CARTAS AL COMITE DE REDACCION

Microscopía y citometría de flujo. Expresión aumentada de CD4 en monocitos de pacientes infectados con HIV

Norma E. Riera, Nora Galassi, Marta Felippo, Beatriz Ruibal-Ares, María M. E. de Bracco
Instituto de Investigaciones Hematológicas, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.

Anteriormente comentamos la discordancia entre los valores de CD4 obtenidos por citometría de flujo (CF) y por microscopía óptica1. La sobrevaloración de CD3 y CD4 por MO encontrada en los porcentajes de Cd4 y CD3 de los pacientes infectados con HIV fue relacionada a la pérdida relativa de linfocitos CD8 causada por la centrifugación de la sangre sobre un gradiente de Ficoll- Hypaque. Queremos llamar la atención ahora, acerca de la posible contribución de células no linfoides CD4 positivas a la valoración de CD4 en estos pacientes utilizando MO. Los monocitos de sangre periférica de individuos sanos también tienen CD4 en su membrana2, 3, y la intensidad de fluorescencia medida por CF (asociada al número de sitios CD4 por célula), es menor que la de los linfocitos periféricos CD3+CD4+. Por esta razón, la contribución de los monocitos CD4+ a los valores porcentuales de células periféricas CD4+ de individuos normales (N) utilizando MO para el ensayo, no se tiene en cuenta. En 34 pacientes hemofílicos estudiados por CF, encontramos un porcentaje mayor de monocitos CD4+ (células CD14+CD4+: 4-8%) que en los donantes normales (células CD14+CD4+: 3-4%), siendo esta diferencia más notable en pacientes hemofílicos infectados con VIH (He-VIH+). Por CF, los monocitos CD14+CD4+ pueden ser diferenciados fácilmente de los linfocitos T CD3+CD4+ en base a su tamaño, complejidad celular y marcación fenotípica específica. En cambio, la MO no permite esta distinción a menos que se realicen dobles marcaciones o se busque alguna característica citoquímica, que no es lo común en la determinación de CD4. En los He-HIV+, se observó además un aumento en la intensidad de fluorescencia para CD4 de los monocitos CD14+CD4+ con respecto a los monocitos del grupo N (intensidad de fluorescencia, "peak channel" X±ES, He-HIV+: 376±8; N: 305±6). En la Figura 1 se muestra un ejemplo del corrimiento de la intensidad de fluorescencia para CD4 en células CD14+ (monocitos) de un paciente He-VIH+. Esto puede contribuir a sobreestimar el porcentaje de linfocitos CD4+ por MO, al computar como tales a monocitos con mayor expresión de CD4 que los normales y debe ser tenido en cuenta especialmente en cuanto a la toma de decisiones terapéuticas.

Dirección postal: Instituto de Investigaciones Hematológicas, Academia Nacional de
Medina, P. de Melo 3081, 1425 Buenos Aires, Argentina

Bibliografía

1. 1. Picchio G, Pardo L, Boggiano C, Felippo M, de Bracco MME. Discordancia entre los valores de CD4 obtenidos por citometría de flujo o por microscopía en pacientes hemofílicos infectados con HIV. Medicina (Buenos Aires) 1995; 55: 90-92. 

2. Wood GS, Warner NL, Warnke RA. Anti-leu3/T4 antibodies react with cells of monocyte/macrophage and Langehans lineage. J Immunol 1983; 131: 212-6. 

3. Stewart SJ, Fujimoto J, Levy R. Human T lymphocytes and monocytes bear the same Leu3 (T4) antigen. J Immunol 1986; 136: 3773-8.

Fig. 1.-- Intensidad de fluorescencia de CD4 en monocitos y linfocitos
de un paciente hemofílico HIV+.
Se muestran los histogramas correspondientes a la intensidad de fluorescencia
para CD4 en una muestra representativa de sangre periférica de un paciente
hemofílico HIV+ (marcación con anti-CD4 monoclonal conjugado con
isotiocianato de fluoreseina, Becton Dickinson).
Células CD14+

