ANALISIS DE LOS PRINCIPIOS ETICOS EN JURAMENTOS MEDICOS UTILIZADOS EN LAS FACULTADES DE MEDICINA DE LA ARGENTINA EN RELACION AL HIPOCRATICO

ANA MARIA RANCICH1+, RICARDO JORGE GELPI2++

1 Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata; 2 Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires

+ Miembro de la Carrera del Técnico, CONICET (Consejo Nacional de Investigación Científicas y Técnicas)
++ Miembro de la Carrera del Investigador, CONICET

Key words: Hippocratic Oath, medical ethics, ethical principles, medical faculties

Resumen

Los preceptos del Juramento Hipocrático han constituido el fundamento de toda ética médica a través de los siglos. A partir de la década del 60 se buscó un consenso sobre normas éticas para aplicar a los nuevos problemas médicos. Así se estableció un acuerdo sobre principios básicos: beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente con sus dos reglas de confidencialidad y de veracidad. El Juramento Hipocrático sólo especifica los principios de beneficencia, no maleficencia y la regla de confidencialidad. También se encuentran contemplados en otros textos usados en distintas Escuelas de Medicina de Estados Unidos, Canadá y Reino Unido. Por ello, el objetivo del trabajo es determinar cuáles de estos principios éticos son señalados en los Juramentos Médicos argentinos actuales. De las diez Facultades de Medicina que usan una fórmula, seis emplean la Declaración de Ginebra y las cuatro restantes, textos propios. Ninguna Facultad usa el Juramento Hipocrático. Ninguno de los cinco tipos de Juramentos usados indica los cuatro principios a la vez. La regla de confidencialidad es la más mencionada; le siguen los de beneficencia y de justicia. Los principios de no maleficencia y de respeto por la autonomía del paciente, en general, y la regla de veracidad, en particular, no son incluidos. Estos resultados son similares a los hallados en otros lugares. Todo ello requiere la necesidad de una reconsideración de los textos de los Juramentos Médicos utilizados en la Argentina, sobre la base de una revisión ética.

Abstract

Analysis of the ethical principles in medical oaths used by medical Faculties of Argentina in relation to the Hippocratic Oath. Medical oaths have constituted the source of all Medical Ethics through centuries. Since the 60s a new consensus on ethics was sought to apply to the new medical problems. The consensus was on the basic principles: beneficence, non-maleficence, justice and respect for the patient’s autonomy with its two rules of confidentiality and veracity. The Hippocratic Oath specifies the principles of beneficence and non-malefiance and the rule of confidentiality. They are included in the texts used in different Medical Schools of the United States, Canada and the United Kingdom. The purpose of this analysis is to determine which of those ethical principles are included in the Argentinian Medical Oaths. At present, out of the ten Faculties of Medicine that use a formula, six choose the Declaration of Geneva and the rest use their own texts. No schools use the Hippocratic Oath. Neither of the five different Oaths include the four principles. The rule of confidentiality is the one most frequently mentioned followed by the principles of beneficence and justice. The principles of non-maleficence and of respect for the patient’s autonomy, in general, and the rule of veracity, in particular, are not indicated. Revision of the Medical Oaths used in Argentina, is basical for the ethical revision suggested, in order to include all the ethical principles strongly agreed upon.

Dirección postal: Dra. Ana María Rancich, Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Calle 60 y 120, 1900 La Plata. Fax: 54-21-25-8989

