LEDIT R. F. ARDUSSO 1, HUGO E. NEFFEN 2, ENRIQUE FERNÁNDEZ-CALDAS 3, RICARDO J. SARANZ 4, CLAUDIO A. S. PARISI 5, ALBERTO TOLCACHIER 6, ALBERTO CICERÁN 7, SILVINA SMITH 8, JORGE FERNANDO MÁSPERO 9, NANCY NARDACCHIONE 10, DAMIÁN MARINO 11
1Servicio de Alergia e Inmunología, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Santa Fe, Argentina, 2 Centro de Alergia, Inmunología y Enfermedades Respiratorias, Santa Fe, Argentina, 3 Division of Allergy and Immunology, College of Medicine, University of South Florida, Tampa, Florida, USA, 4 Cátedra de Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba, Argentina, 5 Sección Alergia, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, 6 Sección de Alergia, Hospital General de Agudos Dr. Carlos G. Durand, Buenos Aires, 7 Otorrinolaringología, Alergia e Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina, 8 División de Neumotisiología, Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina, 9 Fundación CIDEA, Buenos Aires, Argentina, 10 Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, Buenos Aires, Argentina, 11 Centro de Investigaciones del Medio Ambiente, Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata, CONICET, Buenos Aires, Argentina
Resumen En los últimos años hubo un aumento significativo en la prevalencia de las enfermedades alérgicas pese a los avances en la comprensión de la patogénesis, la divulgación de guías para su control y tratamiento y la aparición de nuevos fármacos. La razón para este aumento no está totalmente establecida, pero se considera que múltiples factores ambientales podrían estar involucrados en ello. El aire inspirado contiene numerosos agentes nocivos además de alérgenos ambientales; el asma y la rinitis alérgica son las principales expresiones clínicas respiratorias inmediatas posteriores a su inhalación. En la antropósfera, el entorno de la superficie terrestre habitada por los humanos, se han alterado los equilibrios naturales por la emisión de múltiples sustancias y se ha producido un creciente cambio climático. Este fenómeno global influye en la calidad del aire y consecuentemente en el desarrollo de enfermedades respiratorias. Dado que la bibliografía sobre el tema del control ambiental es muy amplia, y en ocasiones difícil de interpretar para poder realizar indicaciones precisas, válidas y sencillas de cumplir por parte de los pacientes, cuatro sociedades científicas de la República Argentina, dedicadas a este tipo de enfermedades, elaboraron un documento con información de fácil acceso a todo profesional médico que trate asma y/o rinitis, que expone medidas prácticas para los enfermos y alerta a los distintos actores involucrados en la salud pública acerca de las necesidades insatisfechas en este tema tan complejo, a fin de poder elaborar una agenda para su posible resolución.
Palabras clave: contaminación ambiental, cambio climático, enfermedades respiratorias, intervención
Abstract Environmental intervention in respiratory disease. In recent years there has been a significant increase in the prevalence of allergic diseases despite advances in the understanding of the pathogenesis, the dissemination of guidelines for its management and the emergence of new drugs. The reasons for this increase are not fully established, but it is suggested that multiple environmental factors may be involved. Inhaled air contains numerous harmful agents in addition to environmental allergens. The main immediate respi- ratory clinical expression after inhaling this contaminated air is asthma and rhinitis. The activity of human beings has altered the outdoor environment by the emission of multiple pollutants and has produced an increasing climate change. It also has a notable impact on the development of respiratory pathology and the modification of air quality. The bibliography on the subject of environmental control is very broad and sometimes difficult to interpret. In order to be able to make precise, valid and simple indications for patients to accomplish with, four scientific societies of the Argentine Republic that deal with this type of diseases, have elaborated a document that contains information of easy access to all medical personal involved in the treatment of patients with asthma and / or rhinitis, that provides practical measures for the patients and the different public health systems about unmet needs in this complex issue.
Key words: air pollution, climate change, respiratory diseases, intervention
Dirección postal: Dr. Ledit R. F. Ardusso, España 931, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina
e-mail: ardussol@hotmail.com
La prevalencia de las enfermedades respiratorias crónicas como rinoconjuntivitis, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) experimentó un crecimiento significativo en los últimos 50 años, posiblemente debido a las modificaciones ambientales a las que hemos estado expuestos en las últimas décadas 1, 2. La presencia creciente de alérgenos y productos químicos capaces de estimular la sensibilización y los síntomas de estas enfermedades, podrían estar implicados en este aumento 3. Esta suma de factores de exposición recibe el nombre de “exposoma”4.
El “exposoma” abarca la totalidad de la exposición humana a factores ambientales, y consta de tres dominios: (1) un entorno externo general que incluye factores derivados del ambiente urbano, los factores climáticos, el capital social, el estrés, etc.; (2) un entorno externo que incluye contaminantes específicos como alérgenos y humo de tabaco, dieta, actividad física, infecciones, infestaciones, etc.; y (3) un medio interno que incluye factores biológicos del individuo, tales como el metabolismo, la microflora intestinal (microbioma), la inflamación y el estrés oxidativo, entre otros.
