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- ACIDIFICACION URINARIA Y ARTRITIS REUMATOIDEA
JORGE E. TOBLII, MARCOS G. ROSEMFFET, BARBARA HUNTER, HECTOR A.
BARCELO, CARLOS RAVAGLIA, JOSE A. MALDONADO COCCO
Departamento de Medicina Interna, Hospital Alemán; Sección
Reumatología, Instituto Municipal de Rehabilitación, Buenos
Aires-
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- Palabras clave: acidificación urinaria, artritis
reumatoidea
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- Resumen
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- Con
el objetivo de investigar anormalidades subclínicas de la
función renal relacionadas con daño tubular (ATRd) en pacientes
con Artritis Reumatoidea (AR) se estudiaron en forma prospectiva
25 pacientes: Grupo 1: 15 pacientes con AR con una edad promedio
de 44 años (28-60) y un tiempo promedio de evolución de 6,5
años (1-22); Grupo 2: 10 pacientes con AR y síndrome de Sjögren
(SS) con una edad promedio de 48,5 años (42-54) y un tiempo
promedio de evolución de 5,2 años (1-20). Se utilizó como grupo
control 20 voluntarios sanos con una edad promedio de 37 años
(20-65) sin evidencia de enfermedad renal ni reumática (Grupo 3).
Los pacientes de los grupos 1 y 3 no tenían otros antecedentes ni
enfermedades que pudieran afectar al parénquima renal ni el medio
interno. La función renal era normal. Todos los pacientes
recibían antiinflamatorios no esteroides y ninguno sales de oro
y/o D-Penicilamina. En todos los casos se realizó un examen
clínico, serológico (FR, FAN, Ro, La), estudio oftalmológico,
evaluación de la secreción salival y en 18/25 biopsia de
glándula salival menor. Se valoró la capacidad para acidificar
la orina mediante la determinación del gradiente PCO2 urinario
menos la PCO2 venosa (U-B PCO2). Se consideró patológico al
gradiente (U-B PCO2) menor de 30. Los resultados del gradiente
PCO2 U-B (x ± 2 ds) fueron: Grupo 1 = 47 ± 26 Grupo 2 = 49,8 ±
8,4; Grupo 3 = 52,5 ± 12,2. No hubo diferencias estadísticamente
significativas (F = 1,228727) entre las medias de los tres grupos.
De toda la población estudiada sólo un paciente del Grupo 1
(6,6%) presentó un gradiente PCO2 U-B menor de 30 (el valor fue
5), el tiempo de evolución de su AR era prolongado y se
encontraba activa al momento del estudio. En los grupos 2 y 3 no
se encontraron alteraciones del gradiente. Concluimos que a pesar
de la alta sensibilidad del método utilizado para el diagnóstico
precoz del compromiso tubular, nuestra población no evidenció
anormalidades significativas. Además no se encontró correlación
entre la serología, el estudio de biopsia de glándula salivar
menor y el daño tubular. Tampoco se observó asociación entre la
ingesta prolongada de antiinflamatorios no esteroides y la ATRd.
Summary
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- Urinary
acidification and rheumathoid arthritis
The aim of this study was to investigate subclinical abnormalities
in renal funtion suggestive of incomplete distal renal tubular
acidosis (DRTA) in patients with rheumatoid arthritis (RA), using
the gradient between PCO2 in urine and blood (U-B PCO2 gradient),
which is a simple and sensitive test to evaluate this problem.
We prospectively selected 45 patients in three groups (G). G 1 (n
= 15p), with RA, mean age 44 years and mean disease duration 6.5
years. G2 (n = 10 p), with RA and Sjögren's syndrome (SS), mean
age 47 years and mean disease duration 6.6 years. G 3 (n = 20)
healthy volunteers, no history neither renal nor rheumatic
diseases, mean age 37 years. Patients in G1 and G2 had no history
or concurrent disease affecting renal parenchyma, their acid-base
status and renal funtion were normal (Creatinine clearence above
70 ml/min/1.73m2).
