Tratamiento de la hepatitis C en el conurbano de Buenos Aires

La hepatitis C (VHC) es en la actualidad la principal infección viral transmisible por sangre. Causa infección crónica que puede evolucionar a cirrosis y cáncer de hígado, y es, de acuerdo a lo informado por los centros de trasplante, una de las principales causas de trasplante hepático¹.
Si bien no disponemos de datos precisos, la prevalencia estimada de hepatitis C en América Latina, de acuerdo a datos informados por los bancos de sangre, se encuentra entre 1.4 y 2.5%^{2, 3}. La OMS considera a la Argentina como un país con prevalencia baja, menor al 2%. En algunas poblaciones, como en personas usuarias de drogas intravenosas (UDI) y en aquellas infectadas por HIV, la prevalencia es significativamente mayor, siendo para estas últimas de alrededor del 30%^{4, 5}.
El virus de la hepatitis C se conoce desde el año 1989, y desde la aparición de los antivirales de acción directa (AAD) se cuenta con un tratamiento de alta eficacia y elevadas tasas de curación. Previo a ello, hubo un largo período donde los tratamientos disponibles eran de baja efectividad, larga duración, mal tolerados desalentando, tanto a los pacientes como a los equipos de salud, en la búsqueda de diagnóstico y tratamientos adecuados^6,7.
En nuestro país, el programa nacional de Sida, infecciones de transmisión sexual y hepatitis virales, promueve el diagnóstico y tratamiento de las personas infectadas y brinda los recursos para dicho fin. Argentina además adhirió a los objetivos de la OMS de erradicar las hepatitis virales para el año 2030⁸.
Uno de los principales obstáculos para el logro de los objetivos propuestos por el país, se relaciona con las dificultades de acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno de las personas infectadas.
En un contexto marcado por dificultades socioeconómicas crecientes de su población, el conurbano bonaerense es una región donde los problemas de acceso son más manifiestos. Los hospitales Municipal de Morón y Diego Paroissien de Isidro Casanova son dos centros de salud ubicados en la zona oeste de dicha región. Los consultorios de infectología de esos hospitales han desarrollado espacios específicos para la atención de pacientes con hepatitis viral crónica, motivados por la idea de facilitar dicho acceso.
Realizamos este estudio con el objetivo de caracterizar a los infectados con VHC que iniciaron tratamiento con AAD y describir la experiencia del tratamiento de la misma con estos fármacos.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo observacional, de la cohorte de 82 pacientes mayores de 18 años con VHC que iniciaron tratamiento con AAD en los consultorios de infectologia del hospital de Morón y del hospital Paroissien entre 2016 y 2019. Todos los pacientes a los que se les indicó tratamiento y les fue provista la medicación, iniciaron la terapia. Se excluyeron del análisis los pacientes que se hallaban con tratamiento en curso. Las variables utilizadas para caracterizarlos fueron: edad, género, índice de masa corporal, consumo actual de tabaco, alcohol y/o drogas ilícitas, diabetes, coinfección con virus de hepatitis B (VHB) y/o HIV, modo primario probable de infección, presencia de cirrosis, carga viral y genotipo de VHC.
Efectuamos análisis de las distintas variables de forma global y estratificada según género.
Se consideró infección por VHC a la presencia de serología reactiva confirmada por carga viral, y coinfección con VHB a la presencia de anticuerpo anticore reactivo.
Los modos primarios de infección evaluados fueron uso de drogas intravenosas actual o pasada, hombres que tienen sexo con hombres (HsxH), antecedentes de transfusiones de productos derivados de la sangre y/o exposición ocupacional a sangre o fluidos biológicos.
Previo al inicio del tratamiento se efectuó evaluación clínica incluyendo estudios de laboratorio, carga viral y genotipo para hepatitis C y ecografía en todos los casos.
Se efectuó elastografía en 42 pacientes (51.2%), las que fueron financiadas por las obras sociales de los mismos o por aportes privados. Se realizaron y analizaron desde el punto de vista anatomopatológico biopsias hepáticas en 15 (18.3%) pacientes. En todos los casos con sospecha de enfermedad hepática avanzada se solicitó video endoscopía digestiva alta. Durante el tratamiento se efectuaron controles clínicos y de laboratorio de seguridad a las 6 semanas y al final del tratamiento. En todos los casos se brindó atención personalizada y un contacto telefónico médico y de enfermería para cualquier consulta.
Se consideró con diagnóstico de cirrosis a aquellos casos que presentaron signos clínicos indirectos definitorios de la misma, o diagnóstico histopatológico por biopsia, o medición de la rigidez hepática por elastografía con un score METAVIR F4 o, de no disponer de ningún de los métodos mencionados, scores bioquímicos APRI con puntuación mayor a 1.5 o Fib 4 mayor a 3.25^{9, 10}.
La carga viral de hepatitis C y el genotipo se determinaron en el centro de referencia designado por el programa nacional de hepatitis o por cobertura social en aquellos que disponían de ella.
Para describir la respuesta al tratamiento se evaluó el esquema antiviral indicado, la finalización o no del mismo y la respuesta viral sostenida (RVS).
Definimos RVS a un resultado del estudio de ARN del VHC no detectable en sangre luego de un período de 12 semanas o mayor, una vez concluido el tratamiento.
Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron incorporados a una base de datos y analizados con el programa Statistix 7.0. Para evaluar las características de la población se efectuó un análisis de distribución de frecuencia de las variables categóricas y estadística descriptiva de las continuas.
El sistema público de salud a través del programa nacional de hepatitis virales cubrió el costo del tratamiento en 68 (82.9%) pacientes, mientras que en los otros 14 (17.1%) fue cubierto por las obras sociales a las cuales estaban adheridos.
La presentación del presente trabajo fue autorizada por los servicios de docencia e investigación del hospital de Morón y del hospital Paroissien.