Este trabajo trata sobre aspectos referidos a los dos primeros dominios, sobre todo a aquellos donde existen evidencias de su implicación en enfermedades respiratorias y en los que se puede intervenir activamente para reducir sus efectos y/o persistencia.
Aeroalérgenos
El incremento significativo en las enfermedades alérgicas se relaciona con varias posibilidades 5: a) incremento en el tiempo que los seres humanos pasamos en el interior de viviendas o edificios; b) disminución de la ventilación natural en los edificios modernos; c) modificación de la temperatura y humedad ambiente por sistemas de calefacción; d) uso de moquetas, alfombras y muebles tapizados; e) mayor presencia de mascotas en las viviendas.
El término “alérgeno de interior” se aplica a aquéllos que se encuentran en el interior de las viviendas humanas. Se trata de organismos vivos tales como mascotas, insectos, mohos, bacterias y ácaros. El reservorio principal es el polvo de casa, que se compone de materia orgánica e inorgánica, fibras vegetales y sintéticas, esporas de hongos y micelios, bacterias, granos de polen, insectos y sus heces, epitelios de mamíferos, ácaros y sus heces.
Ácaros del polvo
Los ácaros del polvo doméstico son la principal fuente de alérgenos interiores en todo el mundo, especialmente en países tropicales y subtropicales 6.
El asma, la rinitis y la conjuntivitis alérgicas se asocian de manera estadísticamente significativa con la inhalación y contacto con alérgenos de los ácaros del polvo doméstico. Se estima que entre 40% y 80% de los individuos asmáticos está sensibilizado a los alérgenos de los ácaros. En climas tropicales y subtropicales la sensibilización a especies de ácaros en niños asmáticos puede superar el 90% 7. En Argentina, la prevalencia de sensibilidad a ácaros se encuentra entre el 60% y el 80% de los pacientes con asma y rinitis, dependiendo de la zona de residencia 8.
Los ácaros domésticos son artrópodos (subclase Acari, clase Arachnida). Varias especies han sido halladas en el polvo doméstico, pero los predominantes son Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, y Blomia tropicalis 9. Crecen en un rango de temperatura de 23 a 25 °C, y mueren cuando son sometidos a temperaturas inferiores a -20 °C durante 24 horas 10. Cuando disminuye la humedad relativa, se refugian en la profundidad de alfombras, colchones y almohadas, donde pueden permanecer vivos durante meses. Las partículas fecales son semejantes a los granos de polen tanto en su tamaño (10-35 µm), la cantidad de alérgeno que transportan y en la rápida liberación de las proteínas que contienen.
La Organización Mundial de la Salud reconoce la alergia a los ácaros del polvo doméstico como un problema de salud universal 11. La sensibilización a los ácaros es un importante factor de riesgo para el desarrollo del asma 12-14. Se ha demostrado que existe una relación dosis-respuesta significativa entre la exposición a los alérgenos de ácaros y la posterior sensibilización 15-17. Las mayores poblaciones de ácaros y alérgenos se encuentran en la cama. Otros lugares con alto número de ácaros son las alfombras, los sillones y muebles tapizados y la ropa 18.
Varias asociaciones internacionales recomiendan medidas de control de alérgenos en el tratamiento de rinitis estacional y perenne, y asma alérgica por ácaros, ya que reducen los síntomas nasales y bronquiales y minimizan la necesidad de medicamentos 19-23. Esto es especialmente importante en el caso de los niños y deben acompañar siempre al tratamiento con medicamentos, y/o inmunoterapia 24.
Cucarachas
La relación entre alergia a cucaracha y asma se estableció mediante estudios de provocación bronquial 25, 26. Las cucarachas pertenecen a la clase Insecta. Se conocen aproximadamente 3500 especies, aunque solo 5 de ellas son importantes. Los requerimientos ecológicos varían entre especies, pero en general necesitan sitios oscuros, cálidos, húmedos y con disponibilidad de alimento, como cuartos de baño, bañeras, calderas, conductos de calefacción, interior de electrodomésticos, etc. Los alérgenos de las cucarachas proceden de sus secreciones, excrementos, restos de su muda y de los cuerpos 27. Se pueden encontrar alérgenos de cucarachas en camas, muebles, alfombras y en la cocina 28, 29. Sin embargo, la correlación más elevada entre sensibilización y concentración de alérgenos sucede en el dormitorio 30. Existe una relación entre el tiempo de exposición a alérgenos de cucarachas y sensibilización 31.
Mascotas y otros animales
Los alérgenos de animales más importantes son los producidos por mamíferos, especialmente gatos, perros, ratas, ratones, caballos y vacas 32.
Entre los alérgenos de mamíferos, el más estudiado y de mayor relevancia clínica es el del gato (Felis domesticus) Fel d 1. Se produce principalmente en las glándulas sebáceas y se almacena en la piel y el pelo 33, aunque también está presente en la saliva, el líquido lacrimal y en las glándulas anales 34. La producción está regulada hormonalmente 35, 36.
