Federico I. Mordeglia (1931-1995)

El Comité de Redacción

Hace ya más de un año, fue el 5 de diciembre de 1995, que falleció el Dr. Federico I. Mordeglia, integrante del Comité de Redacción de la Revista Medicina desde 1982. Se había graduado de médico en 1954, y desde 1955 se incorporó a la III Cátedra de Medicina, bajo la dirección de Alberto C. Taquini al comienzo y la de Alfredo Lanari después. A partir de 1960, se desempeñó por dos años en París, como becario del gobierno francés. Su vocación docente, que habría de culminar con su designación como Profesor Adjunto de Medicina, se evidenció tempranamente. Cuando la III Cátedra fue trasladada a lo que es hoy el Instituto de Investigaciones Médicas, Mordeglia se destacó por la colaboración brindada a Lanari y a sus sucesores, tanto en sus actividades docentes como asistenciales. Fue particularmente apreciable su labor en aquellos difíciles comienzos del Instituto, cuando pocos comprendían la importancia de la dedicación exclusiva y de la iniciación del sistema de residencias hospitalarias.
Todo su quehacer médico se caracterizó por el equilibrio de sus actos y la exactitud de sus diagnósticos. Desde su graduación se inclinó por la cardiología, especialidad en la que se destacó tanto en el aspecto asistencial como en la investigación clínica, siendo de destacar sus publicaciones acerca de las complicaciones cardiológicas de la insuficiencia renal aguda y del tromboembo-lismo pulmonar.
Mordeglia era un gran lector, y no sólo de temas médicos; le interesaban los clásicos, la historia, la música, la pintura y el cine, además de ser un reconocido gourmet. Muy querido, consultado y respetado por sus amigos, colegas y alumnos, Mordeglia siguió con profundo interés y gran preocupación el devenir de los grandes temas de nuestro tiempo, en especial aquellos tópicos relacionados con la enseñanza a nivel universitario, manifestándose opositor a aquellos sistemas que conducen a la superpoblación estudiantil y que por tanto imposibilitan aquel directo trato docente-alumno que Mordeglia preconizaba y practicaba.
Su paso por la Revista Medicina será siempre recordado por la ecuanimidad de sus juicios y lo parejo de su carácter. En el curso de su última enfermedad mostró serenidad y coraje, que son virtudes difíciles de encontrar en un paciente médico que conozca el diagnóstico y pronóstico de su enfermedad. Renunció a su cargo en el Comité Editorial cuando creyó que no podría cumplir con lo que él juzgaba sus obligaciones, y al hacerlo dejó un espacio difícil de llenar.