Resultados

Se seleccionaron los informes de 82 pacientes, 44 (53.7%) de sexo masculino, 37 (45.1%) de sexo femenino, y uno (1) (1.2%) transgénero. La media de edad fue de 49 años (Tablas 1 y 2).
Observamos un índice de masa corporal superior a 30 en 18 pacientes (22%), diabetes en 5 (6.1%), consumo actual de tabaco en 30 (36.6%), alcohol en 21 (25.6%) y drogas ilícitas en 20 (24.4%). Se informó coinfección con HIV en 48 (58.5%) y con VHB en 27 (32.9%). De los pacientes evaluados se consideraron con diagnóstico de cirrosis 32 (39%).
El genotipo viral más frecuente fue el 1, en 65 (79.3%) pacientes, seguido en frecuencia por el genotipo 3 en 8 (9.8%). Se informaron 5 (6.1%) con genotipo 2 y 4 (4.9%) con genotipo 4.
El modo primario de infección fue por uso de drogas inyectables (UDI) en 21 casos (25.6%), transfusiones en 3 (3.7%), HsxH en 4 (4.9%) y asociado al cuidado de la salud en 2 (2.4%). En 52 (63.4%) no se observó ningún factor de riesgo claramente asociado a infección.
El 97% se definió asimismo como heterosexual. De los pacientes con antecedentes de UDI 16 (76.2%) estaban coinfectados con HIV.
En 52 (63.4%) la carga viral fue superior a 800 000 copias.
El esquema de tratamiento fue sofosbuvir + daclastavir en 61 (74.4%), sofosbuvir + daclastavir + ribavirina en 14 (17.1%), ombitasvir/ paritaprevir/ ritonavir+dasabuvir en 3 (3.7%), elbasvit/ grazaprevir en 2 (2.4%) y ledipasvir/sofosbuvir en 2 (2.4%). Presentaban fallo de tratamiento previo con interferón, 2 (2.3%).
Completaron el tratamiento 82 pacientes (100%), en 72 (87.8%) se disponen datos de respuesta virológica (RV) que fue sostenida (RVS) en 71 de ellos (98.6%), y fallo de tratamiento en 1 (1.4%). En 10 casos (12.2%), el dato de RVS no está disponible al momento actual, debido a que 7 pacientes completaron tratamiento y al corte de marzo de 2020 no habían superado el tiempo de 3 a 6 meses para realizar control y 3 no concurrieron a realizar estudios para confirmar RVS.

Ninguno debió suspender tratamiento por toxicidad o efectos adversos. Solo se observaron efectos adversos leves. No se informó ningún abandono de tratamiento.