Los alérgenos más importantes de perro (Canis familiaris) son Can f 1 y Can f 2. El alérgeno principal Can f1 se encuentra en concentraciones elevadas en la saliva y el pelo 37.
Los alérgenos de gato y de perro se asocian con partículas aéreas pequeñas entre 1 µm y 20 µm lo que les permite permanecer en suspensión durante horas 38, 39.
En domicilios sin mascotas es frecuente también encontrar alérgenos de perros y gatos 40, incluso a niveles suficientes para provocar sensibilización 41. Estos alérgenos llegan a los domicilios por transferencia pasiva, principalmente por la ropa.
Hongos anemófilos
Más de 80 géneros de hongos se hallan asociados con enfermedades respiratorias, aunque los principales se encuentran en tres grupos: Ascomicetos, Basidiomicetos y Deuteromicetos. Las temperaturas óptimas de crecimiento suelen oscilar entre 18 °C y 32 °C42. Los conteos máximos de esporas en el interior y exterior coinciden durante el período de incremento de la temperatura y humedad43. El crecimiento de los hongos en el interior de las casas se relaciona con una serie de características del domicilio 44, 45.
• Problemas de humedad
• Alta humedad relativa en el interior de la casa, o en alguna habitación
• Existencia de superficies frías en las que se condense la humedad
• Escasa ventilación
• Escasa limpieza
• Presencia de animales domésticos
Los niveles máximos están relacionados con la presencia de alfombras o moquetas, aunque también se encuentran niveles elevados en las camas.
Pólenes aerotransportados
La flora vegetal argentina es sumamente variada en función de la amplia diversidad de climas. Esto implica que la exposición será diferente de región en región. Los profesionales médicos que tratan esta afección deben conocer la flora regional para sospechar de una polinosis cuando los síntomas se presentan en una estación o existe un empeoramiento estacional 46-51.
Contaminación ambiental
Generalidades
La exposición a contaminantes ambientales de interior y exterior es un problema en salud pública que puede afectar la salud tanto de adultos como de niños 52-54.
Los contaminantes ambientales actúan sobre un sistema inmunológico y respiratorio en desarrollo, lo que aumenta la posibilidad de efectos negativos sobre la maduración estructural y funcional del aparato respiratorio en los niños 54, 55. Las consecuencias de los contaminantes sobre la salud dependerán del tipo de contaminante, su tamaño de partícula, concentración y solubilidad. También influye el tiempo de exposición, la capacidad de reaccionar con otros contaminantes y generar sustancias más tóxicas, la edad y la susceptibilidad individual. Estas sustancias interactúan con el sistema inmune e inducen cambios epigenéticos proinflamatorios, lo que puede causar, desencadenar o agravar numerosas enfermedades 52.
Vías de exposición
Las vías de exposición varían con la edad pero pueden comenzar desde la etapa fetal 55. En general, se considera que los contaminantes inhalados por la madre gestante atraviesan sus alvéolos y la barrera placentaria, actuando directamente sobre el feto, o generan cambios en el sistema inmune de la madre con efectos pro-inflamatorios que disminuyen la llegada de nutrientes y oxígeno al feto 55. Las consecuencias definitivas dependerán de la etapa de desarrollo embrionario del pulmón en el tiempo en que se realiza la exposición 54. Prácticamente todos los contaminantes domiciliarios y ambientales externos pueden atravesar la placenta en la gestación. Los infantes pueden exponerse a través de la lactancia materna por inhalación y transporte cutáneo.
Probables mecanismos
Los resultados de la contaminación ambiental sobre la salud se producen por diversos mecanismos fisiopatogénicos (Fig. 1)56-59.
Los componentes de la contaminación ligada al tráfico de vehículos (CLTV), inducen estrés oxidativo especialmente en niños y ancianos, debido a la inmadurez o debilidad de sus mecanismos de defensa relacionados con el sistema oxidativo.
El daño oxidativo y la inflamación secundaria promueven cambios epigenéticos. Uno de los mayores contribuyentes de cambios en la epigenética es el humo del cigarrillo, que provoca desmetilación del gen RRAH (gen represor del receptor de hidrocarburos aromáticos) afectando la regulación de los procesos de desintoxicación del organismo.
Las consecuencias de la contaminación ambiental sobre la metilación del ADN u otros mecanismos epigenéticos puede ocurrir a cualquier edad, incluso “in utero” 55. Además, las propiedades vasoactivas de otros contaminantes aéreos como el material particulado (MP) pueden producir insuficiencia placentaria y retraso de crecimiento intrauterino 55.