Eutanasia

Eduardo J. Schnitzler

En relación al artículo original «Encuesta entre médicos argentinos sobre decisiones concernientes al final de la vida de los pacientes»1, agradecería publicaran las siguientes consideraciones:
1. Sería de interés conocer los criterios de selección de la muestra encuestada. Si ha sido accidental, mencionar esta condición puede descartar o no algún sesgo, validando la represen-tatividad de la muestra.
2. El contenido seleccionado de las preguntas se ha basado en los problemas elegidos por los autores en relación a la frecuencia o importancia con que son considerados por la literatura médica mundial. No caben dudas que uno de los temas considerados (alivio de los síntomas) es relevante en las decisiones concernientes al final de la vida (DCFV). Otros temas como consideraciones sobre la futilidad, la limitación de tratamientos o el encarnizamiento terapéutico no incluidos en la encuesta, son también de importancia. Cabría preguntarse si el tema de la eutanasia es realmente el más importante en función de las DCFV asumidas o bien su importancia radica en la discusión antropológica y filosófica que subyace.
3. La definición Eutanasia Pasiva es ambigua. No aplicar o suspender cuidados médicos puede ser una forma de conducta eutanásica (dejar morir deliberadamente a un paciente) mientras, que en otras, el abstenerse de someter a un paciente incurable y terminal a tratamientos inútiles o ineficaces. En otras ocasiones puede ser la conducta necesaria en respeto a la autonomía del enfermo2. En estos casos, es preferible referirse a la abstención de tratamientos fútiles o limitación en tratamientos extraordinarios ante la presencia de un paciente con muerte inminente o inevitable (Distanasia). Desde un punto de vista ético, pueden definirse como conductas eutanásicas decisiones como no iniciar o retirar un tratamiento ordinario en función de sus condiciones o calidad de vida esperables.
En referencia a la suspensión deliberada de la hidratación o alimento a un paciente, con el propósito de acortar su agonía (Ortotanasia), es probable que una conceptualización más precisa ayudaría a conocer las actitudes de los encuestados con mayor validez. La marcada diferencia entre las opiniones opuestas a la eutanasia definida como activa (próximo al 80%) y la definida como pasiva (20%) desde una posición religiosa/moral (Fig 6) también podrían verse modificadas.
4. En las consideraciones sobre aspectos legales de las DMFV cabe consignar que en estos días se discute en el Parlamento el proyecto de ley sobre «muerte digna» el cual es esperable que ampare los derechos de autonomía del paciente sin convalidar el derecho al suicidio en cualquiera de sus formas3. Respecto a la Eutanasia, hasta el presente sólo en Alemania en épocas del nazismo y muy recientemente en el territorio norte de Australia, existieron o existen leyes que la amparen. Es conocida la práctica extendida de la eutanasia voluntaria en Holanda, donde existe una jurisprudencia que la ampara. Entre los resultados es preocupante el hallazgo de un 9% de médicos que optan por acciones claramente ilegales. El respeto del marco legal en la asistencia al paciente es el mínimo esperable en un ejercicio digno de la profesión. Otra posible explicación es que algunos encuestados hayan considerado —erróneamente— que medidas empleadas con intención de aliviar los síntomas han contribuido a la muerte como efecto indirecto (Eutanasia lenitiva), bajo la forma de una eutanasia activa4. La referencia sobre la creencia acerca de la necesidad de legislar sobre eutanasia no implica la aceptación de la misma por los encuestados.
5. Efectivamente, la incorporación del pacto de San José consagra al igual que la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, el derecho a la vida como el primero de los derechos y condición para todos los demás. Estos derechos no son obstáculo para aquellas DMFV que no implican la eliminación directa o indirecta de personas.
6. La información sobre estos temas debe ser analizada necesariamente bajo una mirada antropológica profunda. Esta reflexión es necesaria antes de discutir «praxis» que impliquen riesgos para los derechos fundamentales.

Dirección postal: Eduardo J. Schnitzler. Mendoza 4650, 1431 Buenos Aires

Bibliografía

1. Falcon JL, Alvarez MG. Encuesta entre médicos argentinos sobre decisiones concernientes al final de la vida de los pacientes. Medicina (Buenos Aires) 1996; 56: 369-77.
2. Herranz GH. Reproducción, respeto a la vida y a la dignidad de la persona. En: Comentarios al código de Etica y Deontología Médica. GH Herranz (ed) EUNSA, 1992, p 115-58.
3. Aprobarían hoy el derecho a morir. La Nación, (13/11/1996).
4. Ravaioli LA. Eutanasia, definición y clasificación En: Valoración Etica de la Eutanasia. LA Ravaioli (ed), Serviam, 1993, p 47-55.

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Jorge L. Falcón, María G. Alvarez

Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Buenos Aires

En respuesta a las consideraciones del Dr. Schnitzler, que desde ya agradecemos, deseamos puntualizar:
1.- El criterio de selección de la muestra fue al azar.
2.- No tratamos de jerarquizar sino de evaluar el tema Decisiones médicas del final de la vida (DMFV) para intentar una aproximación al problema en la Argentina. No cabe duda que la discusión antropológica y filosófica es fundamental en este tema y en general en los problemas de bioética, pero la misma no era objetivo del trabajo. También es cierto que los tópicos elegidos por su relación con eutanasia que se muestran en la Tabla 2 y la Figura 7 1 pueden ser ampliados, pero se procuró enmarcar las respuestas en relación a una base lo más objetiva posible, de ahí la elección en función de lo hallado en la literatura mundial.
3.- Estamos de acuerdo en que la definición de eutanasia pasiva es discutible, más por ser demasiado abarcativa que por ambigüedad, al contener situaciones tan disímiles como la suspensión del tratamiento y la no indicación del mismo, pero se trató de dejar librado a interpretación del contestante lo menos posible dentro de las definiciones de trabajo para que las conclusiones sean más valederas. De hecho, términos como ortotanasia y distanasia han enriquecido el panorama del tema al acotar y precisar situaciones de DMFV, pero la idea era obtener datos en función de pocas variables iniciales, pues la arborización geométrica de las respuestas en múltiples subgrupos hubiera impedido obtener conclusiones estadísticamente significativas.
4.- Efectivamente la creencia acerca de la necesidad de legislar sobre eutanasia no implica la aceptación de la misma, pero revela un sentimiento de vacío legislativo que dificulta la toma de decisiones del médico.
5.- Como decimos en el trabajo, si no tenemos una aproximación a la magnitud del problema, en cuanto a incidencia, conocimiento de derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud, preparación pre y posgrado, etc., es difícil discutir seriamente las DMFV en nuestro país. De ahí nació la idea de realizar esta encuesta como intento de mapeo de la situación en nuestro medio.

Acidosis tubular renal y cuadriplejía fláccida como forma de presentación del síndrome de Sjögren

Alejandro Nitsche, Alicia Fernández, Osvaldo López Gastón, Norma Zanetti

Servicios de Reumatología, Nefrología y Terapia Intensiva, Policlínico Bancario, Buenos Aires

La cuadriplejia fláccida como expresión de parálisis periódica hipokalémica ha sido referida en distintas situaciones como la tirotoxicosis, el síndrome de Bartter, la descompensación diabética, en formas familiares de etiopatogenia desconocida y en la acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal puede entre otras causas deberse al síndrome de Sjögren, que cursa con afectación renal en el 30 a 40% de los pacientes1. Sólo 14 casos de asociación de acidosis tubular renal, parálisis muscular y síndrome de Sjögren han sido comunicados2, 3.
Se presenta una paciente en la que la cuadri-plejía fláccida fue la forma de presentación de su síndrome de Sjögren.

Caso

Mujer de raza blanca, de 60 años de edad y sin antecedentes familiares o personales relacionados, que ingresa a terapia intensiva por debilidad muscular progresiva, disnea de reposo y disfagia de 10 días de evolución. El examen neurológico evidenció cuadriplejía fláccida.
Laboratorio: Sangre: Na 135 mEq/L (135-145), K 1,5 mEq/L (3,6-5), Cl 110 mEq/l (95-105), Bic 10,4 mEq/l (22-31) Anion gap: 14,6 Relación Na/Cl 1,2. Gases en sangre: pH 7,16 (7,34-7,44). PCO2 30,2 mmHg (35-45) PO2 83 mmHg (75-100).
Orina: ph 6,6 densidad 1006 Nau 27 meq/l Ku 31 mEq/l, Clu 45 mEq/l. Anion gap u + 13.
Función renal, magnesemia, calcemia y enzimas musculares normales. Lactacidemia normal y ausencia de cetosis.
Rx de abdomen: nefrocalcinosis.
La fracción excretada de bicarbonato filtrado fue e 0,3% con ph sanguíneo normal. La pCO2 urinaria con infusión de bicarbonato y alcalinización de la orina encima de 7,8 de pH fue de 41 mmHg.
La comprobación de acidosis metábolica con Ag normal y delta Ag/delta Bic normal, el ph urinario elevado, el anion gap urinario positivo, el resultado de la prueba de CO2 y la hipokalemia configuraron el diagnóstico de acidosis tubular renal distal (tip 1) clásica. La parálisis respondió al aporte de potasio. La paciente recibió en los primeros cuatro días de tratamiento 1000 mEq de K (400 el primer día). Quedó luego con K oral y solución de Scholl. Las kaliurias oscilaron entre 40 y 60 mEq/día, con hipokalemia, lo que indica pérdida urinaria.
La paciente es dada de alta y derivada meses después a Reumatología por poliartralgias. El interrogatorio reveló xerostomia, xeroftalmia, dispareunia. Test del Latex positivo (1/160). AntiRo (SSA) positivo. El examen oftálmico confirmó la presencia de ojo seco y la biopsia de glándula salival menor certificó el diagnóstico de Sjögren. (puntaje de foco mayor de 1).