Recibido: 27-XI-1997 Aceptado: 30-I-1998

Los Juramentos Médicos, en especial el Hipocrático, han sido analizados a través del tiempo fundamentalmente desde el punto de vista de los valores morales que sustentan la relación médico/paciente1-3, médico/colegas4, médico/sociedad5, así como también aquellos principios que sustentan los aspectos pedagógicos6, 7. Algunos análisis han sido tomados como referencia para la aplicación de los valores y principios a problemas éticos en diversos contextos y situaciones propias de los actuales problemas médicos8-11. Los preceptos éticos del Juramento Hipocrático han constituido, a lo largo de los siglos, la unidad y el fundamento de la ética médica, venciendo los límites temporales, culturales, nacionales, y religiosos12. Existen varios trabajos que han analizado el Juramento Hipocrático considerando los principios éticos básicos1-3.
En las tres últimas décadas, el uso del Juramento Hipocrático modificado se incrementó en un 34,3% en las Escuelas de Medicina de Estados Unidos y en un 33,4% en las de Canadá; mientras disminuyó el porcentaje de escuelas que utilizan la Declaración de Ginebra en Estados Unidos (10,2%) y creció levemente en Canadá (7,9%)2, 13-15. Este mayor desarrollo del Juramento Hipocrático modificado y de la Declaración de Ginebra se logró en detrimento de otras fórmulas2, 13-15. En el Reino Unido, de 27 Facultades de Medicina casi la mitad no emplea ningún texto, el 14,8% usa la Declaración de Ginebra y el 11,1% emplea el Juramento hipocrático, mientras que el resto se vale de otras fórmulas (25,9%)16.
A partir de la década del sesenta, se trató de buscar el consenso acerca de valores y principios éticos. Así lo demostraron múltiples declaraciones, informes elaborados e investigaciones realizadas al respecto. Es así que se estableció un acuerdo sobre principios fundamentales: beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente2, 17, 18. Estas normas éticas permiten a los profesionales de la salud provenientes de diferentes culturas compartir un compromiso moral común y básico, una terminología moral y un marco de referencia analítico común19.
Los preceptos de beneficencia y no maleficencia se hallan centralmente contemplados en el Juramento Hipocrático12. El primero es expresado en dos oportunidades17, 20, 21:
«... dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio...»
«...Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos...»
En cuanto al principio de no maleficencia también es indicado en dos declaraciones del Juramento Hipocrático:
«...y les evitaré toda maldad y daño...»
«... manteniéndome al margen de daños voluntarios y actos perversos...»
Los otros dos principios éticos (justicia y respeto por la autonomía del paciente) no son manifestados específicamente. El Juramento Hipocrático se caracteriza por su paternalismo12, 20, 22. Al respecto dice:
«... dirigiré la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio...»
Asimismo, se distingue también por su individualismo: el médico tiene obligación especial de beneficiar a «sus» pacientes independientemente de las consecuencias para otros que no sean sus pacientes12, 20, 22. La primera caracterización indudablemente contradice el principio de respeto por la autonomía del paciente y la segunda, el de justicia. Sin embargo, en cuanto a este último precepto, algunas traducciones del texto griego, sobre todo al inglés, han trasladado el término adiki’e como justicia cuando, en realidad, son vocablos pertenecientes al principio de no maleficencia: «maldad y daño» y «de daños voluntarios y de actos perversos»20, 21, 23. Si bien algunos autores señalan que este principio de justicia no está expresado específicamente en cuanto a la igualdad de tratamiento, a la equitativa distribución de recursos y al derecho del paciente a recibir atención de su salud2, 22, otros manifiestan que la declaración referida al abuso sexual es una expresión del principio de justicia en cuanto al igual trato de mujeres y hombres y de libres y esclavos, por un lado, y por otro, como un comportamiento injusto al abusarse de la condición vulnerable del enfermo3, 8, 17, 24-27.
Asimismo la expresión:
«... No operaré con el cuchillo ni siquiera a los pacientes enfermos de cálculos, sino que los dejaré en manos de quienes se ocupan de estas prácticas...»
es reconocida como una limitación de su habilidad, y por ende un comportamiento justo para con el paciente1, 12, 28.
Con referencia al principio de respeto por la autonomía del paciente, no lo indica específicamente, sino que señala el respeto por la vida y la dignidad humana al proscribir el aborto, el suicidio y la eutanasia:
«... No administraré a nadie un fármaco mortal, aunque me lo pida, ni tomaré la iniciativa de una sugerencia de este tipo. Asimismo, no recetaré a una mujer un pesario abortivo; por el contrario, viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura...»
Asimismo, este principio de respeto por la autonomía del paciente se manifiesta en la regla ética de la confidencialidad:
«... Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto...»
También al respecto se han realizado trabajos que analizaron si estos principios éticos se han mantenido en los Juramentos Médicos utilizados en la actualidad. En las décadas del 60 y 70, los preceptos más señalados en los Juramentos Médicos de los Estados Unidos y Canadá fueron: preocupación por el bienestar del paciente, confidencialidad y abstención de dañar13, 14. En estos últimos veinte años, se repiten los mismos compromisos éticos, pero se agregan en menor medida los de justicia y respeto por la autonomía del paciente; en cuanto a la regla de veracidad, ningún Juramento la especifica2, 15.
Aunque el Juramento Hipocrático y sus modificaciones no contemplan todos los principios éticos, sí expresan «valores éticos esenciales para el médico y criterios aplicables a muchas situaciones que enfrenta la práctica contemporánea»3, 29. Por ello, resultó novedoso y de interés analizar si estos votos se encuentran especificados en los Juramentos Médicos utilizados en la Argentina.
Así como hemos analizado los textos de distintos Juramentos Médicos en sus aspectos pedagógicos6 y en relación a la formación humanística del médico7, el objetivo del presente trabajo es determinar si los principios éticos de beneficiencia, de no maleficencia, de justicia y de respeto por la autonomía del paciente con sus reglas de veracidad y de confidencialidad, se hallan indicados en los Juramentos Médicos usados en la actualidad, en las ceremonias de graduación de las Facultades de Ciencias Médicas de la Argentina.