Las partículas del diesel y gases como NO y O , pueden intensificar la respuesta de las vías aéreas a los alérgenos inhalados 58. Estos gases son también compuestos oxidativos y sus reacciones con células y fluido de revestimiento epitelial respiratorio, pueden llevar a la síntesis de mediadores pro-inflamatorios, interleuquinas IL-4, IL-5, IL-13, IL-17A y factor de crecimiento granulocito-macrófago (FC-GM), afectando la diferenciación de Th2 o Th17, que contribuirán a la inflamación e hiperreactividad de la vía aérea para distintos fenotipos de asma 58.
Efectos sobre la salud respiratoria
Numerosas sustancias químicas que actúan como contaminantes ambientales, pueden ocasionar un empeoramiento clínico y funcional respiratorio 52.
Estudios epidemiológicos, clínicos y toxicológicos, han contribuido a ampliar el conocimiento sobre el espectro de acción hacia otros órganos, incluso generado con niveles menores de exposición (sobre todo al humo del cigarrillo), causando morbilidades sobre al aparato cardiovascular, sistema nervioso central, desarrollo neurocognitivo, órganos de la reproducción y retraso en el crecimiento y desarrollo 52.
Alteración respiratoria prenatal y en el desarrollo intrauterino
Los efectos adversos derivados de la contaminación ambiental pueden ocurrir en cualquier edad y son particularmente críticos durante la gestación 54, 55. El desarrollo pulmonar comienza en la cuarta semana de vida y alcanza la fase alveolar hacia la semana 36. La alveolarización continúa luego del nacimiento, aproximadamente hasta los 8 a 10 años 54. Durante esos periodos del desarrollo el aparato respiratorio es especialmente vulnerable a los distintos contaminantes 55.
El periodo en que ocurre la exposición es determinante del efecto. La contaminación derivada del tráfico vehicular puede causar efectos respiratorios negativos en cualquier estadio de la gestación.
La contaminación vinculada al hábito de fumar materno y la combustión de la biomasa, se ha asociado con retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y parto prematuro 54, 55. Existen evidencias de que la exposición prenatal a contaminantes está asociada a déficit del desarrollo intrauterino de la vía respiratoria, que podría contribuir a un déficit en la función pulmonar en etapas posteriores de la vida 59.
Efectos sobre el aparato respiratorio en niños y adultos
Los contaminantes aéreos pueden producir tanto efectos locales por irritación de la mucosa respiratoria y ocular, rinitis y tos 60 como daño directo o por vía oxidativa del ADN, lo que le otorga poder carcinogénico. Así, la exposición transitoria o persistente a contaminantes como material particulado (MP), ozono (O ), los óxidos de nitrógeno (NO ) (monóxido de nitrógeno [NO] y principalmente dióxido de nitrógeno [NO ]) y el hábito de fumar activo, están asociados a una mayor mortalidad relacionada con cáncer de pulmón 52, 56. En el caso del O , vale destacar que se trata del presente a nivel troposférico, como consecuencia de las reacciones químicas asociadas al smog fotoquímico, considerado un contaminante con umbrales regulados versus el estratosférico, que representa un filtro de radiación ultravioleta y actúa como protector de la vida en el planeta tal como la conocemos.
Altas concentraciones de contaminantes provenientes de emisiones de los vehículos se asocian con un déficit en el crecimiento del sistema respiratorio y caída de la función pulmonar en niños. La contaminación ambiental también puede generar incremento en las exacerbaciones de asma y sibilancias, con mayor asistencia a salas de emergencia y admisiones hospitalarias 52. La exposición intramuros al humo del tabaco, sobre todo en la niñez, aumenta el riesgo de sufrir infecciones respiratorias bajas, e internaciones por esas causas 61.
Existen evidencias de que la exposición a contaminantes intra y extradomiciliarios en la niñez, podría contribuir al desarrollo de EPOC en la edad adulta 62. En la Tabla 1 se muestran los efectos respiratorios de los distintos contaminantes ambientales en distintas edades.
Contaminación intra domiciliaria. Tabaco y productos de combustión
En nuestro país fuma el 25% de la población mayor de 18 años, y el 48% está expuesto al humo de tabaco ajeno 63. Se producen 45000 fallecimientos por año por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, de los cuales más de 6000 corresponden a fumadores pasivos 64.
El humo de tabaco, es el principal componente de la contaminación intradomiciliaria. El tabaquismo pasivo es la exposición involuntaria al humo de tabaco ambiental (HTA). El humo está compuesto por la corriente principal o primaria (exhalada por el fumador) y la lateral o secundaria (la que sale del cigarrillo encendido). Estos componentes tóxicos permanecen aproximadamente 15 días en el ambiente.
La corriente primaria contiene más de 4000 sustancias químicas tóxicas e irritantes y al menos 43 de ellas tienen efectos carcinogénicos. En la corriente secundaria, el contenido es hasta 3 veces mayor en nicotina y alquitrán, 5 veces más en CO. Además hay mayor concentración de compuestos cancerígenos que en la corriente principal 65.
Cualquier nivel de exposición al HTA implica un riesgo para la salud. Los individuos expuestos al HTA ven incrementado su riesgo de enfermedad coronaria, y cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Varios estudios sugieren una fuerte relación con otros cánceres. También aumenta la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, enfermedades respiratorias como asma, EPOC, rinosinusitis e infecciones respiratorias 66.
