Detección ecográfica de remanentes del conducto tirogloso luego de tiroidectomía por cáncer de tiroides

Los remanentes quísticos del conducto tirogloso (CTG) constituyen la causa más frecuente de masas detectadas en la línea media durante la niñez ¹. En la población general, su incidencia es difícil de determinar dado que la mayoría de los casos son asintomáticos. En un estudio de prevalencia en adultos, el hallazgo ecográfico de quistes del CTG en un estudio de screening fue de 0.9% ². No obstante, estudios de autopsias en adultos demostraron una prevalencia cercana al 7%³.
Por otro lado, las recurrencias ganglionares del cáncer diferenciado de tiroides (DTC) luego de la cirugía son un evento frecuente ⁴ y la ecografía cervical es el método de elección para su detección y caracterización ⁵.
A pesar de numerosos informes de hallazgo incidental de remanentes del CTG posteriores a la tiroidectomía total (TT)^{6, 7}, no existe evidencia acerca de su prevalencia detectada por ecografía y se desconoce cuál es la implicancia clínica de este hallazgo en pacientes con CDT.
Nuestro objetivo fue determinar la frecuencia de detección ecográfica de remanentes quísticos del CTG posterior a la TT en pacientes con CDT y evaluar el impacto de este hallazgo en la respuesta al tratamiento.

Materiales y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 377 pacientes consecutivos con CDT tratados con TT entre enero de 1994 y enero de 2017, con un seguimiento de al menos un año posterior a la cirugía. Ninguno tenía historia de cirugía o radiación de cuello previa.
Los pacientes fueron clasificados en riesgos de recurrencia (bajo, intermedio y alto) de acuerdo con los criterios propuestos por las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA)⁸. Para la evaluación de la respuesta inicial y final al tratamiento se usaron las definiciones propuestas por esta misma guía (excelente, indeterminada, bioquímica incompleta y estructural incompleta)⁸. Para pacientes que no recibieron ablación con radioyodo, se utilizaron los criterios propuestos por Momesso y col.⁹.
En todos los que recibieron radioyodo se suspendió el tratamiento con levotiroxina por 3 semanas para obtener un valor de TSH mayor a 30 mUI/l. Asimismo, se prescribió una dieta baja en yodo como mínimo una semana previa a la dosis y se llevó a cabo un rastreo corporal total a los 5-7 días posteriores.
Luego de la ablación, se indicó terapia con levotiroxina para mantener el nivel de TSH de acuerdo al riesgo de recurrencia inicial y a las respuestas al tratamiento, siguiendo las recomendaciones de las guías de la ATA⁸.
Todos tenían ecografías preoperatorias sin evidencias de remanentes del CTG, realizadas por el mismo operador.
En la evaluación de las masas halladas por ecografía se consideró su localización en relación al hueso hioides y la línea media, tamaño, características de las paredes y márgenes, presencia o ausencia de loculación, ecogenicidad interna, realce posterior, tabiques internos y componente sólido. La presencia de quiste del conducto tirogloso fue definida como una masa de forma redondeada a ovoide, de baja ecogenicidad, con una cápsula brillante bien definida y realce acústico posterior ¹⁰. La evidencia ecográfica de pared externa engrosada, ecos internos, nodularidad interna y presencia de septos y calcificaciones dentro del quiste del conducto tirogloso fueron criterios para realizar punción aspirativa con el objeto de descartar malignidad ¹¹. Las ecografías postoperatorias se realizaron a los 6-12 meses durante el primer año de seguimiento y luego cada 12-24 meses. En todos los casos, las ecografías fueron realizadas por el mismo operador durante todo el seguimiento (JEF).
Se utilizaron los equipos Toshiba Xario (entre 1994 y 2011) y Toshiba Aplio 400 (entre 2012 y 2017).
Los valores de tiroglobulina se midieron con método quimioluminiscente (ICMA Immulite 2000, Siemens) con una sensibilidad analítica de 0.2 ng/ml y una sensibilidad funcional de 0.9 ng/ml, y por método electroquimioluminiscente (ICMA) Elecsys 1010 (Roche) con una sensibilidad analítica de 0.04 ng/ml y sensibilidad funcional de 0.1 ng/ml. Los ensayos para medición de anticuerpos antitiroglobulina fueron el método electroquimioluminiscente Elecsys Anti-Tg (Roche) y el método quimioluminiscente Immulite 2000 Anti-TG Ab (Siemens). Para ambos ensayos, los valores > 20 UI/ml se consideraron positivos.
La investigación fue evaluada por el Comité de Ética. Los 16 pacientes con diagnóstico de quistes del CTG dieron su consentimiento para participar del estudio.

Resultados

En la Tabla 1 se detallan las características clínicodemográficas de los 377 pacientes evaluados. Se detectó la presencia de remanente quístico del CTG en 16 (4.2%).
Las características clínicas, ecográficas y valores de tiroglobulina de estos casos pueden verse en la Tabla 2.
De los 16 pacientes con remanentes quísticos del CTG, 15 eran de bajo riesgo de recurrencia, de los cuales 13 fueron ablacionados con una dosis de 83 ± 48 mCi de 131I. Dos no recibieron ablación con radioyodo. Todos los sujetos con un CDT de bajo riesgo de recurrencia tuvieron un estado “sin evidencia de enfermedad” al final del seguimiento (mediana de seguimiento 8 años, rango 1-23). Un paciente con un riesgo intermedio de recurrencia presentó una repuesta inicial estructural incompleta ganglionar a los 12 meses y, posterior al vaciamiento ganglionar lateral, evolucionó con respuesta indeterminada al final del seguimiento (48 meses). En este, se detectó la presencia de una masa anecoica de 0.9 × 1 cm por ecografía 12 meses luego de la segunda cirugía. Ante la presencia de valores de tiroglobulina detectables (1.01 ng/ml) con anticuerpos antitiroglobulina negativos, se realizó una tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa que no mostró ninguna captación. La misma fue controlada con ecografías periódicas que no mostraron variaciones en su tamaño ni en sus características, por lo que la imagen fue interpretada como un quiste del CTG.
La mediana del tiempo al diagnóstico del remanente del CTG luego de la tiroidectomía fue de 5 años (rango 1-16) luego del tratamiento inicial.

Dos remanentes del CTG en 2 pacientes diferentes se intervinieron quirúrgicamente. El primer caso se trató de un varón de 35 años de edad al diagnóstico de un carcinoma papilar de tiroides (T1bN0M0). Realizó tratamiento con TT y ablación con 100 mCi de ¹³¹I con rastreo corporal total post-dosis terapéutica que mostraba un resto captante en región paramediana izquierda. Seis meses después de la cirugía presentó una respuesta excelente que se mantuvo hasta el final del seguimiento. Dieciséis años y 3 meses posteriores a la cirugía, consultó por la aparición súbita de una tumoración en región suprahioidea de 4 cm de diámetro. La ecografía demostró la presencia de un área quística de 32 x 37 mm con tabiques internos y vascularización periférica en la línea media, ubicada entre el hueso hioides y el cartílago tiroides. Se hizo punción aspirativa de la misma con un resultado citológico benigno. Se indicó cirugía por el rápido crecimiento y preferencias del paciente. El informe histopatológico confirmó la presencia de un quiste tirogloso con ausencia de malignidad. Nueve años después de este episodio, mantiene una respuesta excelente al tratamiento. El segundo caso fue el de una mujer de 35 años de edad al diagnóstico del CDT que realizó TT y ablación con 100 mCi de ¹³¹I. El rastreo corporal total post-dosis mostró captación en línea media de cuello con una respuesta inicial excelente. A los nueve años de la tiroidectomía, se halló en el examen físico una tumoración en la región anterior de cuello. La ecografía (Fig. 1) mostró una imagen hipoecoica lobulada de 24 mm de diámetro mayor. Se realizó punción aspiración con aguja fina con extracción de 3 ml de líquido amarillento opaco con medición de tiroglobulina del material drenado que resultó ser de 4.90 ng/ml (anticuerpos antitiroglobulina negativos). La descripción microscópica informó histiocitos espumosos que alternaban con leucocitos y detritus en un fondo amorfo basófilo. Se realizó cirugía por preferencia del paciente. El informe anatomopatológico confirmó el diagnóstico de quiste tirogloso con ausencia de malignidad. Luego de 2 años de este episodio, continúa con una respuesta excelente.

Discusión

La glándula tiroides se desarrolla a partir del piso de la faringe primitiva durante la tercera semana de gestación, y emigra desde el foramen ciego en la base de la lengua por el CTG hasta alcanzar su posición definitiva en el cuello hacia la séptima semana ¹². La falla en la obliteración de este conducto da lugar a quistes o tejidos tiroideos ectópicos ¹

Los remanentes quísticos del CTG representan más del 75% de las masas detectadas en la línea media durante la infancia ^12-14. De hecho, la gran mayoría de los quistes del CTG se reconocen antes de los 5 años y 60% son diagnosticados antes de los 20 años ¹⁴. La prevalencia en estudios de autopsias en una población pediátrica alcanzó el 41.8%¹⁵, y en adultos se informó cercana al 7% ³, lo que demuestra que muchos de los casos de remanentes del CTG son asintomáticos y probablemente nunca diagnosticados.
El cáncer diferenciado de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente ¹⁶. La TT seguida de ablación con radioyodo constituyó durante muchos años el pilar del tratamiento inicial. En los últimos años, una adecuada estratificación de los pacientes en riesgos de recurrencia permitió modificar el tratamiento convencional hacia uno más conservador (tiroidectomía total sin ablación con radioyodo o lobectomía) en la gran mayoría de pacientes de riesgo bajo o intermedio ⁸.
A diferencia de los que conservan la glándula tiroides, en los tiroidectomizados los remanentes del CTG pueden hacerse evidentes debido a la estimulación de la TSH como consecuencia del hipotiroidismo posquirúrgico o por una exhaustiva búsqueda ecográfica de la región cervical en búsqueda de adenopatías sospechosas6. De hecho, los quistes del CTG son raramente identificados en los centellogramas tiroideos dada la presencia de insuficiente tejido funcionante lo cual se hace evidente luego de la cirugía de tiroides ¹⁷. En un estudio de 133 pacientes consecutivos que realizaron TT por CDT y ablación con radioyodo con suspensión de levotiroxina por seis semanas, se detectó captación en línea media sugestiva de remanente del CTG en 33.6% de los casos ⁶. No obstante, dos de nuestros pacientes con remanentes quísticos del CTG no recibieron radioyodo luego de la TT. Nelson y col. ⁷ describieron el caso de una mujer que presentó un quiste del CTG con hiperplasia glandular compensatoria, 14 meses posteriores a una TT por un microcarcinoma papilar de tiroides, sin uso de ablación con radioyodo. Al igual que en nuestros pacientes no ablacionados, en este caso se mantuvo terapia de reemplazo con levotiroxina sin requerimientos de rastreos diagnósticos o estimulación de los valores de tiroglobulina, lo que sugiere que el estímulo de la TSH no explicaría por completo el crecimiento del tejido tiroideo remanente.
Por otro lado, Srinivasan y col. comunicaron el caso de una paciente que presentó un quiste del CTG 18 meses luego de realizar radioterapia externa en cuello por un carcinoma escamoso de cuello ¹⁸. La hipótesis de los autores fue que la inflamación local repetida provocada por la radioterapia podría haber causado edema de un remanente del CTG oculto. En este mismo sentido, la cirugía de tiroides podría representar una injuria similar en este tejido remanente. Al igual que en nuestro trabajo, los estudios por imágenes previos no demostraron la presencia del quiste, lo que sugiere una relación causal con el evento (radiación e injuria quirúrgica)¹⁸.
Más de la mitad de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides presentan metástasis ganglionares¹⁹.