All patients received NSAIDs but none gold salts and/or
D-Penicillamine. The ability to acidify the urine was evaluated in
all cases by U-B PCO2 gradient, after a 500 ml NaHCO3 continuous
infusion 1 molar solution through a peripheral vein. U-B PCO2
lower than 30 was considerad pathological and diagnostic for DRTA.
The urinary specimen for pH and PCO2 were kept under mineral oil
and processed within 5 minutes of excretion. The blood samples for
PCO2 were obtained from a peripheral vein and measured after
obtaining a urinary pH 7.8 or above, pH and PCO2 were measured
with a BMS 3 MK2 Radiometer, Copenhagen Denmark electrode and
analizer.
The U-BPCO2 results were (x 2 sd): G1 = 47 ± 26; G2 = 49,8 ±
8,4; G3 = 52,5 ± 12,2. There were no statistical differences
among the three groups (F = 1,228727). In the G1, a single patient
presented U-B PCO2 lower than 30 (U-B PCO2 = 5), having a long
active disease at the evaluation time. In G2 and G3 no gradient
alterations were recorded. We conclude, in spite of the fact that
U-B PCO2 gradient is a very useful and sensitive tool for
detecting dRTA, that there was no corelation between incomplete
type dRTA and RA or between incompleta dRTA and RA associated to
SS. In addition, no association was found between NSAID intake and
dRTA in these G.
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- Dirección postal: Dr. Jorge E. Toblli, Departamento de
Medicina Interna, Hospital Alemán, Pueyrredón 1640, 118 Buenos
Aires, Argentina.
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- Recibido: 9-VIII-1995 Aceptado: 16-I-1996
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La acidosis tubular renal distal (ATRd) es una entidad patológica
originada en los túbulos renales cuya características clínica
es la acidosis metabólica hiperclorémica. No obstante en
ocasiones esta manifestación es subclínica haciéndose
dificultoso su diagnóstico1, 2. Existen diferentes mecanismos
patogénicos a considerar dependiendo del segmento tubular
comprometido, en el caso particular de la ATRd existe una
incapacidad para acidificar la orina debido a la dificultad que
tiene el túbulo distal de establecer un gradiente de
concentración suficiente de protones entre las células tubulares
y la luz tubular. El compromiso del túbulo renal puede ser
congénito o adquirido y éste último por su parte puede
responder a múltiples etiologías siendo las más conocidas las
asociadas con causas tóxicas, metabólicas o inmunológicas3.
Entre las enfermedades reumatológicas se encontró asociación de
ATRd con Lupus Eritematoso Sistémico, Hepatitis Crónica
Autoinmune, Cirrosis Biliar Primaria y sindrome de Sjögren (SS),
variando la asociación con esta última entidad entre 15 y 30%,
dependiendo de las series4.
En la Artritis Reumatoidea (AR) los desórdenes renales son menos
manifiestos ya sea por lenta progresión de la enfermedad o por la
utilización de estudios no adecuados para detectar el daño
tubular renal.
No obstante, algunos autores como Boers y col.5, encontraron daño
tubulointersticial, expresado por enzimuria,
beta2microglobulinuria, y alteraciones en la capacidad para
concentrar la orina, en 15 de 35 pacientes estudiados. También,
este grupo comunicó el hallazgo de un paciente con ATRd, el cual
había presentado vasculitis. Por su parte, Morris y Fudemberg6,
describen la asociación entre ATR e hipergammaglobulinemia. Una
vez sospechada la ATR, diferentes test complementarios pueden
certificar el diagnóstico. En la actualidad existen pruebas que
permiten detectar en forma subclínica la afectación tubular aun
cuando los test convencionales informes valores normales,
permitiendo de esta manera identificar al individuo afectado y
controlarlo en forma más precoz7. Teniendo en cuenta las
experiencias de los autores mencionados, el objetivo de nuestro
estudio fue determinar la prevalencia de ATRd subclínica en un
grupo de pacientes con AR a través de la utilización de un test
sensible y sencillo como el gradiente entre la
PCO2urinaria-PCO2sanguínea (PCO2 U-B), e intentar correla-cionar
los hallazgos con parámetros clínicos y de laboratorio.