Discusión

Los datos informados avalan, para el diagnóstico de infección por hepatitis C, la pesquisa universal de todas las personas, al menos una vez en la vida, por sobre el enfoque basado en prácticas de riesgo¹¹ y, para su tratamiento, la factibilidad de simplificar el control y descentralizar su implementación hacia centros de menor nivel de complejidad. Aquellas personas con prácticas de riesgo elevadas deberían, por su parte, realizar estudios serológicos al menos con frecuencia anual.
Casi un 60% de la población estudiada refirió no presentar ninguna de las condiciones clásicamente asociadas a infección. Otros autores describen tasas similares en otras regiones¹².
Durante años se ha discutido si la mejor estrategia para el diagnóstico de hepatitis C debía focalizarse en el estudio serológico de las denominadas poblaciones en riesgo o extenderla de manera generalizada a toda la población adulta¹³. El enfoque basado en factores de riesgo ha demostrado la pérdida de oportunidades diagnósticas de manera frecuente. En nuestro país el programa nacional de hepatitis recomienda que al menos una vez en la vida todas las personas mayores de 18 años se realicen el test. Es recién en abril de este año que los CDC en EE.UU. extienden la recomendación de estudio serológico a esa población y a las mujeres embarazadas, a realizarse en cada embarazo^{14, 15}.
La eficacia y seguridad de los antivirales de acción directa (AAD) ya ha sido descripta en ensayos clínicos y en experiencias de la vida diaria¹⁶. De manera similar nuestra experiencia, desarrollada en centros de baja y mediana complejidad, en una población con predominio de infección por genotipo 1, presencia de cirrosis compensada en alrededor de 35% de los casos y un porcentaje de coinfectados con HIV cercano al 60%, mostró una elevada tasa de éxito, con muy buena adherencia por parte de los pacientes y sin efectos adversos de significación.
En el análisis según sexo observamos que la frecuencia de cirrosis, como así también la de consumo de alcohol, drogas ilícitas y UDI es de un valor cercano al 50%, más alta en personas de sexo masculino en comparación con el sexo femenino.
La simplificación y descentralización del tratamiento es promovida por distintos organismos^{17, 18}. El estudio ECHO, coordinado por la universidad de Nueva México en EE.UU. ya describió, con los tratamientos a base de interferón, una mayor tasa de adherencia y de finalización de las terapias, descentralizando las mismas hacia el primer nivel de atención. En la actualidad dicho estudio sigue mostrando altas tasas de efectividad y se ha expandido hacia otras regiones, siendo Uruguay el primer país de la región incorporado al proyecto. Coordinado por esa universidad y con un enfoque que permite acercar el diagnóstico y tratamiento hacia lugares próximos a donde los pacientes desarrollan sus actividades, el proyecto ha logrado un éxito remarcable¹⁹.
El tratamiento de la hepatitis C carga con una historia ya superada de baja tasa de éxitos y terapias difíciles de tolerar por los efectos adversos, lo que no estimula a los pacientes ni a los médicos de cabecera a promover los estudios diagnósticos y las terapias. Una nueva visión debe ser incorporada, teniendo en cuenta el éxito de los tratamientos con los nuevos AAD.
Nuestro trabajo presenta algunas debilidades asociadas a un relativo bajo número de personas dentro de la población en estudio. En 12.2% de los pacientes no disponemos del dato de RVS, sin embargo, consideramos, ya que tenemos conocimiento que todos ellos completaron la terapia dentro de los parámetros indicados, que no existen elementos para dudar que los resultados finales sean diferentes a los del resto de ellos. Por otro lado, sus principales fortalezas se basan en la nula pérdida de seguimiento de pacientes y en la información de datos de la vida diaria de una población sub-representada en la mayoría de los estudios.
Concluimos que en la población estudiada una considerada elevada proporción (64%) no presentó factor de riesgo alguno clásicamente asociado con la infección por HCV y que los tratamientos fueron seguros, muy bien tolerados, con elevadas tasas de adherencia y logro de RVS.
Consideramos que el testeo universal debe ser promovido por sobre el basado solo en enfoque de riesgo, por lo que es necesario desarrollar actividades de capacitación y sensibilización entre los profesionales de la salud y la población en general. El testeo debe ser incorporado a los paquetes de cuidado de médicos generalistas, clínicos, obstetras y cirujanos, entre otras especialidades médicas.
Un enfoque de atención simplificado y descentralizado debe ser promovido reservando la atención especializada para pacientes con cirrosis descompensada y cáncer de hígado.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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