventilación vo- luntaria que produce hipocapnia (como ocurre en el asma) también produce un aumento del ácido láctico; esto no se produce en la hiperventilación isocápnica, con la misma carga de trabajo19.
La hiperlactatemia producida por el uso de dosis eleva- das de beta-adrenérgicos puede ocasionar, como efecto paradójico, que los pacientes presenten más taquipnea como compensación de la acidosis, a pesar de la mejoría del broncoespasmo. Esto, a su vez, puede dar lugar al aumento del tratamiento broncodilatador, con el riesgo de empeorar la situación1.
Las alteraciones del equilibrio ácido-base que produce la hiperlactatemia en la agudización del asma son complejas, porque se combinan las conse- cuencias de la hiperventilación y su compensación, y diversas formas posibles de acidosis metabólicas9. Esto hace difícil establecer un valor para definir la acidosis láctica en esta situación clínica. Aunque la definición clásica de acidosis metabólica exigía un pH inferior a 7.35 con bicarbonato igual o menor a 20 mmol/l, hoy se acepta que puede existir un estado de acidosis sin estos hallazgos, por la coexistencia de otros mecanismos que alteran simultáneamente el equilibrio ácido-base7. En nuestra serie, solo un
reducido número de pacientes tenía acidosis inferida a partir de valores inferiores de exceso de base, inferiores a -2 mmol/l. Es interesante señalar que estos pacientes tenían, en general, valores muy elevados de lactato, lo que sugiere que se necesitan valores altos de hiperlactatemia para que se produzca una alteración metabólica significativa.
La fortaleza de este estudio se basa en que permite evaluar la evolución de los que presentaban hiperlacta- temia en una muestra de gases arteriales obtenida en una situación clínica real. Pero este diseño retrospectivo implica sus limitaciones ya que, en general, se ignora la secuencia temporal entre las gasometrías arteriales y el tratamiento administrado. Aunque los pacientes más graves tienen más hiperlactatemia, nuestro estudio no permite atribuir su presencia a las características de las crisis de asma o a la mayor dosis del fármaco que, razonablemente, se empleó en estos casos.
En conclusión, los principales hallazgos del estudio son que la hiperlactatemia es relativamente frecuente en los pacientes hospitalizados por asma. Los que presentaban alguna vez hiperlactatemia utilizaban más fármacos para el tratamiento habitual de su asma. En nuestra serie, la hiperlactatemia estaba presente en el
23% de los ingresos de pacientes con agudización del asma, en Neumonología, y estos ingresos se asociaban a una mayor estancia hospitalaria y a un mayor uso de recursos de cuidados críticos.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar