Teledermatología en pandemia de COVID-19 en un hospital público

A raíz de la pandemia de COVID-19 declarada el 11 de marzo de 2020 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Argentina se decretó el día 20 de marzo de 2020 el aislamiento social, preventivo y obligatorio.
En este escenario, los pacientes presentaron dificultades para acceder al sistema de salud y realizar consultas ambulatorias dermatológicas, principalmente en el sector público. Por tal motivo, surgió la necesidad de generar una herramienta que permitiese brindar atención médica y así evitar, en la medida de lo posible, que los pacientes se trasladen al hospital.
Desarrollamos un consultorio de teledermatología (TD) en el sector colagenopatías de la División Dermatología del Hospital de Agudos José María Ramos Mejía, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).
Realizamos un estudio observacional. Los objetivos fueron analizar género, edad y características sociodemográficas de la población incluida; evaluar en qué porcentaje de las consultas la TD evitó la asistencia al hospital; especificar cuáles fueron los motivos de derivación al centro de salud; determinar el porcentaje de consultas de primera vez; señalar qué porcentaje fueron de aquellos bajo tratamiento inmunosupresor; describir el diagnóstico de los pacientes incluidos; precisar si el motivo de consulta se trató de un seguimiento, reactivación de la enfermedad de base u otro; describir si durante la consulta se pesquisaron otros problemas clínicos; y valorar el grado de satisfacción con la consulta virtual por parte del paciente y del equipo médico.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, longitudinal y prospectivo. El mismo se desarrolló desde el 25 de marzo del 2020 hasta el 31 de julio del 2020.
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta las consultas de mayores de 18 años empadronados en el Sistema de Gestión Hospitalario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (SIGEHOS) programadas en el sector colagenopatías previo al inicio del confinamiento, y aquellas que se generaron por correo electrónico o WhatsApp ® con fecha posterior al 20 de marzo del 2020.
Se excluyeron las consultas programadas con los que no se pudo establecer comunicación (datos filiatorios incompletos, erróneos o falta de respuesta), de aquellos sin acceso a herramientas virtuales y de los que estuvieron en desacuerdo con la modalidad virtual.
El paciente envió la información por correo electrónico o WhatsApp ® y ésta fue respondida en un segundo tiempo (consulta asíncrona); se estableció contacto telefónico directo (consulta sincrónica); o se generó una videoconferencia posterior al envío de información por parte del paciente (consulta híbrida). En este último caso se envió un instructivo tanto para la consulta como para la correcta toma de fotografías y el consentimiento informado. Se utilizó la plataforma Zoom ® y en la misma participaron el paciente, la médica de planta a cargo del sector colagenopatías y siete médicas en formación.
Posterior a la consulta, se enviaron las indicaciones médicas y órdenes correspondientes (medicamentos y estudios complementarios) vía correo electrónico, junto con una encuesta para evaluar el grado de satisfacción. Los datos de la teleconsulta se registraron en una planilla de Excel y se dejó constancia en la historia clínica de SIGEHOS. Al finalizar el estudio, cada uno de los médicos participantes contestó una encuesta para valorar su experiencia con la TD.
Se consideraron inmunosuprimidos a los pacientes en tratamiento con metotrexato (> 0.4 mg/kg), azatioprina, micofenolato sódico o mofetil, meprednisona (≥ 20 mg/kg por más de catorce días) o medicación biológica inmunosupresora.

Resultados

De 136 consultas programadas, 120 cumplieron criterios de inclusión. Cuarenta y seis fueron híbridas (38.3%), 38 sincrónicas (31.7%) y 36 asíncronas (30%).
El 93.3% de las consultas fueron de mujeres. El rango etario fue de 18 a 80 años, con un promedio de 38.4 años.
La mayor proporción de consultas (39.1%) se realizaron en pacientes entre 18 y 29 años (Tabla 1).
Sesenta y nueve consultas (57.5%) fueron de pacientes de Gran Buenos Aires (GBA), 40 (33.3%) de CABA y 11 (9.2%) de Provincia de Buenos Aires; no hubo de otros distritos (Tabla 1). El 47.5% fue de pacientes sin cobertura de salud.
El 14.2% de los casos requirió derivación a un centro de salud. De éstos, 3 (2.5%) para internación y 14 (11.7%) para confirmación diagnóstica o realización de estudios complementarios (Tabla 1).
Sólo el 5.8% de las consultas fueron de primera vez y 66 (55%) de pacientes bajo tratamiento inmunosupresor.
De los diagnósticos evaluados, el 41.7% fue morfea, 16.7% dermatomiositis, 11.7% lupus cutáneo, 10.8% esclerosis sistémica, 5% vasculitis y 14.1% otro diagnóstico.
En cuanto al motivo de consulta, el 70.8% fue por seguimiento, 25% por reactivación de la enfermedad de base y 4.2% por otro motivo.
En 17 casos se pesquisaron otros problemas clínicos diferentes al motivo de consulta principal, 7 cutáneos y 10 extracutáneos.

El 63% de los pacientes respondió la encuesta enviada.
De éstos, el 100% refirió no haber tenido dificultades con la modalidad virtual y haber podido resolver su consulta y opinó que no modificaría nada de la misma.
Por otro lado, el 94% opinó que sus lesiones se pudieron apreciar correctamente mediante fotografías (Anexo 1).
En cuanto al grado de satisfacción de los médicos, el 100% se sintió conforme con la consulta virtual, elegiría utilizar TD en un futuro próximo y opinó que fue un recurso válido para continuar con la formación médica.
Con respecto a la relación médico paciente, el 75% se sintió completamente satisfecho y el 25% medianamente (Anexo 2).

Discusión

Según la OMS, la telemedicina (TM) se define como “la prestación de servicios de salud por profesionales mediante la utilización de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para el diagnóstico, tratamiento, prevención de enfermedades o lesiones, investigación, evaluación y formación continua; con el interés de cuidar la salud de los individuos y de las comunidades donde la distancia es un factor crítico” ¹.
A nivel mundial la TM es una herramienta en creciente y rápido desarrollo que permite mejorar el acceso y la calidad de atención, reducir costos y evitar la sobrecarga del sistema de salud ^2-5.
Durante el año 1997, en el Hospital Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan se creó la “Oficina de Comunicación a Distancia”, una plataforma de TM para brindar atención y seguimiento a niños de todo el país ⁶. Este proyecto sentó las bases para que en 2014 se creara el “Plan Nacional de Cibersalud”, y se lograse ampliar esta plataforma a siete hospitales nacionales.
En 2018 la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación creó el “Plan Nacional de Telesalud” con el objetivo de desarrollar una política nacional y federal y avanzar hacia la “Cobertura Universal de Salud” ^7-8. El mismo adjunta un documento de recomendaciones de buenas prácticas en TM ⁹.
La teledermatología (TD) se refiere al ejercicio de la dermatología mediante las TIC10. Debido a que gran parte de las afecciones cutáneas son evaluables mediante imágenes, la dermatología es la especialidad clínica que más se adapta a esta modalidad de atención. A su vez, la mejora en la calidad de los dispositivos y otras tecnologías, hacen a las plataformas más simples y asequibles ^{4-5, 11-14}.
Existen tres modalidades en TD. La primera se denomina asíncrona (S&F por sus siglas en inglés “store and forward”) y utiliza aplicaciones en las cuales se cargan los datos del paciente y se analizan en un segundo tiempo.
La consulta sincrónica (LI del inglés “live interaction”) implica la comunicación en tiempo real entre al menos dos partes interesadas mediante un sistema habitualmente de videoconferencia ^15-19. La consulta híbrida resulta de la combinación de ambas ⁴.
La TD asíncrona es la más utilizada en la práctica clínica ya que es más sencilla de coordinar, más económica y la tecnología que emplea es más simple y accesible ²⁰.
Sin embargo, la modalidad sincrónica brinda mayores ventajas al permitir la interacción en vivo del paciente con el profesional, ofrece mejor precisión diagnóstica y resulta más factible ^20-23. En nuestro trabajo se emplearon las tres modalidades. Creemos que la ideal es la híbrida, ya que permite el intercambio con el paciente luego del análisis de sus lesiones y estudios, lo que optimiza el tiempo y la calidad de la consulta.
En lo que respecta a TD en nuestro país, en el año 2015 el Dr. Mazzuoccolo implementó el proyecto ECHO® (Extension for Community Healthcare Outcomes) en psoriasis, un modelo desarrollado en Estados Unidos de educación médica a distancia mediante teleconferencias, con el objetivo de disminuir las asimetrías de atención entre los grandes centros urbanos y los periféricos ^24,25.
Actualmente se lleva a cabo también en dermatitis atópica. La pandemia de COVID-19 motivó a la comunidad médica a generar alternativas a la consulta presencial.
La TM demostró ser viable y satisfactoria en este contexto para promover el distanciamiento social y resolver consultas no urgentes ²⁶.
En cuanto al sexo, edad y características sociodemográficas de nuestra población, el 93.3% de las consultas fueron de mujeres y la mayoría se dieron en el rango etario entre 18 y 29 años. El promedio de edad de las consultas virtuales fue similar al observado en la bibliografía ²⁷. La gran proporción de mujeres no difiere de la estadística de nuestro sector previo a la pandemia. El predominio de jóvenes está descripto y podría atribuirse a la inequidad en el acceso a las herramientas virtuales en población más añosa ²⁸. La mayoría de las consultas fueron de pacientes de Gran Buenos Aires y aproximadamente la mitad fue de aquellos sin cobertura de salud. Si bien esta variable no fue analizada directamente en nuestro estudio, creemos que la TD resulta efectiva en términos de costo y tiempo, al evitar que los pacientes viajen largas distancias y se vean afectados por el lucro cesante.
La TD, en cualquiera de sus modalidades, disminuye las derivaciones a centros de salud en un porcentaje que oscila entre el 18% y el 74%2, ^29-38. Uno de los objetivos de nuestro estudio fue evaluar en qué porcentaje de las consultas la TD evitó que los pacientes asistiesen al hospital.
En este sentido, el porcentaje de derivación observado resultó inferior al descripto en la bibliografía. Esto podría relacionarse a que fue realizado en el contexto excepcional de pandemia, que un pequeño porcentaje de las consultas fueron de primera vez, que la gran mayoría fue por seguimiento y que los que padecen colagenopatías son más vulnerables al COVID-19 por su enfermedad y por los tratamientos que reciben ³⁹. Recalcamos que más de la mitad de nuestros pacientes estaba bajo tratamiento inmunosupresor. El motivo más frecuente de derivación fue la necesidad de confirmación diagnóstica y la realización de estudios complementarios, en concordancia con lo publicado en la literatura ⁴⁰.
Las enfermedades inflamatorias son el grupo de dermatosis más frecuentemente diagnosticado por TD ⁴⁰. La misma demostró igual eficacia que la consulta presencial para el manejo de enfermedades crónicas previamente diagnosticadas como la psoriasis o la dermatitis atópica ⁴¹.
Si bien no hay bibliografía específica de TD en colagenopatías, podríamos englobar nuestras consultas en este grupo de dermatosis. La morfea fue el diagnóstico observado con mayor frecuencia. Debido a la importancia de la palpación en el seguimiento de esta afección, consideramos que, en este escenario, la eficacia de la TD puede resultar limitada.