Homeopatía

R. Q. Pasqualini

Hace más de diez años escribí un breve ensayo titulado "La vigencia de los remedios",1 en el cual la homeopatía no figuraba pues me refería sólo a los que habían dejado de tenerla, como la sangría, que la había perdido despues de 2000 años. En 1983, la homeopatía, como hasta ahora mismo, gozaba de lamentable vigencia. Si hoy, quizás innecesariamente me ocupo de ella es inspirado por la congruente catilinaria del Dr. Alonso en su editorial "Una mirada a la homeopatía; por un alópata" publicado en el último número de Medicina (1996; 56: 424-427). De cualquier modo creo que llegó el tiempo de no hablar más de ellas, salvo por alguna razón realmente valedera, como la contenida en las últimas líneas de esta carta. Ahora, antes de proseguir, quiero aclarar lo de alopatía y alópata. Estos son términos acuñados por los primitivos homeópatas
con la aviesa intención de ponerse en equilibrio en los platillos de la balanza opuestos a los buenos médicos de aquel tiempo, incurriendo además en la falacia lógica de definir lo importante por lo nimio.
Los adelantos de la terapeútica científica de los últimos sesenta años liberaron a los enfermos, y subsidiariamente a los médicos, de los fantásticos recursos impuestos, por ejemplo, al rey Carlos II de Inglaterra en su última y fatal enfermedad2, pero esos adelantos están lejos de permitirnos decir que logramos curar todas las enfermedades y suprimir sus consecuencias, quedando muchos males a la espera de lo que la ciencia nos promete. La avanzada terapéutica de que hoy disponemos lleva aparejada una compleja tecnología de aplicación y alto costo que la hace inalcanzable para muchos de los necesitados. Además, la medicina social no ha avanzado al compás de los tiempos y son muchos los enfermos que en el engranaje de su asistencia no cuentan con un médico que
pueda ser elevado a la categoría de consejero, amigo y confidente, como se supone que lo podrían haber alcanzado en otros tiempos. En estas situaciones de desamparo, el enfermo busca en cualquier parte lo que la medicina a la que tiene acceso dentro de la organización vigente en su contorno, pública y privada, no les dá, justificando (sólo para algunos casos) la llamada antes medicina marginal o alternativa y ahora rebautizada como
medicina complementaria, situación recomendablemente expuesta por Sir David Weatherall.3
Volviendo a la homeopatía: no es más que otro integrante de esa medicina marginal, acompañada por lo menos por otros sesenta representantes4 (sin duda muchos más), desde los simples, de bajo costo e inofensivos, al alcance de todos, como un regulado esfuerzo espiritual o el vinagre y la miel, hasta los complejos y de alto precio, por ejemplo, las células extranjeras aplicadas en un templo fastuoso. Citados sin orden ni jerarquía, se incluyen como remedios complementarios los naturopáticos, con las múltiples variantes del herbalismo, la osteopatía, la quiropraxis, la reflexología, la acupuntura, la acupresión, la aromoterapia, colorterapia, algunos aspectos del yoga, la hidroterapia, la medicina antroposófica, la ciencia cristiana, la cientología, la radiestesia,
múltiples modelos de relajación, el biofeedback, etc, etc, etc, y naturalmente, la hemeopatía. Algunas de estas propuestas poseen cierta eficacia por sí mismas, pero sólo en algunas situaciones selectivas, para la mayoría es dudosa o nula. Ninguna sirve para todo. En una categoría aparte, están las representantes del puro charlatanismo, de tipo teatral, como el lecho celestial y el templo de la salud de James Graham3, ofertado para la impotencia y la esterilidad, o de tipo secretamente medicamentoso, como el Krebiozen y el Laetrile, para el cáncer. En un bicentenario ritornelo, desde su invención por Hahnemann (1755-1843), sobre una antigua idea de Parcelso, la homeopatía tuvo sus altos y sus bajos, y como en su tiempo la sangría, fue ensalzada por grandes intelectuales. Otros la lapidaron sin piedad, como Oliver Wendell Holmes, paralelo de Semmelweis en
la rep pre y además escritor genial: "La homeopatía es una mezcla de perversa ingenuidad, decorativa erudición, imbécil credulidad y artificiosa distorsión,
frecuentemente ofrecida en la práctica con desvergonzada imposición," decía en 1883 en su Medical Essays. Más serenamente, el gran clínico Gabriel Andral, de la escuela de Louis, respetuosa de los números, la estadística y la objetividad, presentó a la Academia de Medicina de Paris, hace más de un siglo, un estudio de 100 casos tratados por homeopatía, sin observar ningún efecto. Martin Gardner, infatigable fiscal del fraude en todas las expresiones del conocimiento no encuentra en el inmenso fárrango de panfletos, discursos, supuestos experimentos y aplicación en gatos y perros, destinados a la defensa de la homeopatía, ni un átomo de evidencia científica5.
En conclusión, hoy, el invento de Hahnemann con todas sus variantes, después de sometido a rigurosas inquisiciones clínicas, químicas, físicas, farmacológicas, y hasta lógicas e históricas, ha sido excluído razonablemente de la ciencia médica seria. Sin embargo, hubo y siempre habrá gente supuestamente curada por la homeopatía, lo mismo que ocurre con otros remedios complementarios. Pero no lo han sido específicamente por ellos, sino por el efecto placebo, asunto demasiado complejo y extenso, como para permitir aquí no otra cosa que recomendar a los interesados el bien documentado libro de White, Tursky y Schwartz6 y recorrer los meandros de su compleja psicología. Dije razonablemente. Pero no es lo que cuenta. Aún en países más civilizados, como los Estados Unidos, Gran Bretaña, Australia... y quizás muchos otros, pero reacios a las buenas estadísticas, la gente gasta más en remedios marginales
que en recetas convencionales.3 Entre los primeros, la homeopatía ocupa un lugar destacado, y para hacérselo ocupar la propaganda cumple su papel: la voz de los supuestos beneficiados y los desalentados por otros tratamientos, la frustración sufrida con médicos que no les brindan la empatía que esperan, los avisos en diarios y en páginas amarillas de guías telefónicas, la noticia en los diarios de que la familia real británica incluye un hemeópata en su rol de médicos, y por lo menos entre nosotros (no sé como será en otras partes del mundo), algo de gran importancia, y que es lo prometido al comienzo de esta carta: la permisividad de las autoridades para no poner fin a una franquicia, venida quizás del tiempo de la colonia, permitiendo que todas las farmacias del país agreguen a su anuncio de Farmacia, la palabra Homeopatía, a veces con refulgentes luces de neón. La homeopatía, lo mismo que otros remedios complementarios, siempre que no sean nocivos, no pueden prohibirse; no debe
prohibirse la ilusión, pero es obligación no engañar a la gente con la difusión de terapéuticas probablemente inútiles, superadas a alto costo por la investigación científica. Los practicantes de la hemeopatía, honestos o no, entretanto medran con esta propaganda gratuita. Hahnemann, que actuó en Viena, Erlangen y Leipzig, murió millonario en Paris.

