Hepatitis hipóxica en pacientes con endomiocardiofibrosis

La endomiocardiofibrosis (EMF) es una causa de miocardiopatía restrictiva endémica en África subsahariana e infrecuente en nuestra población. Tiene estrecha relación con la presencia de eosinofilia en sangre periférica y los eosinófilos están involucrados en la génesis del cuadro ¹.
La hepatitis hipóxica (HH), frecuente en unidades de cuidados intensivos con mortalidad mayor al 50%, se
caracteriza por aumento masivo y transitorio de transaminasas, secundario a necrosis centrolobulillar. Actualmente se conocen los múltiples mecanismos fisiopatológicos que generan la hipoxia, entre ellos la congestión hepática, la hipoxemia y la disoxia ².
Presentamos el caso de una paciente con EMF que ingresó al Instituto Lanari en el mes de julio del 2018 con un cuadro de shock cardiogénico y hepatitis hipóxica asociada.

Caso clínico
Mujer de 35 años con diagnóstico de EMF (2015) mediante resonancia nuclear magnética y biopsia endomiocárdica, secundario a síndrome hipereosinofílico (SHE) idiopático (mutaciones FIP1L, BCR/ABL, CHIC2, PDGFRA negativos, biopsia de médula ósea sin hallazgos patológicos, examen parasitológico y perfil inmunológico negativos). Ecocardiograma (2017) con función sistólica biventricular conservadas, patrón de llenado transmitral con pseudonormalización y presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 20 mmHg. Consumo de cocaína crónico, así como alcohol, benzodiacepinas y venlafaxina.
Presentó progresión de disnea de clase funcional II a III de dos semanas de evolución. Agregó vómitos, dolor abdominal y fiebre 72 horas previas a la consulta. Al ingreso se encontraba normotensa, taquicárdica (130/min), taquipneica (30/min), oximetría de pulso: 98% (FiO2 21%), score de Glasgow 15/15. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio, reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia dolorosa, relleno capilar enlentecido y livideces distales. Abdomen distendido, tenso, con signo de Murphy positivo. Laboratorio: hematocrito 35%, glóbulos blancos 14 200/mm3 (sin eosinofilia), creatinina 1.4 mg/dl, TP 42%, KPTT 35.7 seg, bilirrubina total 1.2 mg/dl, GOT 1150 U/l, GPT 1086 U/l, FAL 180 U/l, LDH 1443 U/l, estado ácido base con acidosis metabólica con brecha aniónica (anion gap) aumentada, hiperlactacidemia de 7.5 mMol/l y saturación venosa mixta de 40%. El análisis toxicológico en orina fue positivo para cocaína, benzodiacepinas y opiáceos. Las serologías para hepatitis virales y HIV negativas.
La ecografía abdominal mostró vesícula biliar de paredes engrosadas y líquido libre en cavidad. Evolucionó con hipotensión arterial con requerimientos de dosis crecientes de noradrenalina (1 mcg/kg/min), dobutamina (10 mcg/kg/min) e intubación orotraqueal. Se realizó laparotomía exploradora ante la sospecha de cuadro isquémico intestinal que evidenció edema en territorio esplácnico. Recibió antibióticos en forma empírica que fueron discontinuados ante los cultivos negativos. Ecocardiograma: función sistólica del ventrículo izquierdo conservada con región apical engrosada y aumento de la refringencia subendocárdica, con trombo mural en ápice (Fig. 1), patrón de relajación pseudonormalizado, función del ventrículo derecho levemente deprimida, insuficiencia tricuspídea moderada, PSAP 47-53 mmHg y vena cava inferior 2.5 cm sin colapso inspiratorio, índice cardíaco 1.9 l/min/m2. Se interpretó el cuadro como hepatitis hipóxica en conjunto con shock cardiogénico secundario a disfunción diastólica y disminución del gasto cardíaco, por lo que se mantuvieron los inotrópicos y se disminuyó paulatinamente la noradrenalina. Se administraron diuréticos para realizar balance hídrico negativo y se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Evolucionó favorablemente logrando la extubación precoz, suspensión de inotrópicos, descenso de enzimas hepáticas (Fig. 2) y función biventricular conservada con insuficiencia tricúspidea (IT) leve y presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 38 mmHg. Luego de 10 días de internación, se derivó a una institución con internación psiquiátrica para iniciar la rehabilitación del consumo de cocaína.