Aproximadamente el 40% de los niños de todo el mundo estaría expuesto en sus hogares al HTA 67.
En un ambiente contaminado por HTA, los niños triplican el riesgo de desarrollar y/o exacerbar asma, infecciones de la vía aérea superior y neumonías, y el riesgo de muerte súbita del lactante aumenta 4 veces 68.
Los contaminantes intradomiciliarios producto de la combustión, están constituidos por: (1) partículas sólidas y líquidas suspendidas en el aire (MP), que según su diámetro pueden ser gruesas (2.5-10 µm), finas (0.1-2.5 µm) o ultrafinas (< 0.1 µm) y (2) gases como CO, dióxido de azufre (SO ) y NO 69. Estos resultan de la combustión de petróleo, gas, queroseno o biomasa (madera, carbón, pasto, estiércol), utilizados para calefaccionar viviendas y cocinar. Casi la mitad de la población mundial utiliza estas fuentes de energía, especialmente en los países más pobres 70, y la contaminación intradomiciliaria resultante es más nociva que la externa, debido a que las personas permanecen más tiempo en ambientes cerrados. Se cree que aproximadamente 4 millones de personas mueren, en todo el mundo, anualmente debido a esta exposición 70.
Al igual que el HTA, el MP irrita la vía aérea superior, disminuye la función pulmonar, contribuye a exacerbaciones de asma y EPOC y a largo plazo aumenta el riesgo de cáncer entre otras enfermedades.
Contaminación intra domiciliaria – Derivados de hongos y bacterias
La inhalación de esporas de hongos contribuye a efectos deletéreos sobre la salud de los individuos predispuestos, por ejemplo aquellos alérgicos a antígenos fúngicos. También se ven afectadas otras personas con condiciones respiratorias susceptibles a los efectos irritativos de la exposición a los productos metabólicos de los hongos, y/ o pacientes inmunocomprometidos, que son susceptibles de contraer infecciones fúngicas 71, 72.
El crecimiento de hongos en el interior de las viviendas suele estar asociado a la presencia de humedad estructural 72,73. La humedad interior también estimula la proliferación de ácaros y bacterias. La polución microbiana involucra a cientos de especies de bacterias y hongos que liberaran esporas, células, fragmentos y compuestos orgánicos volátiles al aire. La humedad y la colonización microbiana favorecen la degradación química y biológica de los materiales, lo cual también contamina el medio ambiente.
La prevalencia de humedad en el interior de las viviendas es altamente variable. En general, las zonas ribereñas y costeras suelen estar más afectadas, pero también influyen factores importantes como la calidad de la construcción y tipo de calefacción 74. La proliferación de bacterias en el ambiente interior se acompaña de producción y exposición a endo y exotoxinas. Las endotoxinas bacterianas son lipopolisacáridos que pueden estar presentes en altas concentraciones en el polvo orgánico y en el aire contaminado. Provienen de la pared celular de las bacterias Gram negativas, son ubicuos, desencadenan reacciones inflamatorias y se considera que exacerban las enfermedades respiratorias y en particular el asma. Unidas a la exposición a otros agentes alérgenos, tienen una influencia directa en la gravedad con que los pacientes padecen asma 74,75.
Contaminación extra domiciliaria. Contaminación urbana
Se deben monitorear al menos 6 contaminantes a fin de alcanzar un estándar en la calidad de aire, para proteger a la población de los efectos indeseables de la contaminación atmosférica 76. Esos seis contaminantes principales,
Las normas que indican los niveles de exposición considerados aceptables se basan en estudios epidemiológicos y toxicológicos efectuados hace ya unos 40 años. Además no consideran el efecto de las exposiciones combinadas, tal como ocurren en la vida real, cuyo resultado es la potenciación de efectos. Para ello se debe implementar un sistema de vigilancia epidemiológica ambiental centrado en la población más susceptible a los contaminantes (población centinela), como son los niños, ancianos, embarazadas y pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares y respiratorias como asma, EPOC y rinitis.
La Tabla 3 muestra los contaminantes gaseosos del aire, de interés especial en enfermedades respiratorias 77.
El 80% de la exposición humana a MP está dada por partículas emitidas por motores diesel (PEMD). La mayoría de las PEMD son partículas finas o ultrafinas que flotan en el aire por largos periodos de tiempo y tienen la facultad de llegar al alvéolo 78. Están constituidas por un core carbonoso en cuya superficie abundan hidrocarburos aromáticos policíclicos, una familia que tiene como base al naftaleno, característicos de las combustiones y altamente cancerígenos, y metales con capacidad de generar estrés oxidativo y respuestas inflamatorias 79.
Los contaminantes del aire pueden potenciar la acción de los alérgenos. Las partículas de polen arrastran consigo PEMD, por lo que resultan más alergénicas en el ambiente urbano 80. Igualmente, la sensibilización a ácaros mostró efecto sinérgico con MP de asma y rinitis alérgica 81.