Aproximadamente el 40% de las metástasis ganglionares del carcinoma papilar de tiroides tienen tendencia a producir cavitación del ganglio linfático por degeneración quística y estas lesiones pueden confundirse con lesiones quísticas benignas como los remanentes del CTG ¹⁹. Los ganglios linfáticos metastásicos quísticos suelen ser distinguidos de los quistes del CTG por la presencia de pared externa engrosada, ecos internos, nodularidad interna y presencia de septos ¹¹. Sin embargo, en hasta un 6% de los casos, sobre todo en jóvenes, los ganglios metastásicos pueden ser puramente quísticos ²⁰. Esto es importante en aquellos con antecedentes de CDT que se encuentran en seguimiento ecográfico, donde el hallazgo de una masa quística puede generar dudas diagnósticas en el equipo médico y ansiedad en el paciente. En este contexto, es importante considerar el riesgo de recurrencia inicial, las características ecográficas de la lesión, la localización de las mismas y la determinación de tiroglobulina sérica en el seguimiento ⁸. En el caso de alto riesgo de recurrencia inicial, las características ecográficas sospechosas de malignidad de la imagen quística ¹¹ o si la aparición coincide con valores de tiroglobulina crecientes o que se hacen detectables en el tiempo, una punción aspirativa con aguja fina sería de gran ayuda para descartar la presencia de una recurrencia local ^{8, 21}. Hay que considerar que los pacientes con bajo riesgo de recurrencia que presentan tiroglobulina indetectable durante el seguimiento tienen un riesgo de recurrencia de solo 1-4% ⁸ y el uso sistemático de la ecografía permitiría detectar más falsos positivos que recurrencias locales clínicamente significativas ²².
En nuestra cohorte, 15 de los 16 pacientes a los se les detectó quistes del CTG, eran de bajo riesgo de recurrencia y presentaron tiroglobulinas indetectables durante el seguimiento. En un paciente de riesgo intermedio, la imagen compatible con quiste del CTG, sin características sospechosas, se hizo evidente 12 meses después de una reintervención quirúrgica por recurrencia ganglionar. Se realizó tomografía por emisión de positrones con 18F fluorodesoxiglucosa que no mostró hallazgos patológicos y la imagen se controló evolutivamente sin cambios en el tamaño. Tampoco se registraron amentos en los valores de tiroglobulina sérica.
Por otra parte, la presencia de un carcinoma papilar de tiroides en un quiste de CTG es una complicación muy rara que se describe en el 1% de todos los quistes ²³. Ningún paciente de nuestra serie con remanentes del CTG tuvo evidencias de malignidad.
En el estudio de Lee y col.⁶, no hubo diferencias significativas en los valores de tiroglobulina o en el porcentaje de rastreos corporales totales diagnósticos negativos al año de la ablación entre pacientes con y sin remanentes del CTG detectados por centellografía con ¹³¹I⁶. En nuestro estudio, analizando las respuestas al tratamiento inicial validadas para pacientes con CDT ^{8, 9}, 15 de los 16 en los que se detectó un remanente quístico del CTG posterior a la TT tuvieron una respuesta excelente al tratamiento.
Solo uno presentó persistencia ganglionar al año de la tiroidectomía y luego del vaciamiento ganglionar persistió con una respuesta indeterminada. Esto es similar a lo que ocurre en aquellos con bajo riesgo y riesgo intermedio de recurrencia ^{8, 9}. En una cohorte de pacientes del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, la frecuencia de respuesta estructural incompleta inicial fue de 10% para los de bajo riesgo de recurrencia y de 29% para los de riesgo intermedio ²⁴. Esto sugiere que la aparición de un remanente del CTG posterior a la TT por CDT no tendría ningún impacto en la respuesta al tratamiento.
Como conclusión, la prevalencia de remanentes del CTG detectados en ecografías posteriores a la TT por CDT, es un hecho poco frecuente. Sin embargo, es importante tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial de una metástasis ganglionar ante la presencia de una masa quística de ubicación en la línea media del cuello.
Por otro lado, este hallazgo parecería no tener ningún efecto en la respuesta al tratamiento.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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