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- Material y métodos
Fueron evaluados en forma prospectiva 25 pacientes de ambos sexos
con diagnóstico de AR (ACR '87)8 que consultaron al Servicio de
Reumatología del I.M.U.R.E.P. en el período comprendido entre
Julio de 1993 y Julio de 1994. Estos fueron divididos en 2 grupos:
GRUPO 1 (n = 15), 11 mujeres y 4 hombres, edad promedio 44 años
(rango 22-60) con AR como única patología, el tiempo de
evolución promedio fue de 6,5 años (rango 1-22). GRUPO 2 (N =
10), 8 mujeres y 2 hombres, edad promedio 48,5 años (rango 42-54)
con AR más SS asociado (Criterios Preliminares Europeos 1993)9,
con un tiempo de evolución promedio 5,2 (rango 1-2=9.
Además se utilizó un grupo de voluntarios sanos sin evidencia de
enfermedad renal y/o reumática como control, GRUPO 3 (n = 20), 9
mujeres y 11 hombres, edad promedio 37 años (rango 20-65).
En las Tabla 1 se pueden observar los criterios de inclusión y
exclusión que fueron utilizados. El uso de antiinflamatorios no
esteroides y/o esteroides cualquiera fuera el tipo y la dosis no
fue criterio de exclusión. La ingesta de los mismos no fue
modificada en los tres meses previos al estudio.
En todos los casos se realizó un examen clínico y de laboratorio
que incluyó: proteinograma, Factor Reumatoideo, test del Latex
por método de Singer y Plotz, FAN por IFI con Hep 2, anticuerpos
anti Ro (SS-A), La (SS-B) por microelisa.
El examen oftalmológico incluyó Rosa de Bengala, Test de
Schirmer y en 18/25 pacientes se realizó biopsia de glándula
salivar menor (labio inferior). A todos los pacientes y controles
se les valoró la capacidad para acidificar la orina mediante la
determinación del gradiente (PCO2 U-B).
A tal efecto se realizó una infusión continua de 500 ml de una
solución de bicarbonat de sodio 1 molar a través de una vena
periférica.
Las muestras de orina para la determinación de pH y PCO2 fueron
recolectadas bajo aceite mineral y procesados dentro de los 5
minutos de emitidas. Las muestras de sangre para PCO2 fueron
obtenidas de vena periférica y extraidas luego de mantener un pH
urinario mayor o igual a 7,8. Se consideró patológico el
gradiente U-B PCO2 menor de 30.
El pH y PCO2 fueron medidos con electrodos y analizador de gases
BMS 3 MK2. Radiometer Copenhagen, Denmark. Las determinaciones de
Na y K se efectuaron mediante electrodo y microprocesador de datos
ORION modelo 1020. Para el análisis estadístico se utilizó el
análisis simple de varianza para comparar las medias de los tres
grupos.
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- Resultados
Las Tablas 2 y 3 muestran las características clínicas y de
laboratorio de los pacientes estudiados.
Los resultados del gradiente PCO2 U-B (x ± 2 ds) fueron:
Grupo 1 = 47 ± 26 Grupo 2 = 49,8 ± 8,4; Grupo 3 = 52,5 ± 12,2.
No hubo diferencias estadísticamente significativas (F =
1,228727) entre las medias de los tres grupos. De toda la
población estudiada sólo un paciente del Grupo 1 (6,6%)
presentó un gradiente PCO2 U-B menor de 30, (el valor fue 5), era
una mujer con AR activa al momento del estudio y con un tiempo
prolongado de evolución.
No se encontró correlación entre la clínica, serología y el
compromiso tubular.
