Síndrome de Susac. Una causa poco frecuente de encefalopatía

El síndrome de Susac (SS) es una enfermedad rara causada por oclusión autoinmune de la microvasculatura del cerebro, de la retina y del oído interno. Esto provoca la triada clínica característica de disfunción del sistema nervioso central (SNC), trastornos visuales y déficit vestibulococlear ^{1, 2}.
Esta enfermedad afecta a personas jóvenes entre 16 y 40 años, con una media de edad de 31.6 años y una predilección por el sexo femenino (3.5:1)1.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y estudios complementarios que demuestren el compromiso del SNC, vasculatura de la retina y el déficit el vestibulococlear ³.
Con respecto a las neuroimágenes, la RM de cerebro con gadolinio es el método de elección para observar las lesiones encefálicas típicas de la enfermedad ^3-5. Los estudios de la retina incluyen fondo de ojo, retinofluroceinografía y, más recientemente, tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT-SD)^{3, 6, 7}. El daño vestibulococlear se pone en evidencia mediante audiometría, pruebas calóricas vestibulares, nistagmografía y potenciales vestibulares miogénicos evocados ^{3, 4, 8, 9}.
Existen diferentes tratamientos que incluyen combinaciones de varios fármacos: corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa (IVIg), micofenolato mofetilo, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y rituximab, micofenolato mofetilo y rituximab ⁹.
Presentamos un caso de SS que inició con síntomas vestibulococleares y después de 30 días agregó síntomas neurológicos y visuales.

Caso clínico

Mujer de 26 años sin antecedentes patológicos ni tóxicos. Inició su enfermedad cuatro semanas antes de la consulta a neurología con hipoacusia izquierda leve y progresiva, zumbidos en el mismo oído agregando posteriormente vértigos recurrentes. Por estos síntomas realizó varias consultas a servicios de emergencias recibiendo tratamiento sintomático con diagnóstico de vértigo periférico. A los 20 días del inicio de los síntomas auditivos-vestibulares comenzó con episodios de visión borrosa bilateral, inestabilidad postural, somnolencia, discurso incoherente, alteraciones cognitivas progresivas y episodios de incontinencia urinaria por lo que consultó a neurología. Al examen neurológico estaba vigil, desorientada en tiempo y espacio, presentaba hemiataxia apendicular derecha, inestabilidad de la marcha con aumento de la base de sustentación y marcha en tándem alterada. La TAC de cerebro no mostró lesiones y la RM con gadolinio evidenció múltiples lesiones redondeadas hiperintensas en t2 y FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) e hipointensas en t1 a nivel medial del cuerpo calloso, cápsula interna bilateral, hemisferios cerebelosos bilateral y pedúnculo cerebeloso medio derecho, algunas lesiones del cuerpo calloso captaban gadolinio (Fig. 1). En los estudios complementarios, las serologías microbiológicas (sífilis, virus hepatotropos, virus de la inmunodeficiencia humana) fueron negativas, el estudio fisicoquímico del LCR arrojó un aumento de las proteínas con conteo celular normal y los cultivos del mismo no desarrollaron gérmenes. Se descartó estado de hipercoa – gulabilidad. El estudio de autoinmunidad (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, factor reumatoide, anticuerpos anti Ro, anticuerpos anti La, FAN y anti ADN) no mostró alteraciones. En la audiometría se constató hipoacusia perceptual bilateral a predominio del oído izquierdo con principal compromiso de medianas y bajas frecuencias. Se realizó angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) que mostró oclusiones vasculares de la capa profunda de la retina, asociadas a áreas de isquemia focal (ORAR) (Fig. 2). Con los datos clínicos más los estudios complementarios se diagnosticó SS definido, por lo que se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona 1g/día por 5 días, con recuperación total de la encefalopatía, persistiendo leve ataxia de tronco e hipoacusia a predominio izquierdo. Luego de los pulsos de corticoides recibió prednisona 1 mg/kg/día por 1 mes y posterior descenso progresivo hasta su suspensión. Como terapia inmunosupresora de mantenimiento recibe micofenolato mofetilo 1000 mg dos veces al día.

