Anafilaxias y reacciones alérgicas durante cirugías y procedimientos médicos

Las reacciones alérgicas a drogas son procesos impredecibles, no relacionados con la dosis ni la farmacocinética del fármaco, que pueden presentarse en forma inmediata o tardía. Las reacciones inmediatas se presentan dentro de la hora y hasta 6 horas después de la administración de la medicación, manifestándose como urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, y en casos más graves, shock anafiláctico y muerte. Las reacciones tardías ocurren luego de varios días de tratamiento, siendo la presentación más común en forma de exantema maculopapular1. Definimos como reacción alérgica sistémica a aquella que compromete la piel en forma generalizada, con o sin afecciones mucosas. Cuando una reacción presenta colapso circulatorio o dificultad respiratoria después de la exposición a un alergeno se denomina anafiláctica2.

Las reacciones alérgicas intraoperatorias pertenecen a las reacciones inmediatas, y difieren clínicamente de las reacciones típicas a drogas porque las manifestaciones como broncoespasmo o colapso circulatorio pueden presentarse previamente a las manifestaciones cutáneas o sin ellas. Es más, si un evento adverso como hipotensión o broncoespasmo ocurre durante la anestesia se debe sospechar de un caso de anafilaxia, excepto que haya otra causa evidente3. Además, las manifestaciones cutáneas pueden no ser objetivadas en el acto quirúrgico por estar el paciente cubierto, y los síntomas como prurito o disnea no se manifiestan al estar el paciente sedado. En procedimientos médicos como endoscopías o ecografías transesofágicas o transvaginales, y en procedimientos odontológicos, la clínica es habitualmente florida, pero toma al operador por sorpresa y poco preparado para hacer frente a la reacción.

La incidencia de anafilaxias intraoperatorias es de 1/10 000 a 1/20 0004, variando la droga causal según la serie analizada. En un acto quirúrgico en el que se sospecha anafilaxia debe determinarse el nivel de triptasa, marcador de degranulación mastocitaria. Con el paciente recuperado, es prudente su evaluación por un alergista con experiencia en manejo de alergia a drogas para buscar la droga causal5. Es fundamental la revisión del parte de anestesia, donde se detallan las drogas utilizadas y el momento y la clínica de la reacción, siendo imprudente fiarse solo de notas médicas adjuntas o comentarios del paciente4. Las pruebas a drogas deben realizarse por personal capacitado y en un ambiente con la complejidad necesaria para tratar una eventual reacción alérgica de gravedad1. Independientemente del resultado, el alergista debe escribir un informe con los estudios realizados y sugerir qué drogas evitar o los recaudos a tomar ante nuevo acto quirúrgico o procedimiento médico5.

En este trabajo, revisamos retrospectivamente nuestra forma de estudio, la clínica y el eventual resultado de la re-exposición de 15 casos.

Materiales y métodos

Se estudiaron todos los pacientes que consultaron en nuestra práctica por presentar antecedentes de reacciones alérgicas y anafilaxias2 en el contexto de un procedimiento médico, ya fueran cirugías, endoscopías, ecografías o procedimientos odontológicos, desde julio del 2011 hasta diciembre de 2016. Habitualmente, evaluamos a los sujetos en una primera consulta, analizando si la clínica de la reacción que presentaron corresponde a una verdadera reacción alérgica. En caso de sospechar una reacción anafiláctica intraoperatoria, solicitamos el parte de anestesia. En reacciones alérgicas durante endoscopías y ecografías transesofágicas también sumamos a las pruebas los detergentes utilizados en la limpieza de los aparatos y, en ecografías transvaginales, el látex. La anestesia se clasificó como general si se utilizaron bloqueantes musculares y respiración mecánica; regional con sedación, si se usaron sedantes como benzodiacepinas o gases anestésicos sin llegar a necesitar respiración asistida, y regional cuando no se usó sedación. Las cirugías se definieron como abiertas o como laparoscópicas. Registramos los antecedentes clínicos de cada sujeto, las alergias conocidas previamente, las reacciones previas a drogas, la gravedad de la reacción anafiláctica, el momento durante el procedimiento en el que ocurrió la reacción, su tratamiento y el resultado de nuevas cirugías. De acuerdo al parte de anestesia, los pacientes fueron evaluados con las drogas utilizadas, con excepción de gases anestésicos porque no hay antecedentes de que puedan causar alergia3. Además, fueron evaluados con látex, detergentes, y cualquier otra sustancia utilizada en el procedimiento, como colorantes. No se estudiaron las drogas que fueron consumidas nuevamente con posterioridad a la reacción alérgica pero antes de nuestros estudios6-8. Las pruebas epicutáneas (prick test) con bloqueantes musculares fueron realizadas con medicación sin diluir, y con diluciones de 1/10 para vecuronio, succinilcolina y atracurio. Para las pruebas intradérmicas se usaron inicialmente diluciones de 1/10 000, llegando a 1/10 para vecuronio, a 1/1000 para atracurio y a 1/500 para succinilcolina5, 9. Con propofol el prick test fue sin diluir, y las intradermorreacciones fueron con diluciones logarítmicas de 1/10 000 a 1/105, 9. Para opioides, tanto fentanilo como remifentanilo, el prick test se realizó con las drogas sin diluir y la intradermorreacción con una dilución de 1/106. Con benzodiacepinas (midazolam) el prick test se realizó sin diluir y la intradermorreacción fue de 1/10 a 1/10 0006. Como antibiótico, tanto para cefalosporinas (cefalexina) como amoxicilina, se estudió primero con Radio Allergo Sorbent Test (RAST) y luego con pruebas epicutáneas e intradérmicas, que en caso de resultar negativas, fueron seguidas con un desafío oral y progresivo9, 10. Para anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), se realizó desafío oral y progresivo1, 11. Las pruebas de látex se hicieron con extractos comerciales, y en caso de resultar negativas, con extractos de guantes, colocando trozos de éstos en solución tampón salina (PBS), en una relación 1/10 peso / volumen7, 12 y realizando el prick test en diluciones de 1/10 000 hasta puro. Por último, para desinfectantes de insumos quirúrgicos como endoscopios o laringoscopios, OPA (orto-ftalaldehído) fue utilizado puro para prick test 7, 8 y para la tintura azul patente se utilizó una dilución 1/1013. Los pacientes fueron adecuadamente informados de los riesgos y beneficios de estos estudios y dieron su consentimiento informado para la realización de los mismos.

