CARTAS AL COMITÉ DE REDACCIÓN

Ingelfinger ¿Por qué no Lanari?

Amadeo P. Barousse

La carta del Dr. Rodolfo Pasqualini en Medicina (Buenos Aires) 1996; 56: 434-6 nos recuerda con elegante estilo, la influencia que ejerció F. J. Ingelfinger sobre la ética de las
publicaciones médicas, desde su sitial de Editor en Jefe del New England Journal of
Medicine, desde 1967 hasta su muerte. Efectivamente fue suya la idea de que «ningún
manuscrito será considerado para publicación si su substancia ha sido propuesta o publicada en otra parte». Su sentencia contribuyó a evitar la tentación que acecha a los investigadores de difundir sus trabajos por medio de la prensa política o general antes de pasar por el filtro de los jueces habituales de las revistas o comités científicos. Digo evitar y no impedir porque aún hoy, bajo la disculpa del pronto beneficio o de la educación para la salud, muchos son los profesionales que divulgan sus contribuciones al progreso del conocimiento o del arte, a través de los medios masivos de comunicación mucho antes que hayan logrado la aprobación académica de revistas o sociedades científicas. Entre nosotros el caso «crotoxina» es un ejemplo típico.
Los que hemos trabajado con Alfredo Lanari fuimos aleccionados mucho antes de 1967 por ese «jefe - patrón» en esta materia de ética de las publicaciones. En 1945 escribió en Ciencia e Investigación 1945; 1: «El acto de emitir un juicio sobre una obra científica, juzgándola según su valor intrínseco y abstrayén-dola de su autor, constituye la crítica, que no otro es el significado etimológico de la palabra. Hecha con tal criterio, por personas que posean los conocimientos técnicos necesarios y, si es posible, que trabajen sobre temas idénticos o afines, la crítica será para el autor de una obra el más valioso auxiliar para indicarle la corrección de sus métodos científicos o la fuente de sus posibles errores. Por tanto, todo autor esperará con interés, cuando no con ansiedad, que en las revistas científicas aparezcan los comentarios que le darán o negarán razón.»
Al hacerse cargo de la cátedra en 1958, Lanari recomendó (todavía en Buenos Aires la
recomendación de un jefe carismático era una orden) que sólo los profesionales de
dedicación exclusiva al hospital recibieran a periodistas o aceptaran entrevistas con los
medios de comunicación. Es decir, quienes ejercieran la medicina privadamente debieran
inhibirse de aparecer en los medios. Lanari pensaba que la sola mención del nombre de un
médico en un diario o revista general era propagandístico, independientemente de la calidad de lo divulgado. Diferente era su opinión con respecto a los investigadores de carrera, a quienes estimulaba a publicar en revistas científicas y no científicas, descripciones de sus líneas de trabajo, con el argumento que la sociedad tiene derecho a conocer cómo se invierten los recursos económicos destinados a investigación. En su misma línea, Medicina considera útil que los investigadores que publican la mayoría de sus trabajos en revistas extranjeras de excelencia, escriban para nosotros artículos especiales donde resuman sus hallazgos principales a través del tiempo.
Por aquellos años, el hospital público ofrecía la mejor oportunidad de desarrollar actividades docentes y de investigación, incluyendo la aplicación de las nuevas tecnologías. En el Instituto de Investigaciones Médicas se realizaron las primeras diálisis y los primeros injertos de riñón: Lanari no permitió que estos logros se convirtieran en «noticia sensacional». En años posteriores, la permanente irrupción de la tecnología en todas las áreas de la medicina provocó el interés por la instalación en el área privada de la gran aparatología de diagnóstico y tratamiento. Como era de esperar, las inversiones de dinero exigieron propaganda y venta de servicios y consiguientemente olvido de muchos principios de la antigua deontología y de la moderna bioética, más predicada que ejercida.
Ingresé al Comité de Redacción de Medicina en 1958 y desde entonces si en algo hubo que cambiar el Reglamento de Publicaciones fue para abrir las posibilidades de divulgación más rápida de trabajos que por su interés científico justificaran una temprana difusión. Por lo demás, el Comité de Redacción cree que aún debe mantener jueces calificados para el
análisis de los manuscritos (dos jueces para un rechazo), vigilar el uso de la complicada
estadística en creciente y casi abusiva utilización en función de forzar resultados, y procurar que se use correctamente el idioma castellano.
En los archivos de la correspondencia de Medicina hay más cartas de autores que agradecen a los jueces haber mejorado su trabajo, que misivas de quienes se han enojado por rechazos.
Ingelfinger y Lanari están aún vigentes.