En el 14.2% de las consultas pesquisamos otro problema clínico diferente del motivo de consulta principal, en su mayoría extracutáneo. No hallamos publicaciones sobre este punto, tanto para las consultas presenciales como para las de TM. Creemos que muchos diagnósticos incidentales que el dermatólogo tiene oportunidad de realizar mediante un examen físico completo se perderían por las limitaciones propias de la modalidad virtual.
En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes con la consulta virtual, el 100% refirió no haber tenido dificultades y haber podido resolver su consulta. La gran mayoría opinó que sus lesiones se pudieron apreciar correctamente mediante las fotografías enviadas. Recientemente en nuestro país, Torre y col. realizaron la traducción y adaptación al habla hispana del cuestionario de Parmanto y col. dirigido a pacientes para evaluar su experiencia con la consulta virtual ^{42, 43}. Una encuesta realizada a 1800 canadienses durante la pandemia reveló que en un futuro próximo el 38% optaría por la consulta virtual como primera instancia para recibir asesoramiento médico ⁴⁴.
El grado de satisfacción de los médicos con la consulta virtual se asocia a la confiabilidad en sus diagnósticos.
Los médicos se sienten menos seguros cuando utilizan TM en comparación con la atención estándar ^{45, 46}. La confianza aumenta con el número de consultas y con la disponibilidad de nuevas y mejores tecnologías ^{15, 47}. Creemos además que se relaciona con otros factores como las políticas de financiación, el marco legal y la seguridad de las plataformas virtuales. Una encuesta realizada en India a 184 dermatólogos durante la pandemia reveló que el 85% de los profesionales estaba realizando TD y que el 71% planeaba seguir haciéndolo en el futuro. La mayoría de los usuarios eran dermatólogos jóvenes de instituciones privadas de grandes ciudades. En contraposición, solo el 22.6% de los dermatólogos de instituciones públicas realizaba TD ⁴⁸. En nuestra opinión, la falta de recurso humano administrativo y la escasa disponibilidad de soporte informático en el sector público resultan las principales limitantes a la hora de implementar la TD en este ámbito.
En la encuesta realizada, el 100% de los médicos opinó que se sintió conforme con la consulta virtual, que elegiría utilizar TD en el futuro próximo y que fue un recurso válido para continuar con la formación médica.
La mayoría se sintió completamente satisfecho con la relación médico paciente.
El marco legal es un ítem crucial para el correcto ejercicio de la TM. Si bien existen proyectos de ley actualmente en discusión en Argentina, la legislación vigente no contempla la consulta médica a distancia. Como en todo acto médico, el paciente debe otorgar el consentimiento informado para la atención, los datos de la consulta deben ser volcados en la historia clínica y se debe asegurar la confidencialidad ⁴⁹.
Como limitaciones del estudio podemos mencionar el diseño observacional y que haya sido desarrollado en un sector específico de un único centro. La elección no aleatorizada de los pacientes y los médicos limitan a su vez la validez interna y externa del estudio.
Para concluir, creemos que la TD durante la pandemia de COVID-19 representó una oportunidad para mejorar el acceso a la salud, principalmente en poblaciones con menos recursos y más vulnerables a la infección. Por otro lado, constituyó una gran oportunidad para continuar con la formación médica. Hasta la fecha no hemos encontrado datos de nuestro país con respecto al uso de la TD durante la pandemia.
Si bien la TD no reemplaza a la consulta presencial, debido a la falta de una vacuna o de una terapéutica efectiva contra el SARS-CoV2, debemos plantearnos la misma como un nuevo paradigma de atención ²⁶. En este sentido pensamos que es tiempo de trabajar en los aspectos que aún no están completamente desarrollados para su correcta aplicación. Reconocemos la importancia de contar con un marco legal regulatorio, plataformas tecnológicamente seguras y políticas de financiación. Por otro lado, sería muy beneficioso la elaboración de guías de práctica de TD desde las sociedades científicas. Quedaría por resolver para tiempos no tan lejanos la inclusión de la TM en los programas de estudio de grado y posgrado.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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