CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIFERENCIAR TRASUDADOS DE EXUDADOS EN LIQUIDO PLEURAL

FERNANDO VAZQUEZ, HERNAN MICHELANGELO, HORACIO TREVISANI,
FERNAN GONZALEZ BERNALDO DE QUIROS

Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires

Palabras clave: líquido pleural, exudado, trasudado

Resumen

El objetivo fue determinar la utilidad de diferentes criterios para el diagnóstico diferencial enter exudados y trasudados en el líquido pleural. Se realizó la evaluación de todos los pacientes ingresados desde el 15 de enero hasta el 15 de agosto de 1994 con derrame pleural en forma consecutiva. Se obtuvieron las características clínicas y el diagnóstico etiológico de los pacientes (told standard), y se midieron en líquido pleural y en suero los niveles de proteínas totales, lácticodeshidrogenasa (LDH), albúmina y colesterol. De
los 112 pacientes evaluados fueron exlcuidos 7 por no llegar al diagnóstico final. En base al diagnóstico etiológico, 47 pacientes (48,9%) con una edad promedio de 69,6 ± 12,07 fueron definidos como trasudados y 58 (51,1%) con una edad promedio de 66,5 ± 14,26 como exudados. El 66% de los trasudados fue secundario a insuficiencia cardíaca, mientras que el 40% de los exudados fueron neoplásicos. Utilizando los criterios de Light obtuvimos una exactitud diagnóstica (ED) del 82,7 (IC 95% 73,1-90,0)%. Sin embargo, cuando semodificaron los valores de corte según Valdés y se agregó al colesterol en líquido pleural y su relación con el suelo la ED se elevó al 90,2 (83,2-96,0)%. (p < 0,05); prueba de proporciones.
Entre los exudados la relación del colesterol en el líquido pleural/suero > 0,3 presentó una sensibilidad del 100 (85,1-100)% para derrames neoplásicos, en tanto que para los exudados no neoplásicos, la sensibilidad fue del 89 (73,2-96,8)%. El test, no obstante, mostró una especificidad de tan sólo 17,4 (6,56-33,6)%. El gradiente de albúmina entre el plasma y el líquido pleural no se modificó en pacientes con trasudados que recibían tratamiento diurético, permitiendo definir correctamente un 93% de los casos. Sin embargo, en los pacientes con trasudados que recibían diuréticos, los criterios clásicos de índice de proteínas definieron correctamente un 66% (p < 0,05). Por lo expresado concluimos que el agregado del dosaje del colesterol en líquido pleural y su relación con el colesterol del suero, sumados a la modificación de los valores de corte establecidos por Light, permitieron mejorar la exactitud diagnóstica, siendo el mejor método para segregar trasudado de exudado. La relación de colesterol mostró una muy baja especificidad para diferenciar derrames pleurales exudativos de causa neoplásica. A diferencia de lo que ocurre con el índice de proteínas líquido pleural/suero, el gradiente de albúmina permitió definir correctamente a trasudados, incluso en aquellos pacientes bajo tratamiento diurético.

Abstract

The objective was 1) to determine the usefulness of different criteia in the differential diagnosis between exudate and transudate in leural effusion, 2) to Evaluate albumine gradient changes in pleural effusion fluids characteized as trasnsudates i patients who do and do not recive diuretic therapy, 3) to define the specificity of pleural effusions of neoplastic etiology.
All patients with pleural effusion admittes to the hospital between January 15 and August 15 1994 were evaluated consecutively. Serum and pleural effusion total protein, LDH, albumin and cholesterol levels were measured and the etiologic diagnosis of the pleural effusion (gold standard) was established.
Out of the total of 112 evaluated patients, 7 were excluded because it was impossible to reach a final diagnosis. Based on the etiologic diagnosis, 47 patients (48.9%), average age of 69.6 ± 12.07,had pleural effusions defined as transudate and 58 patients (51.1%), average age of 66.5 ± 14.26, had pleural effusions defined as exudate. Sixty-six percent of the transudates were secondary to heart failure, meanwhile 40% of the exudates were of neoplastic origin. Using the criteria of Light et al. we obtained a diagnostic accuracy (DA) of 82.7% (CI 95% 73.1-90.0)%. However, when the cut-off point was modified according to Valdez13 and the value of cholesterol in pleural effusion and its relation to serum cholesterol was added, the DA rose to 90.2 (83.2-96.0)% (p < 0.05).
The effusion-serum cholesterol ratio demonstrated 100 (85.1-100)% sensitivity for neoplastic effusions, whereas for non-neoplastic exudative effusions the sensitivity was 89 (73.2-96.8)%.
The tests, however, showed only 17.4 (6.56-33.6)% specificity.
The albumin gradient (the difference between serum and pleural effusion albumin) did no vary in patients with transudates who received diuretics, allowing correct diagnosis of transudate in 93 (82.4-97.8)% of the cases. However, in patients who were taking diuretics, the classic criteria of protein index defined correctly only 66 (53.4-82.1)% of the cases (p < 0.05).
It can be concluded that the variation of cut-of points originally established by Light et al. and the addition of cholesterol determination in pleural effusion and its relation to the serum cholesterol level allowed us to increase the DA. This appears to be the best way to differentiate a transudate from an exudate. The relationbetween pleural effusion and serum cholesterol levels showed a very low specificity for the diferentiation of neoplastic and non- neoplastic exudative pleural effusions. Unlike the pleural effusion-serum total protein ratio, the albumin gradient allowed us to establish the correct diagnosis of transudate even in patients taking diuretics.

Recibido:5-IX-1995  Aceptado: 29-III-1996

Dirección postal: Dr. Fernando Vázquez, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano, Gallo 450, 1181 Buenos Aires, Argentina.