Recientemente se publicó el ranking de países establecido de acuerdo al número de muertes evitables por problemas de acceso a la asistencia médica y a la calidad profesional 1. Este índice excluye las causas duras de insalubridad, como la falta de cloacas, agua potable o guerras y conflictos. El puesto número 1 es para los que tienen menos muertes evitables, que está compartido por Noruega e Islandia, con un índice de acceso y calidad a la salud de 97 sobre un máximo de 100. El puesto 195, con mayor cantidad de muertes evitables, pertenece a la República Central de África, con un índice de 19. América latina se encuentra en la mitad de la tabla. Chile es el mejor en el puesto 49 y Honduras el peor en el puesto 135. Bolivia se encuentra en el 130, Paraguay en el 115, Brasil en el 96, Perú en el 94 y Uruguay en el 68. Argentina está en el puesto 83. Se puede concluir que, con la excepción de Chile, la calidad de la medicina en nuestra región es mediocre.
Hay que tener en cuenta que este índice de calidad médica por país es una medida de la calidad del trabajo de “todos” los médicos y de “todas” las instituciones. Como la pericia y los conocimientos objetivos de los médicos y de las instituciones son para el paciente imposibles de medir, es el Estado el que tiene la responsabilidad de garantizar el mínimo de calidad que deben tener los actores del sistema de Salud.
El Estado ejecuta sus obligaciones controlando los contenidos de los estudios universitarios y confiando en el juicio de los docentes para aprobar a los estudiantes. También dispone de normas de habilitación y funciona- miento de consultorios, clínicas y sanatorios.
Ahora bien, el aumento en el número de estudiantes y de facultades de medicina, públicas y privadas, han debilitado los controles sobre la enseñanza. Por ejemplo, se desconoce si todas las facultades gradúan médicos con conocimientos y habilidades similares. Asimismo, muchas instituciones públicas y privadas fueron habilitadas hace décadas, con normas sanitarias antiguas, y ya no tienen la infraestructura necesaria para una medicina de calidad.
Un ascenso de nuestro país en el ranking internacional de acceso y calidad de la salud se traducirá en menos muertes evitables. Algunas medidas sencillas contribuirían a este objetivo. Por ejemplo, un examen federal de licencia para médicos podría establecer el mínimo nivel de conocimiento que debe tener un egresado (nacional o extranjero) para ejercer la profesión. También sería útil evaluar con exámenes a los egresados de los múltiples cursos de especialización y subespecialización dictados por distintas instituciones (universidades, colegios médicos y sociedades de especialistas).
En el mundo académico, para acceder a posiciones de enseñanza y dirección el médico tiene que demostrar capacidad de investigar. Las publicaciones en revistas con revisión por pares, son la base de la evaluación. El curriculum vitae es la expresión objetiva y comprobable de la calidad profesional. El orden de mérito que surge de los antecedentes formativos más los académicos debiera ser la principal vara de selección para los puestos de liderazgo en enseñanza y dirección. Para contratar al médico más calificado, los concursos en las instituciones públicas deberían ser totalmente abiertos, al final del día queremos elegir al mejor médico y no a uno de una preselección corporativa. Vale como ejemplo la ordenanza 41.455 del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, referida a la carrera municipal de profesionales de salud 2. Según la misma, solo se puede concursar en forma abierta el cargo más bajo de la carrera médica municipal. Para otros cargos solo pueden presentarse los médicos ya pertenecientes a la carrera municipal, excluyendo a otros candidatos (concursos “cerrados”). Con estas bases, médicos capacitados, algunos internacionalmente, no pueden acceder a cargos municipales. De esta forma, la ordenanza desprotege al público, porque no le garantiza el mejor médico sino solo el mejor entre los ya nombrados como médicos municipales.
Por otro lado, la calidad de los sanatorios, clínicas y hospitales puede establecerse en forma objetiva por un sinnúmero de parámetros. En los EE.UU. la institución de acreditación más importante es el Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) que recomienda un sistema de estandarización de procesos, del equipamiento y de las salas de los hospitales. Todas las instituciones médicas de EE.UU. pretenden estar acreditadas y la misma las provee de prestigio. En su capítulo internacional la JCAH ha acreditado a dos hospitales privados de Argentina 3.
Localmente, el Instituto Técnico para Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES, www.itaes.org.ar), es una asociación civil sin fines de lucro, que acredita la calidad hospitalaria para aquellas instituciones que voluntariamente se someten a evaluación. Ningún hospital público universitario, provincial o municipal de nuestro país está acreditado por dicha institución. En su página web, el ITAES lista como acreditados a solo 20 establecimientos con internación de agudos 4. Solo una proporción mínima de las instituciones que ofrecen servicios de salud están acreditadas por este organismo independiente.
En síntesis, los datos internacionales sostienen que nuestro sistema de salud tiene un problema de acceso y calidad que aumenta la mortalidad evitable. El Estado tiene un rol central en generar las reglas y garantizar el conocimiento y la calidad de los actores del sistema. Esto mejorará la eficiencia de los importantes recursos invertidos en el mismo.
Alejandro Malbrán, Eloisa Malbrán
Unidad de Alergia, Asma e Inmunología Clínica, Buenos Aires, Argentina
e-mail: amalbran31@hotmail.com
1. GBD 2016 Healthcare Access and Quality Collaborators. Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Lond Engl 2018; 391: 2236-71.
2. Ciudad y Derechos. En: http://www.ciudadyderechos.org.ar/salud/derechosbasicos_l.php?id=18&id2=104&id3=708; consultado abril 2019.
3. JCI-Accredited Organizations. Joint Commission Inter- national. En: https://www.jointcommissioninternational.org/about-jci/jci-accredited-organizations/?c=Argentina; consultado abril 2019.
4. ITAES – Acreditados. En: https://itaes.org.ar/Acreditados.aspx; consultado abril 2019