Discusión: La cuadriplejía fláccida como expresión de parálisis periódica hipokalémica secundaria a acidosis tubular renal fue la forma de presentación del síndrome de Sjögren en esta paciente. La presencia de un ph urinario mayor de 5,5 en situación de acidemia, la excreción menor de 10% de bicarbonato por orina con bicarbo-natemia normal y la ausencia de aumento de la pCO2 urinaria con infusión de bicarboanto para obtener una máxima alcanización de la orina, sitúan el defecto de acidificación en el túbulo distal4.
La hipokalemia asociada ubica el defecto preferencial en la H±K±ATPasa; esta variante recibe el nombre de Acidosis Tubular Renal Distal (tipo 1) Clásica.
Dado que los buffers óseos son los encargados de regenerar el bicarbonato consumido por el metabolismo normal, se puede producir desmine-ralización ósea, hipercalciuria, litiasis y nefrocal-cinosis.
En la acidosis tubular renal la pérdida urinaria de potasio y la depleción del potasio total del organismo pueden ser severas. Las manifestaciones de esta hipokalemia van desde una debilidad muscular leve para deambular hasta la oftalmo-plejía, íleo y tetraplejía fláccida arrefléxica.
El uso del anion gap urinario durante la acidosis puede obviar la necesidad de realizar una carga ácida o tests de excreción de bicarbonato para confirmar el diagnóstico de acidosis tubular renal4.
La paciente cumplió con los criterios establecidos para síndrome de Sjögren5; como en la mayoría de los 14 pacientes relatados en la bibliografía consultada, la parálisis muscular fue previa a las manifestaciones del complejo de sicca2, 3.
Histológicamente, en el síndrome de Sjögren se observa nefritis intersticial con infiltrado linfoplasmocitario y atrofia tubular cuya expresión funcional puede ser tanto la acidosis tubular renal proximal cuanto distal, sin deterioro de la función renal1, 6.
Teniendo en cuenta que el síndrome de Sjögren puede ser primario o estar asociado a sindromes de superposición, enfermedad mixta del tejido conectivo o bien presentar dentro de sus manifestaciones clínicas una miopatía inflama-toria, es necesario realizar un adecuado examen del medio interno para descubrir una acidosis tubular subyacente, no siempre tan evidente como en esta paciente.
Por otro lado un exhaustivo interrogatorio y un estudio con lámpara de hendidura en pacientes con acidosis tubular renal idiopática pueden ser de utilidad para diagnosticar un SS subyacente.

Bibliografía

1. Siamopoulos KC, Elisaf M, Drosos AA, Mavridis AA, Moutsopoulus HM. Renal tubular acidosis in primary Sjögren Syndrome. Clin Rheumatol 1992; 11: 226-30.
2. Chang YC, Huang CC, Chiou YY, Yu CY. Renal tubular acidosis complicated with hypokalemic periodic paralysis. Pediatr Neurol 1995; 13: 52-4.
3. Dowd J, Lipsky P. Sjögren syndrome presenting as hypokalemic periodic paralysis. Arthr Rheum 1993; 12: 1735-8.
4. Battle DC, Hizon M, Cohen E, Gutterman C, Gupta R. The use of the urinary anion gap in the diagnosis of hyperchloremic metabolic acidosis. N Engl J Med 1988; 318: 594-9.
5. Fox R, Saito I. Criteria for the diagnosis of Sjögren syndrome. Rheumatic Disease Clinics Na 1994; 20: 391-407.
6. Pavlidis NA, Karch S, Moutsopoulus HM. The clinical picture of primary Sjögren syndrome: a retrospective study. J Rheumatol 1982; 9: 658-90.