Materiales y métodos

Se solicitó a las diecisiete Facultades de Medicina o de Ciencias de la Salud de la Argentina pertenecientes a Asociación de Facultades de Ciencias Médicas de la República Argentina (AFACIMERA), los textos de los Juramentos Médicos utilizados en la actualidad en las ceremonias de graduación. Las autoridades de todas las instituciones respondieron enviando las respectivas fórmulas.
Primero se agruparon los Juramentos Médicos por los distintos tipos de fórmulas y luego los textos fueron analizados con el fin de determinar qué principios éticos expresaban, teniendo en cuenta las siguientes características de cada uno2, 17-19:
- Beneficencia: se centra en acciones médicas positivas y en el logro de mayores resultados beneficiosos que perjudiciales;
- No maleficencia: se preocupa por no infligir daño y reconoce un estándar de «cuidado debido»,
- Justicia: se relaciona con dar a las personas lo que les es propio (derechos del ser humano) o debido (acceso justo, calidad y equitativa distribución de recursos en materia de salud).
- Respeto por la autonomía del paciente: se considera a éste como un individuo autodeterminado que toma decisiones fundadas en el conocimiento y en sus valores personales. Al apoyarse en el conocimiento, es imprescindible que este principio se base en las reglas o guías de acción de veracidad y de confidencialidad. La primera hace referencia a manifestar la verdad y a no decepcionar, para lo cual el médico debe lograr una comunicación efectiva. La segunda señala al profesional el deber guardar el secreto o cualquier información que ha sido compartida privadamente. Con estas dos reglas se debe lograr el consentimiento informado, que sintetiza el principio de autonomía del paciente.