Bibliografía

1. Pasqualini RQ: La vigencia de los remedios. Medicina
(Buenos Aires) 1983: 43: 463-465.
2. Pasqualini RQ: La vida antes de la muerte. Medicina (Buenos
Aires) 1986; 45: 357-9.
3. Weatherall D: Science and the Quiet Art. New York: Norton,
1995.
4. Fulder S: The Handbook of Complementary Medicine. London:
Hodder & Stoughton, 1984.
5. Gardner M: Fads & Fallacies in the Name of Science. New York:
Ballantine Books, 1957.
6. White L, Tursky B, Schwartz GE: Placebo. Theory, Research,
and Mechanism, New York: Guilford Press, 1985.

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Héctor O. Alonso

Como inveterado lector de la correspondencia de revistas médicas y antiguo miembro del Comité de Redacción de Medicina, he desarrollado el concepto, quizás muy personal, que las cartas sobre trabajos publicados deben cumplir la función principal de comentar, complementar o corregir dichos trabajos, y que, de repetir conceptos tratados allí, no es mala idea reconocer el origen de los mismos. Como algunos lectores pueden compartir mis perversas costumbres, y así leer las cartas y no los trabajos que las motivan, debo señalar, entre otros puntos, que mi editorial aclara el origen de la palabra "alópata", aunque evita la interpretación que el Dr. Pasqualini hace de la circunstancia (de
paso, si en algún lugar del éter no se hubiera perdido el punto y coma original de mi título, quizás esta leve hesitación hubiera contribuido a que se detectara el sentido irónico con el que usé el término); también que comenta con cierta extensión el alto costo de la medicina "alternativa".
Me preocupa asimismo que los lectores amigos de las correspondencias puedan creer que mi editorial es una "catilinaria", "aunque sea "congruente". Nada más lejos de mis propósitos. Crei que los lectores discernientes podían alcanzar a percibir en él bastante humor y cierta bonhomía y comprensión, aún cuando mi opinión sobre la validez científica de la homeopatía sin duda debía transparentarse con claridad. Con todo, finalizo pidiendo trabajos controlados e independientes para dirimir la cuestión. No creo que Cicerón haya dado el beneficio de la duda a Catalina. Quizás se haya producido aquí el clásico mecanismo de proyección, porque me parece que la carta del Dr. Pasqualini es
decididamente más severa que mi ensayo en sus coneptos sobre la homeopatía,
fulminándola sin apelaciones. Como suele sucederle al Dr. Pasqualini con mis temas, aquí también considera que hay que dejar de hablar sobre la homeopatía, excepto cuando es él el que lo hace. Quiere enterrar algunos temas, pero desea ser él quien dé la última palada (en este caso, el último párrafo de su carta, al que juzga como "una razón
valedera" para hablar del tema, quizás implicando que el resto de ella no lo es tanto). No tendría inconveniente en dejarle ese privilegio si así lo quiere, pero de nuevo debo disentir, y en esto me siento acompañado. El British Medical Journal ha dedicado muy recientemente largas páginas a la situación de la medicina "complementaria" en el mundo, con vastas referencias a la homeopatía.1 Cuando en el primer párrafo de mi editorial escribí sobre lo poco que se enseña en nuestras escuelas médicas, los lectores discernientes entendieron sin duda que el estilo era jovial, pero que el contenido era "deadly serious". Los médicos jóvenes tiene muy pocos conocimientos de medicina "alternativa" (uso este término a pesar de la enmienda del Dr. Pasqualini y su preferencia por el de complementaria, porque el libro de la AMA, citado en la bibliografía de mi trabajo así lo utiliza, como también lo hace uno más reciente aparecido en Inglaterra,