Tratamiento de la leucemia de células vellosas con 2-clorodeoxiadenosina y G-CSF

Raquel Bengió, Mariell Pérez, Marcela Sarmiento, Pablo Raña, Analía Sánchez Lucero, Adriana Sarto, Guillermo Arrossagaray

Instituto de Investigaciones Hematológicas, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires

Entre junio de 1993 y marzo de 1995, cinco pacientes con diagnóstico de Leucemia de Células Vellosas fueron tratados con 2-Clorodeoxiadenosina (2-CdA, todos de sexo masculino y edades entre 35 y 54 años (media: 50 años). Sólo uno había recibido tratamiento con interferón alfa 2a recombinante durante un mes, sin obtener respuesta favorable. Al diagnóstico preentaban pancitopenia con una media de neutrófilos de 0,588 x 109/L, de plaquetas 53,8 x 109/L y de hemoglobina 7,52 g/dl; esplenomegalia1 y biopsia de médula ósea con patrón típico de infiltración compatible con Leucemia de Células Vellosas2.
En todos los casos se administró un sólo ciclo de 2-CdA a una dosis de 0,1 mg/kg/día, por 7 días; al día +8 posterior al tratamiento, se comenzó con factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) hasta obtener recuentos de más de 1 x 109/L neutrófilos.
Los cinco pacientes lograron remisión completa, con un seguimiento de nueve a treinta y tres meses.
Dos pacientes fallecieron posteriormente debido a causas no relacionadas. En todos los
casos la recuperación plaquetaria precedió a la de neutrófilos y de hemoglobina. La anemia fue el parámetro que se regularizó en última instancia y el tiempo medio de recuperación de neutrófilos fue de 41 días.
Todos los pacientes presentaron mielosupresión, con un promedio de transfusiones de siete unidades de glólbulos rojos desplazamientos y cinco procedimientos de féresis plaquetaria.
Se constató también, fiebre con cultivos negativos, sin foco infeccioso demostrable. Solo dos pacientes fueron evaluados con respecto a la inmunidad celular, encontrándose una inversión de la relación CD4/CD8, no documentándose ninguna infección oportunista.
Nuestros resultados se correlacionan con los reportados en la literatura por otros autores:
Piro y col. reportan 11 de 12 pacientes en remisión completa (92%)3; Estey y col. publican 36 de 46 pacientes en remisión completa (78%)4; Juliusson y col. refieren 12 de 16 pacientes en remisión completa (75%)5; y Tallman y col. reportan 16 de 26 pacentes en remisión completa (80%)6.
La terapia con 2-CdA parece ser más efectiva que con el interferón alfa 2, que presenta tasas altas de respuesta clínica, pero bajas de remisión completa, requiriendo un tratamiento prolongado y con una toxicidad significativa. La recaída es común cuando el tratamiento con interferón alfa 2 es suspendido. El aspecto más sobresaliente con este análogo de la purinas, es que se logran remisiones completas con un solo ciclo de tratamiento, mientras que otro, como la deoxycoformicina, requiere múltiples ciclos y una media de 4 meses de tratamiento.
La toxicidad más significativa con 2-CdA es la mielosupresión a las dosis usadas; con la
deoxycoformicina son frecuenes las náuseas, vómitos y la letargia en menor porcentaje, con la posibilidad de toxicidad renal y en el sistema nervioso central.
En conclusión, la 2-CdA es una droga de fácil manejo, que produce tasas altas de remisión completa, con una toxicidad controlable y con costos no superiores a los demás tratamientos, en térmios de un solo ciclo de medicación, por lo cual está emergiendo como droga de elección para el tratamiento de primera línea.
Se requiere mayor lapso de seguimiento para evaluar duración de la remisión y tasa de
recaídas.

Bibliografía

1. Jansen J Hairy cell leukemia, in Hoffman R, Benz EJ, Shanttil SJ et al (eds):Hematology: Basic Principles and Practice. New York, NY, Churchill Livingstone, 1991, pp 1001- 1008.
2. Saven A, Piro L. Treatment of hairy cell leukemia. Blood 1992; 79: 1111.
3. Piro L, Carrea C, Carson D, Beutler E. Lasting remission in Hairy cell leukemia induced by a single infusion of 2-CdA. N Engl J Med 1990; 322: 1117-21.
4. Estey E, Kurzrock R, Kanterjian H, et al. Treatment of hairy cell leukemia with 2-CdA. Blood 1992; 79: 882.
5. Juliusson G, Liliemark J. Rapid recovery from cytopenia in hairy cell leukemia after treatment with 2-CdA: relation to oortunistic infections. Blood 1992; 79: 888.
6. Tallman M, Kakimian D, Variakojis D, et al. A single cycle of 2-CdA results in complete remission in the majority of patients with hairy cell leukemia. Blood 1992; 80: 2203.