Resultados

En la actualidad, de las diecisiete Facultades de Medicina o de Ciencias de la Salud que pertenecen a la Asociación de Facultades de Ciencias Médicas de la República Argentina (AFACIMERA), diez emplean alguna fórmula de Juramento, cuatro todavía no tienen promociones de graduados y tres carecen de la Carrera de Medicina. En consecuencia, en el presente trabajo analizamos solamente los textos de las Facultades con carrera de Medicina que usan Juramentos. En la Tabla 1 se hallan especificadas las fórmulas usadas por las distintas Facultades. En total, son cinco las fórmulas diferentes de los Juramentos Médicos utilizados.
En lo que respecta a los principios éticos, tres de las cinco fórmulas manifiestan el principio de beneficencia. Aunque no con términos específicos, la Declaración de Ginebra expresa:
«...Consideraré la salud de mi paciente como mi primera preocupación...»
Y la Facultad de Medicina de Tucumán lo indica en su Juramento también en términos muy generales:
«...ejerciendo con espíritu misionero vuestra profesión, tanto en la prevención de la enfermedad, como en la promoción, restauración y rehabilitación de la salud del prójimo...»
En la misma forma y basado en preceptos del Cristianismo, lo formula el texto del Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba:
«...¿Proclamáis la dignidad y el valor de la Persona Humana, inteligente, consciente y libre, con vocación...... a la realización del bien ...?»
El principio de no maleficencia debe ser considerado junto al de beneficencia, dado que la sentencia hipocrática en Medicina es producir beneficio en el paciente con el mínimo daño. A pesar de ello ninguno de los textos de los Juramentos utilizados en el país hace referencia a este principio.
Con respecto al principio de justicia, sólo dos de los textos lo expresan. La Declaración de Ginebra dice:
«... No permitiré que consideraciones de religión, de nación, de raza, de partido o de clase social, se interpongan entre mi deber y mi paciente...»
Y el Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba manifiesta:
«... Rector: ¿Proclamáis que ... la Justicia ... constituyen los fundamentos de una feliz convivencia humana?
... a colaborar, desde vuestra especialidad, en la promoción de los sectores sociales menos favorecidos...»
El primer texto se refiere a la justicia basada en el respeto por el derecho de los seres humanos (la no discriminación) al acceso igualitario en la atención de salud, y el segundo también expresa este aspecto, aunque además especifica una justicia distributiva, llevando el cuidado médico a aquéllos más desprotegidos.
En lo inherente al principio de respeto por la autonomía del paciente, ningún texto lo especifica. En cuanto a sus dos reglas, tampoco está señalada la veracidad, pero ocurre lo contrario con la confidencialidad. Todos los Juramentos la expresan, salvo el de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.
La Declaración de Ginebra expresa:
«... Respetaré el secreto de lo que me sea confiado...»
Sostiene al respecto lo siguiente el Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste:
«...¿Juráis que admitido al interior de las familias vuestros ojos serán ciegos y vuestra lengua callará los secretos que os fueren confiados...?»
El Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán especifica:
«... prometéis a la Patria mantener con lealtad y honor vuestra dignidad universitaria, guardando celosamente el secreto...?»
Y por último, el Juramento de la Facultad de Me- dicina de la Universidad Católica de Córdoba manifiesta:
«...¿Os comprometéis ... a guardar ... fidelidad inquebrantable al secreto profesional?...»
Ninguna de las fórmulas usadas manifiesta los cuatro principios éticos a la vez. La Declaración de Ginebra y el texto de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba expresan los dos mismos preceptos, beneficencia y justicia, y la regla de confidencialidad dentro del respeto por la autonomía del paciente. El Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán sólo señala un principio ético (beneficencia) y la regla de confidencialidad, mientras que la fórmula de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste indica sólo esta última. El Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba no especifica ningún principio ni regla. Los principios éticos de no maleficencia y de respeto por la autonomía del paciente no son expresados por ningún Juramento (Tabla 2).
En síntesis, de las diez Facultades de Medicina que usan fórmulas de Juramentos, el 90% contempla la regla de confidencialidad dentro del principio de respeto por la autonomía del paciente; 80%, el de beneficencia y el 70%, el de justicia.