que usa ambas expresiones; por lo demás, la palabra complementaria confiere cierto status, un significado y un respeto a estas prácticas en general que dudo ellas se hayan ganado. A decir verdad, ninguno de los dos términos convence, por razones demasiado largas para exponer aquí, por lo que he optado por colocar el mío entre comillas). Como tampoco han sido preparados en comprender y apreciar los métodos de la medicina científica, esto trae dos consecuencias negativas: a) no están en condiciones de ilustrar y aconsejar a sus pacientes sobre el particular, o de refutar las pretensiones terapéuticas de
estos métodos; b) pueden no apreciar con claridad por qué estos métodos son marginales y heterodoxos, y creer en ellos más de lo aconsejable. Me parece
particularmente grave por su repercusión sobre el público que los médicos no tengan una posición clara respecto del tema que estamos discutiendo. Cierto, cuando el ateo Charcot se le quemaban los papeles con alguno de sus enfermos funcionales los enviaba a Lourdes, pero algo me dice que esta es harina de otro costal.
El meollo de la cuestión, que el Dr. Pasqualini toca y que por cierto mi ensayo apenas menciona, es qué hacer con las terapias "alternativas". El preferiría descolgar los anuncios que ofrecen la homeopatía, pero no porhibiría su práctica. Aquello que no dañe, dice en otra parte con toda razón, como muchos otros lo han afirmado, no debe ser prohibido. Pero, si se carece de estudios controlados, cómo saber si en realidad son prácticas inocuas? Los médicos a secas no somos inocentes de algunas actitudes que nos acercan a los "alternativos", al prescribir fármacos de acción no demostrada o dudosa. La
reciente vuelta de tuerca sobre algunos antioxidantes es un ejemplo a punto. Además, prohibir cosas como la homeopatía, quizás la ilusión de los pobres, cuando, como bien señala el Dr. Pasqualini, los ricos no encuentran obstáculos en viajar a spas pseudocualificados en busca de curas dudosas, sería cuando menos insoportablemente injusto. Por otra parte, las comunicaciones en The Lancet y British Medical Journal sobre efectos nocivos de los milenarios remedios chinos demuestran que algún tipo de regulación es necesaria2. Abstrusa cuestión, por cierto, por donde se la mire. Curiosamente, los terapistas "alternativos" sueln buscar de la medicina ortodoxa una aceptación que los acerque a ella, quizás en busca de un manto protector más firme que el que actualmente tienen y probablemente aceptarían de buen grado algunas normas.
Pero otros comprenden las ventajas de poner distancia de la medicina ortodoxa, sus exigentes métodos y sus rotundos fracasos. Lo mejor sería, por supuesto, que el público simplemente no consumiera estas terapias por no creer en ellas; es, para nuestra época irracionalista, mucho pedir. Lo estricto sería demostrar con estudios controlados (como entiendo que el NIH intenta ahora, lo que ha dado origen a una vivida polémica sobre el uso de esos fondos) la validez o inutilidad de estas terapias; y aún así nada garantiza que la credulidad del público para con ellas cambie por más pruebas irrefutables que se aporten. Con todo, no queda otro camino que tratar de ilustrarlo, cosa que el Dr. Pasqualini no menciona pero estoy seguro comparte. El mejor lugar es el consultorio médico mismo, donde los facultativos ortodoxos pueden influir decisivamente sobre sus
propios pacientes, si tienen la información y la convicción necesarias. De ahí la necesidad de mi artículo y de su ilustrada carta. La referencia a que Hahnemann murió rico es deliciosa, y encaja perfectamente en esta historia.

Bibliografía

1. Complementary medicine is booming worldwide (diversos autores). BMJ 1996; 313; 131-33.
2. Adulterants of herbal products can cause poisoning. Letters. BMJ 1996; 313: 117.