Contaminación extra domiciliaria – Actividad agroindustrial
No solo el agricultor se expone a la contaminación derivada de esta industria, sino también los habitantes de zonas rurales que están bajo su influencia, con potencialidad de producir efectos negativos en la salud 82.
Las sustancias a las que está expuesta la población agrícola y que pueden afectar la vía aérea son múltiples y variadas. Desde la fracción orgánica e inorgánica (granos y partes de plantas, polvo de cereales, hongos y esporas, micotoxinas, bacterias y sus excretas, ácaros de almacenamiento, insectos, antígenos de aves y roedores), hasta los gases/vapores de descomposición o los emitidos por silos, desinfectantes, fertilizantes, aditivos para alimentos de animales y agroquímicos.
Las características químicas de las familias de plaguicidas y sus volúmenes de aplicación, facilitan su distribución y movilización en distintas esferas ambientales. La forma de transporte y el destino están relacionados directamente con aspectos inherentes a la naturaleza química del compuesto, las condiciones climáticas, las técnicas de aplicación, y el organismo blanco al que se orienta el mismo.
Tanto la exposición directa (fumigadores) como la indirecta (no fumigadores, habitantes cercanos a los cultivos), aumentan el índice de daño genético respecto de los no expuestos.
En cuanto al compromiso respiratorio, se ha observado una tasa más alta de cáncer de pulmón en áreas de actividad agroindustrial 83. Los gases utilizados como plaguicidas y los que se desprenden cuando estos se aplican (como el sulfuro de hidrógeno, el fosgeno y el bromuro de metilo), irritan las vías aéreas y se asocian con síntomas y crisis en personas con asma y rinitis alérgica. Se ha demostrado una más alta prevalencia de asma83, más consistente en niños que en adultos y también de bronquitis aguda 84.
Cambio climático y su relación con los alérgenos y enfermedades respiratorias
El cambio climático se define como un cambio significativo y duradero en los patrones locales o globales del clima. Según la IPCC (Panel Intergubernamental de Cambio Climático), nuestro planeta se ha estado calentando a un ritmo acelerado durante las últimas décadas, y los expertos predicen que las temperaturas seguirán aumentando. Este fenómeno se observa desde finales del siglo XIX. En este periodo y desde que se realizan mediciones confiables, se ha registrado un aumento de aproximadamente 0.8 °C, dos tercios del cual ha ocurrido desde 1980 85.
Un gran número de investigadores de este tema sostiene que la principal causa del calentamiento global es el aumento en la concentración de gases de efecto invernadero que resultan de las actividades humanas como la quema de combustibles fósiles y la deforestación.
El término “efecto de invernadero” se refiere a la retención del calor emitido por la tierra en la atmósfera por parte de gases como CO , NO y metano que interaccionan con este tipo de energía. El mundo industrializado ha provocado un aumento del 30% en la concentración de estos gases desde el siglo pasado.
El cambio climático ha condicionado un aumento en la frecuencia de ataques cardiorrespiratorios debidos a altas concentraciones de O en la tropósfera (capa de la atmósfera terrestre que está en contacto con la superficie de la Tierra), cambios en la frecuencia de enfermedades respiratorias por contaminación ambiental transfronteriza (de largo alcance), y distribución alterada de alérgenos y de algunos vectores de enfermedades infecciosas 86.
Existen diversas influencias potenciales del cambio climático global sobre diferentes aeroalérgenos, especialmente sobre los pólenes. El aumento del CO y otros gases del efecto invernadero, sumado a la elevación de la temperatura y otros cambios climáticos, ha modificado la exposición a pólenes debido a los siguientes factores 3:
• Aumento y aceleración del crecimiento vegetal
• Aumento en la producción de polen de cada planta
• Aumento en la cantidad de proteínas contenidas en el grano de polen (y por ende de antígenos)
• Alteración de la distribución de especies, (poblaciones anteriormente no expuestas a determinados pólenes, ahora lo están)
• Inicio temprano del crecimiento de vegetales, comienzo anticipado de la polinización, y en consecuencia, prolongación de la estación polínica
La combinación de susceptibilidad genética y aumento de la contaminación, que favorece la sensibilización alérgica, aumenta la hiperreactividad y puede actuar como disparador de síntomas respiratorios. Todo esto constituye una asociación claramente perjudicial para la salud en general y para la respiratoria en particular 1,3.
Estrategias de intervención para la exposición de los principales aero-alérgenos intra-domiciliarios
La evitación eficaz de los alérgenos de los ácaros del polvo de casa y de los demás alérgenos nunca se alcanza usando una sola medida de control. Se requieren varios métodos para afectar los múltiples factores que facilitan altos niveles de alérgenos en el interior de las viviendas. La educación de los enfermos y su familia también es un componente muy importante de las estrategias de control ambiental.