Discusión

El SS es una microangiopatía que afecta al cerebro, retina y oído interno. En 1994, Robert Daroff sugirió que la condición se denomine John Susac, quien describió esta entidad en 1979 ¹⁰.
El SS es una enfermedad poco frecuente, en una revisión reciente donde evaluaron todos los casos publicados hasta ese momento, identificaron 304 pacientes con el diagnóstico de la enfermedad en 164 artículos ¹. En la Argentina se han publicado 6 casos ¹¹.
El curso clínico de la enfermedad y los resultados anatomopatólogicos encontrados en las biopsias cerebrales sugieren fuertemente una causa autoinmune de la enfermedad ². Se presume que el síndrome de Susac es una endoteliopatía autoinmune. Esta hipótesis se apoya en el hecho de que se han publicado casos con la presencia de anticuerpos anti-células endoteliales. Enfermedades como dermatomiositis o síndrome de Sjögren muestran patrones similares de anticuerpos de células anti-endoteliales, los efectos de estos anticuerpos en el síndrome de Susac deben ser material de estudio a futuro ².
La triada clínica ocurre en un bajo porcentaje de pacientes al inicio de la enfermedad (13%) y el retraso promedio entre los primeros síntomas y la aparición de la totalidad de la triada clínica es de 21 semanas. El curso de la afección puede transcurrir de forma monocíclica, policíclica o, con menos frecuencia, de forma crónica ¹.
Los síntomas neurológicos incluyen cefalea de características migrañosas u opresivas, encefalopatía, ataxia cerebelosa, alteración de la marcha, déficit sensitivo motor, signos piramidales, disfunción urinaria, diplopía y disartria. La afectación oftalmológica incluye visión borrosa, déficit visual y fotopsias. En cuanto al compromiso del oído interno generalmente se manifiesta por hipoacusia neurosensorial asociada o no a tinnitus y vértigo periférico ^{1, 2, 4}.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y estudios complementarios que demuestren el compromiso del SNC, vasculatura de la retina y el déficit vestibulococlear. En base a esto, el Consorcio Europeo de Susac (EuSaC) publicó recientemente los criterios diagnósticos de esta enfermedad, clasificando al SS en definido, probable o posible ³. El criterio 1 es el compromiso cerebral que incluye: a) síntomas y hallazgos clínicos; b) imágenes típicas en RM cerebral (lesiones multifocales pequeñas redondas y al menos uno de ellas en el cuerpo calloso). El criterio 2 corresponde a la afectación retiniana: a) al examen oftalmológico ORAR, o hiperfluorescencia de la pared arterial en la angiografía con fluoresceína, o signos característicos de isquemia de rama arterial de la retina en fundoscopía, u OCT-SD. Finalmente el criterio diagnóstico 3 es la afectación vestibulococlear: a) síntomas y hallazgos clínicos; b) examen de la función del oído interno alterada. El diagnóstico de SS es definitivo si se cumplen los 3 criterios, SS es probable si la tríada está incompleta (se cumplen 2 de los 3 criterios) y posible en los pacientes en los que el SS no es el diagnóstico más probable (solo 1 criterio)3. Nuestra paciente cumplía los 3 criterios principales de la enfermedad, compromiso neurológico (encefalopatía e imágenes en RM de cerebro características), afección retiniana (oclusión vascular evidenciada en OCTA) y el daño vestibulococlear (síntomas auditivos y vestibulares con evidencia de hipoacusia en la audiometría).
Las afecciones que pueden confundir y retrasar el diagnóstico son: enfermedades desmielinizantes del SNC (esclerosis múltiple, encefalomielitis diseminada aguda y neuromielitis óptica), enfermedades cerebrovasculares (ataque isquémico transitorio, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo), infecciones del SNC (enfermedad de Lyme, sífilis, tuberculosis y encefalitis virales), neoplasias (linfoma primario del SNC, metástasis cerebrales y síndromes paraneoplásicos) y otras como migrañas, enfermedad de Meniere, trastornos psicóticos, oclusión aislada de arterias de la retina ¹.
No existen ensayos controlados aleatorizados y prospectivos que evalúen el tratamiento más adecuado. En base a la experiencia de expertos, según la bibliografía disponible, en 2017 se publicaron las guías para el tratamiento del SS ⁹. Existen diferentes tratamientos que incluyen combinaciones de varios fármacos: corticosteroides, IVIg, micofenolato mofetilo, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida y rituximab. Además se utilizaron tratamientos no farmacológicos como plasmaféresis y, en casos de hipoacusia grave refractaria al tratamiento médico, implante coclear ^{9, 12, 13}. En las formas graves de encefalopatías se realiza potente inmunosupresión combinando pulsos de metilprednisolona, inmunoglobulina intravenosa (IVIg), ciclofosfamida, micofenolato mofetilo y rituximab; y en las formas más leves, corticoides por vía oral asociados a IVIg y micofenolato mofetilo ⁹.
Presentamos un caso típico de SS que inició con síntomas vestíbulo-cocleares y después de 30 días agregó la totalidad de los síntomas de la enfermedad, síntomas visuales leves y una encefalopatía grave. El tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas neurológicos es el que se demoró en sospechar y diagnosticar esta enfermedad. Es importante reconocer la tríada clínica característica de esta enfermedad y los estudios complementarios necesarios para arribar al diagnóstico de la misma, ya que muchas veces se puede retrasar el inicio del tratamiento. La OCTA permite una resolución lateral de 20 µm y 2.6 µm de profundidad ¹⁴, lo que es suficiente para visualizar capilares en el área macular y detectar de forma precoz e inocua, como en nuestro caso, la pérdida de red vascular en la retina. Esto nos resultó de gran utilidad para realizar el diagnóstico de SS. Nuestro caso, a pesar de presentar una encefalopatía grave, respondió adecuadamente a los pulsos de corticoides sin asociar otra terapia inmunosupresora endovenosa, por esta evolución favorable decidimos tratamiento de mantenimiento solamente con micofenolato. Actualmente lleva 2 meses desde el inicio de los síntomas persistiendo asintomática del cuadro neurológico, sin síntomas oftalmológicos activos y con leve hipoacusia bilateral a predominio izquierdo.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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