Luego de terminar los estudios entregamos, a todos los consultantes, un informe de los resultados con recomendaciones para nuevos procedimientos médicos.

Luego del diagnóstico y las recomendaciones, registramos el resultado de las nuevas cirugías y procedimientos que realizaron para determinar si habían presentado una nueva reacción a drogas.

Resultados

Durante el período del estudio nos consultaron 20 pacientes, 5 casos fueron descartados por considerar que no tuvieron reacciones alérgicas. Uno de ellos se interpretó como edema agudo de pulmón por presión negativa14, otro edema agudo de pulmón hipertensivo, dos presentaron síntomas respiratorios 12 horas después de la cirugía, y uno edema de cara que se consideró posicional por la cirugía.

Los pacientes que ingresaron al estudio presentaron reacciones durante procedimientos quirúrgicos, endoscópicos, ecografías transvaginales y un procedimiento odontológico. En el procedimiento odontológico y en una ecografía las reacciones fueron sistémicas, con compromiso cutáneo y mucoso, el resto presentó reacciones anafilácticas.

De los 15 casos estudiados, 10 tuvieron reacciones en procedimientos quirúrgicos, 3 de estos fueron cirugías endoscópicas y 7 cirugías abiertas. Los datos demográficos, antecedentes y procedimientos se describen en la Tabla 1.

En tres de los diez procedimientos quirúrgicos la reacción fue durante la inducción y obligó a suspender la cirugía. En dos pacientes la cirugía pudo terminarse, uno tuvo broncoespasmo sobre el final y en otro la reacción fue tratada durante la cirugía y se prosiguió con la operación. En cinco casos se interrumpió la cirugía, dos por paro cardíaco y otro por shock y broncoespasmo; una paciente desarrolló edema de glotis durante una cesárea y requirió apresurar el parto e intubación orotraqueal; y otro tuvo un rash generalizado con broncoespasmo durante una artroscopía que obligó a finalizar el procedimiento.

De los cinco pacientes que tuvieron problemas durante procedimientos médicos, uno, posteriormente a una endoscopía digestiva, comienza con estridor, insuficiencia respiratoria, cianosis e hipotensión, requiriendo asistencia respiratoria mecánica e inotrópicos; otro, posterior a un ecocardiograma transesofágico presenta eritema, edema de glotis y síncope, ambos admitidos en terapia intensiva. Dos pacientes, luego de una ecografía transvaginal, presentaron rash y angioedema dentro de la hora, una asociado a broncoespasmo, ambas respondieron rápidamente al tratamiento. Finalmente, un caso de urticaria generalizada, angioedema de lengua y conjuntivitis, después de un procedimiento odontológico, que fue controlado en Emergencias.

De los diez casos con reacciones en procedimientos quirúrgicos, en 7 se estudiaron todas las drogas utilizadas durante los mismos, excepto las re-utilizadas con posterioridad a la reacción. En los tres pacientes restantes se identificó una droga causal, pero no se completaron todas las pruebas, uno se perdió del seguimiento y dos no completaron los estudios por falta de cobertura. Aquellos que habían tenido problemas en procedimientos médicos fueron estudiados con toda la medicación a la que habían sido expuestos.

De las siete anafilaxias en el contexto de procedimientos con anestesia general, tres fueron por látex, dos por antibióticos, una por bloqueantes musculares y una por azul patente. Las tres reacciones en procedimientos con anestesia regional fueron producidas por ranitidina, látex y cefalosporina. En las dos anafilaxias en endoscopías, el agente causal fue el desinfectante orto-ftalaldehído y en las dos ecografías transvaginales fue el látex. La producida durante el procedimiento odontológico fue la amoxicilina.