Ácaros
Se puede actuar contra los ácaros y sus alérgenos de tres formas: controlando las poblaciones de ácaros vivos, reduciendo los alérgenos de ácaros y disminuyendo la exposición de los pacientes a los alérgenos 87,88. La reparación de los problemas de humedad también es muy importante. Los estudios que lograron la reducción del alérgeno de ácaros, demostraron mejoras en los síntomas de asma o en la hiperreactividad de las vías respiratorias.
Reducción de la humedad ambiental: mantener la humedad ambiental por debajo del 50% es una de las recomendaciones más importantes para reducir las poblaciones de ácaros.
Uso de fundas impermeables en colchones y almohadas: Las fundas de colchones y almohadas son ampliamente utilizadas por su eficacia para impedir el paso de las partículas alergénicas desde su fuente hasta el paciente.
• Aspirado de materiales textiles: Las alfombras y las moquetas son el hábitat ideal para los ácaros domésticos, por lo que su presencia es desaconsejable en viviendas con niños asmáticos. Es preferible usar alfombras con fibras pequeñas y de baja densidad, lo que facilita el aspirado de los alérgenos.
• Lavado, secado y lavado en seco de la ropa de cama: El lavado semanal de mantas, fundas y ropa de cama a temperaturas superiores a 50ºC elimina los ácaros y reduce de forma efectiva sus alérgenos. El lavado a temperaturas inferiores no elimina los ácaros, aunque reduce sus alérgenos.
• Congelación de juguetes y pequeños objetos de tela: La congelación de ropa, muñecos de peluche y otros objetos durante 24 horas es un método eficaz de eliminar los ácaros.
• Filtrado de aire y acaricidas: No existe una fuerte evidencia de que estas medidas sean beneficiosas aunque son recomendadas usualmente en la consulta diaria.
Cucarachas
La alergia a cucarachas, es mayor en pacientes con bajo poder adquisitivo 89,90. Todas las medidas para el control de las cucarachas deben implementarse después de una inspección profesional y tras identificar los posibles focos de comida y los refugios. Un control adecuado requiere medidas físicas de prevención y de higiene para evitar no solo su entrada sino su crecimiento. Además, se debe contemplar la eliminación de los insectos y/o de sus alérgenos mediante productos químicos.
Todo tratamiento químico debe ir acompañado de las medidas de higiene que faciliten la acción de los insecticidas y dificulten el asentamiento de nuevas poblaciones. Es importante retirar los cuerpos muertos, así como limpiar las heces, ya que contienen una feromona de agregación que atrae nuevos ejemplares. Se debería utilizar una aspiradora para limpiar los lugares poco accesibles, mientras que el suelo, paredes de la cocina (y del resto de la casa) deben ser lavados con detergente para eliminar los alérgenos presentes en heces, cuerpos y secreciones.
Mascotas
Si bien el método más eficaz es la exclusión del animal de la casa, no siempre es fácil 90. También hay que tener en cuenta que una vez desaparecida la fuente de los alérgenos, estos disminuyen lentamente debido a sus características y a su facilidad de transporte por el aire. Se recomienda sustituir alfombras, moquetas, muebles tapizados y otros reservorios y cambiar el colchón o utilizar fundas impermeables a los alérgenos. El lavado de las mascotas es un método que permite reducir drásticamente los niveles de alérgenos, pero es necesario lavarlas dos veces por semana.
Hongos anemófilos
La exposición a alérgenos de hongos procede de dos fuentes: del exterior y del interior de las casas. Cualquier intento de control ambiental debe contemplar este doble problema 90.
• Control de la humedad
La humedad es el factor principal en el crecimiento de los hongos. Es recomendable mantener la humedad relativa por debajo del 50%, evitar acumulaciones de agua, reducir el número de plantas en el interior de la casa, utilizar acondicionador de aire durante los meses de mayor humedad relativa (verano), calentar las habitaciones durante el invierno, no tender la ropa húmeda en el interior del domicilio y usar deshumidificadores cuando sean necesarios.
• Limpieza de materiales contaminados
Los principales reservorios de esporas fúngicas: alfombras, moquetas y muebles tapizados, deben limpiarse frecuentemente mediante aspirado, lavado en agua caliente, o retirarlos. Los conductos y filtros del acondicionador de aire deben ser limpiados regularmente.
Estrategias de intervención para la exposición de los contaminantes aéreos
A continuación se listan una serie de estrategias tendientes a reducir la exposición a los contaminantes ambientales 91-93:
• Alertar a técnicos y a tomadores de decisión sobre la implicación en salud de exposiciones combinadas
• Evaluar costos de la fracción etiológica atribuible a contaminación del aire en la poli-causalidad de la enfermedad alérgica
• Realizar estudios locales de evaluación de efecto ambiental
• Transporte, combustible y salud pública deben integrarse sobre una base intersectorial.