Discusión

En la antigüedad no fueron ampliamente aceptados los preceptos éticos del Juramento Hipocrático, pero a lo largo de los siglos se transformaron, casi en universales17, 24, 25, a través de la Medicina Cristiana, Judía y Musulmana y de Escuelas de Medicina de las Edades Media y Moderna. Con el advenimiento de la Medicina científica y luego de las atrocidades de la Segunda Guerra Mundial nuevamente se recurrió al Juramento Hipocrático para delimitar conductas éticas. Por tal motivo, la Asociación Médica Mundial, en 1948, reformuló el Juramento Hipocrático, adaptándolo a las circunstancias históricas por las que atravesaba el mundo y determinando principios que fueran aceptados por toda la humanidad. Así surgió la Declaración de Ginebra, que junto con el Juramento Hipocrático, son los compromisos mayormente usados en la actualidad en las ceremonias de graduación2, 17, 30.
A pesar de tener más de 2000 años, el Juramento Hipocrático expresa casi todos los principios éticos considerado básicos y comunes en la ética médica actual, salvo el de respeto por la autonomía del paciente con su regla de veracidad, y el principio de justicia en referencia a la distribución equitativa de recursos en salud. Ninguna de las Facultades de Medicina en la Argentina utiliza en la actualidad el Juramento Hipocrático. Los textos de los Juramentos Médicos de las Facultades de Medicina de la Argentina mayormente no tienen en cuenta estos principios. Además, las fórmulas usadas no los expresan con términos específicos.
El orden y los porcentajes en que se emplean los principios y las reglas son similares a los de otros estudios realizados en Estados Unidos y Canadá, sobre todo en los tres primeros lugares. La regla de confidencialidad es la más señalada, seguida por el principio de beneficencia y luego por el de justicia. Con respecto a los restantes, los textos argentinos no los manifiestan, mientras que en los de Estados Unidos y Canadá los señalan (no maleficencia y respeto por la autonomía del paciente), pero la regla de veracidad no es expresada por ninguno2, 13-15.
En síntesis, los principios éticos más manifestados en los Juramentos de las Facultades de Medicina de Argentina son los tradicionales de la profesión médica: beneficencia, justicia y confidencialidad. El principio de justicia sólo se refiere a la no discriminación, no así al acceso igualitario a la atención de salud y a la distribución equitativa de los recursos en salud. Paradójicamente, el precepto de respeto por la autonomía del paciente no es indicado, lo que demuestra una incongruencia con una de las características de la sociedad actual, tal la participación del individuo en la toma de decisiones2.
Indudablemente, estos principios éticos no basta manifestarlos en la ceremonia de graduación, sino conocerlos, reflexionar sobre ellos y sobre todo aplicarlos3. En la mayoría de los casos, el egresado toma un primer contacto con la fórmula del Juramento Médico a usar el mismo día de la graduación28. No hay un análisis previo de su contenido ni, más adelante, un recuerdo y uso posterior de los votos expresados. La mayoría de los profesionales no rememora cuál fue el texto que empleó en su ceremonia y menos qué preceptos se comprometió a cumplir. El principio que más señalan es «no dañar», aun cuando no estuviese contemplado en el texto del Juramento que hayan usado31, 32.
Por todo lo manifestado previamente, es decir, la no adecuación de los preceptos de los Juramentos Médicos de la Argentina a los principios básicos y comunes de la sociedad actual33, y a su desconocimiento y reflexión por parte de los graduados, se hace necesario un análisis y fundamentación de los Juramentos y de los motivos de su posible transformación; una evaluación de los principios éticos a tener en cuenta en los mismos, sobre la base de una revisión de la literatura bioética en general y de la ética médica en particular, y también de los problemas éticos actuales de la Medicina. Asimismo, es menester determinar el momento y lugar de uso34. En síntesis, todo Juramento Médico debe fundarse en una ética y no debe dejar de lado los principios que orientan la resolución de los conflictos ético-médicos actuales.
Del análisis efectuado a los Juramentos Médicos utilizados en las diferentes Facultades de Medicina de Argentina, surge que a pesar de la importancia y la vigencia actual de los preceptos éticos en la práctica médica en el mundo en general y en Argentina en particular, dichos principios no están claramente expresados en su totalidad en algo tan significativo para el médico recién egresado como es el Juramento de graduación

Agradecimiento: Los autores agradecen al Dr. Enrique Pérez Albizú, Secretario de Extensión de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, por la colaboración prestada en la solicitud y recepción de los textos de los Juramentos Médicos empleados en las Facultades de Medicina de la Argentina.

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TABLA 1.- Textos de Juramentos Médicos usados en las ceremonias de graduación en las Facultades de Medicina de la Argentina

Declaración de Ginebra Montpellier modificado

Facultades de Ciencias Médicas de las - Facultad de Medicina de la Universidad
Universidades Nacionales de: Nacional del Nordeste
- La Plata
- Cuyo Otras fórmulas
- Rosario
- Facultad de Medicina de la Universidad
Facultades de Medicina de las Católica de Córdoba
Universidades: Facultades de Medicina de las Universidades
- Nacional de Buenos Aires Nacionales de:
- Maimónides - Tucumán
- del Salvador - Córdoba

TABLA 2.- Principios éticos y Juramentos Médicos utilizados en las Facultades de Medicina de la Argentina

Principios éticos de Regla de
Beneficencia Justicia Confidencialidad

Juramentos Médicos
Declaración de Ginebra X X X

de las Facultades de Medicina
de las Universidades:

Católica de Córdoba X X X
Nacional de Tucumán X X
Nacional del Nordeste X
Nacional de Córdoba