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- Discusión
La AR es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación
crónica articular y un espectro de manifestaciones
extraarticulares; siendo una de ellas la afectación renal10. La
misma puede ser: a) una nefropatía generada a partir de
fenómenos vasculíticos11, b) secundaria a la toma de diversos
antiinflamatorios no esteroides y/o D-Penicilamina, oro12; o bien
manifestarse como c) amiloidosis en los pacientes con tiempo de
evolución prolongada13.
En el caso de compromiso tubular en AR son pocas las
comunicaciones encontradas y en general es difícil determinar si
estamos en presencia de AR pura o bien si son pacientes con otras
enfermedades autoinmunes asociadas como el SS en donde la
afectación del túbulo está plenamente comprobada14, 15, 16.
La ATRd es una tubulopatía descripta en diversas enfermedades
autoinmunes, dentro de los mecanismos patogénicos que se bajaran
como generadores de daño tubular se consignan:
a) Infiltración linfocitaria localizada, b) Fenómenos
vasculíticos, c) Depósito a nivel de los túbulos de
inmunocomplejos, d) Precipitación de proteínas monoclonales1,
17. Analizando nuestro estudio, tanto en el grupo 1 como en el
grupo 2, se observó hipergammaglogulinemia policlonal. Este
hallazgo a diferencia de lo comunicado por Morris y Fudemberg6, y
coincidiendo con lo oportunamente descripto por Boers y col.5, no
se relacionó con ATR. Con respecto a la terapéutica, ambos
grupos estudiados recibieron antiinflamatorios no esteroides en
forma prolongada, por lo que se presume que los misos no
ejercerían ninguna acción en la producción de ATR.
Muchas veces existen formas incompletas de ATR, díficiles de
diagnosticar con los estudios complementarios habitualmente
utilizados.
El gradiente U-B PCO2 es una prueba sencilla y altamente sensible
en la detección de ATRd, poniendo de manifiesto valores
patológicos en pacientes con incapacidad de bajar el pH urinario
durante la acidosis.
En la población estudiada sólo 1 de 15 pacientes (6,6%)
presentó un gradiente U-B PCO2 patológico. Si bien el número de
casos estudiados es pequeño, no obstante, podemos intuir que la
frecuencia de ATRd en pacientes con AR es baja, ya que al utilizar
un método altamente sensible, sólo en un individuo de larga
evolución de su patología reumática se encontró esta
alteración. Finalmente al intentar relacionar este hecho con
elementos clínicos o de laboratorio no se encontró ningún dato
relevante.
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- TABLA 1
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
- Ambos sexos Uso de drogas de acción mediata con
Edad entre 20 y 65 años excepción de Nivaquine
Pacientes sin historia de en- embarazo
fermedad renal y con un infecciones
clearence al momento del neoplasias
estudio > 60 ml/m sarcoidosis
Medio interno sin alteraciones
Enfermedades gastrointestinales
Endocrinopatías
Abuso de analgésicos
Pacientes con diagnóstico de enfermedades
relacionadas con compromiso:
renal
metabólico
hepatopatías
gamapatías
cardiopatías
amiloidosis
- TABLA 2.- Manifestaciones clínicas
AR AR + SS
(n = 15) (n = 10)
- Síntomas oculares 3 (20%) 10 (100%)
Síntomas bucales 2 (13,3%) 5 (50%)
Queratoconjuntivitis sicca 1 (6,6%) 10 (100%)
Biopsia glándula salivar 5/8 (62%) 10 (100%)
- TABLA 3
Laboratorio AR AR + SS
n = 15 n = 10
- Factor reumatoideo 10 (66,5%) 6 (60%)
Anticuerpos anti Ro 0/13 1/9 (11,1%)
Anticuerpos anti La 0/13 0/9
FAN 0/9 3/7 (42,8%)
Hipergammaglobulina 9/12 (75%) 9/9 (100%)
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