• Acción política sobre fuentes móviles basada en salud y ambiente
• Acción política sobre fuentes fijas basada en salud y ambiente
• Contribuir desde las distintas sociedades científicas dedicadas a diferentes enfermedades respiratorias, al desarrollo de la epidemiología ambiental
• Comprometernos con las acciones de saneamiento y prevención
Recomendaciones
Consideramos que para mejorar la calidad del aire que respiramos, deben estar involucrados diversos actores.
Pacientes y población general
Se debe promover la educación de los pacientes y de la población general para adoptar conductas tendientes a mejorar la calidad del aire que respiran tanto en sus hogares como en el medio exterior. Esto contribuirá a prevenir y a mejorar la salud y la calidad de vida.
Profesionales médicos
Los médicos de atención primaria, pediatras y clínicos generales son los que atienden a la mayoría de los pacientes con estas enfermedades, sobre todo en las etapas iniciales, por lo que se debe promover la educación de pre y posgrado para lograr una concientización sobre la contaminación ambiental en la salud.
Estado
Las autoridades responsables de Salud, tanto nacional como provinciales deben participar activamente en el dictado de normas que contribuyan a controlar las enfermedades respiratorias agudas y crónicas. La creación en 2014 del Programa Nacional de Enfermedades Respiratorias Crónicas no Transmisibles, en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación fue un logro importante 94.
El control de los sistemas de construcción de edificios debe ser realizado por el Estado Nacional, a través de reparticiones nacionales, provinciales o municipales. En Argentina las normas para construir viviendas saludables han sido elaboradas con evidencia científica (Normas IRAM de habitabilidad higrotérmica,95,96 estándares mínimos de calidad para viviendas de interés social establecidos por la Secretaría de Vivienda de la Nación,97 entre otras). El control de la contaminación ambiental externa es complejo y requiere el cumplimiento de normas para disminuir la contaminación ambiental dependiente del tráfico, la industria y el agro.
En conclusión, los trastornos de la salud de naturaleza alérgica afectan a millones de personas en nuestro país y constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria en el mundo. Su incidencia ha aumentado en forma alarmante en las tres últimas décadas, adquiriendo características epidémicas, y se espera que los casos se dupliquen para el año 2050. Cambios evidentes ocurridos tanto en el interior como en el exterior de las viviendas son los principales implicados en este aumento. El control de emisiones y el monitoreo ambiental, son la base de medidas fundamentales en el tratamiento de las alergias respiratorias.
Las medidas de control ambiental son cada vez más alérgeno-específicas. Sin embargo, este procedimiento debe tener en cuenta las posibles interacciones gen/ ambiente y la contribución de otros factores que pudieran estar amplificando la respuesta alérgica.
Una medida de control ambiental dirigida exclusivamente a una fuente de alérgenos no es eficaz, se necesitan medidas multifactoriales que incluyan la medición de la exposición a los alérgenos, un conocimiento más exhaustivo del proceso de sensibilización y del desencadenamiento de la enfermedad alérgica.
El conocimiento de los principales alérgenos a los que se halla expuesta la población, de su relación con la prevalencia local de sensibilizaciones, y de su función como factores etiológicos del asma y la rinitis alérgicas, contribuye a la adecuada selección de los alérgenos a aplicar con fines diagnósticos y terapéuticos, y por otro, a educar a los pacientes con relación a la implementación de medidas de control ambiental viables para cada uno de ellos.
Para la modificación del entorno externo general se necesita la ejecución de políticas tendientes a modificar conductas a nivel individual (reciclado de material orgánico, utilización de productos biodegradables, etc.), y general (propender al desarrollo de energías no contaminantes, construcción de viviendas “sanas”, en la utilización responsable de plaguicidas, control de emisión de gases, etc.).
El motivo de esta toma de posición es apoyar este cambio que esperamos tenga resultados favorables en pacientes con enfermedades respiratorias y en la salud humana global.
Agradecimientos: Al Ing. Rudy Grether, Secretario Académico Universidad Tecnológica Nacional por el aporte bibliográfico y la información brindada en el apartado de recomendaciones. A Marcelo Dante Strass, Director del Comité de Informática de la AAAeIC a cargo de la Red de Alergia por la revisión crítica realizada del manuscrito original.
Este trabajo ha sido financiado con un subsidio sin restricciones de Sanofi Aventis Argentina
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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OC t3, 53
A nada conduce el castigo de los delitos, si han de quedar subsistentes las causas que los hacen nacer. Conocer esas causas y combatirlas, es el gran deber de la justicia criminal. En este punto el ministerio del juez es esencialmente filosófico y observador. El juez hábil, como el doctor clínico, cree más en la higiene, es decir en la prudente precaución, que en la terapéutica: cree más en el poder de la educación, y en el bienestar que en la eficacia de los castigos, para remediar los desórdenes que nacen de la miseria y del vicio, más poderosos que el castigo mismo.
Fragmentos escogidos de Juan Bautista Alberdi, de las Obras Completas (OC) de la Tribuna Nacional, 1886-87. En: Jorge Mayer, El pensamiento vivo de Alberdi, Buenos Aires: Ed. Losada, 1984, p 41-2