Discusión
La EMF es una enfermedad que afecta principalmente a adultos jóvenes; es endémica en regiones como África subsahariana, con menor prevalencia en Asia y América del Sur, descripta inicialmente por Löeffler a finales de la década del 30 y luego por Davies en Uganda. Posee tres fases evolutivas: una aguda con inflamación cardíaca e infiltración eosinofílica, un estadio trombótico con engrosamiento subendocárdico y una tercera fase que configura una cardiopatía restrictiva. Su diagnóstico se basa principalmente en métodos por imágenes (ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca) existiendo para ello criterios diagnósticos. Su diagnóstico definitivo se realiza con biopsia endomiocárdica que no siempre es necesaria, sin embargo es útil para guiar el tratamiento, dado que este dependerá de la fase evolutiva en que se encuentre, beneficiándose la primera fase de tratamientos inmunosupresores y las posteriores de tratamiento médico y/o quirúrgico ^{1, 3, 4}. En nuestra paciente la EMF fue secundaria al SHE, asociación que se encuentra descripta en la literatura ^3-6. Las complicaciones cardíacas ocurren hasta en un 50% de los pacientes con SHE siendo una de sus principales causas de morbimortalidad, la mayor parte por EMF ^{4, 7, 8}.

La HH, previamente conocida como “hepatitis isquémica” o “hígado de shock”, es frecuente en unidades de
cuidados intensivos. Se caracteriza por aumento masivo y transitorio de transaminasas secundario a necrosis centrolobulillar. El diagnóstico es clínico, sin requerimiento de biopsia hepática, a partir de tres criterios: 1) aumento de transaminasas por 20 veces el valor normal, 2) evento cardiovascular, respiratorio o circulatorio agudo, 3) exclusión de otras causas de hepatitis aguda (principalmente virus e inducida por drogas). En este caso se presentaron los tres criterios diagnósticos. Previamente se consideraba que la isquemia por disminución del flujo hepático era la causa hemodinámica de la HH. Actualmente, se conoce que son múltiples los mecanismos fisiopatológicos además de la isquemia que generan hipoxia, entre ellos la congestión hepática, la hipoxemia y la disoxia. El diagnóstico de HH influye en el pronóstico de los pacientes críticos con una mortalidad mayor al 50% ^{2, 9, 10}.
En nuestra paciente, tanto la congestión hepática secundaria a la alteración cardíaca diastólica propia de la EMF, sumado al aumento de la presión arterial pulmonar inducido por cocaína, la disminución del gasto cardíaco en contexto de disminución de precarga y aumento de la frecuencia cardíaca con la probable vasoconstricción esplácnica por el consumo de cocaína, participaron de forma conjunta en la aparición de la HH. El balance negativo con diuréticos, el efecto inotrópico y vasodilatador periférico de la dobutamina fueron el tratamiento de sostén adecuado.
La toxicidad de la cocaína como agonista adrenérgico pudo estar potenciada por el consumo concomitante de alcohol que lleva a producir metabolitos como la etilcocaína, con actividad similar al compuesto original, y por el uso de venlafaxina, ya que esta droga inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina ¹¹.
Otra complicación de la EMF son los eventos cardioembólicos (pulmonares y sistémicos) secundarios a
trombos intracardíacos (aproximadamente 25% de los casos). La trombosis se sitúa con mayor frecuencia en el ápice de los ventrículos, probablemente debido a la mayor estasis sanguínea. El diagnóstico se realiza con ecocardiograma o resonancia cardíaca y su tratamiento es la anticoagulación ⁸. Nuestra paciente presentó un trombo apical en VI sin eventos embólicos clínicos y se inició tratamiento anticoagulante.
La EMF es una afección poco frecuente que puede afectar a pacientes jóvenes. La HH tiene mayor prevalencia y elevada mortalidad. La identificación precoz de la causa subyacente y de su mecanismo fisiopatológico es crucial para establecer el tratamiento adecuado y modificar el pronóstico.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía
1. Dato I. How to recognize endomyocardial fibrosis? J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2015; 16: 547-51.
2. Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver Int 2012; 32:1039-52.
3. Latona J, Jayashinge R, Niranjan S. Restrictive cardiomyopathy as a result of endomyocardial fibrosis from hypereosinophilia. Intern Med J 2015; 45: 115-7.
4. Gao M, Zhang W, Zhao W, Qin L, Pei F, Zheng Y. Loeffler endocarditis as a rare cause of heart failure with preserved ejection fraction: A case report and review of literature. Medicine (Baltimore) 2018; 97: e0079.
5. Hsieh FH. Hypereosinophilic syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112: 484-8.
6. Leru PM. Eosinophilia and hypereosinophilic disorders – Update on etiopathogeny, classification and clinical approach. Rom J Intern Med 2015; 53: 289-95.
7. Dal Berto AS, Camiña RH, Machado ES, Baptistella AR. FIP1L1-PDGFRA fusion-negative hypereosinophilic syndrome with uncommon cardiac involvement responding to imatinib treatment: A case report. Mol Clin Oncol 2018; 9: 35-9.
8. Ogbogu PU, Rosing DR, Horne MK 3rd. Cardiovascular manifestations of hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27: 457-75.
9. Riquelme PF. Hepatitis hipóxica. Gastroenterol Latinoam 2013; 24 (Supl. Nº 1): S112-5.
10. Waseem N, Chen PH. Hypoxic hepatitis: a review and clinical update. J Clin Transl Hepatol 2016; 4: 263-8.
11. Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics (12th ed) 2015, Cap. 15, 24. New York, USA: McGraw-Hill Education, pp 1808.