MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA PANCREÁTICA COMO CAUSA DE PANCREATITIS AGUDA TRATADA POR VÍA ENDOVASCULAR

La malformación arteriovenosa del páncreas (MAVP) es una anomalía anatómica poco frecuente que puede ser causa de pancreatitis aguda. Los casos publicados en la literatura internacional de pancreatitis por esta causa son muy escasos. El diagnóstico de la MAVP en el contexto de esta entidad clínica obliga al tratamiento de la misma, ya sea por vía endovascular o por cirugía. Presentamos un caso de pancreatitis aguda recurrente por MAVP en un paciente de 46 años tratado por vía endovascular en el Hospital Mariano y Luciano de la Vega, Moreno, Provincia de Buenos Aires.

Caso clínico

Hombre de 46 años de edad con antecedentes de internación en otro centro de salud por pancreatitis aguda leve tres años antes del presente episodio, habiéndose interpretado en ese momento como de causa litiásica. En esa internación anterior no se había realizado tomografía computarizada de abdomen y se externó luego de la colecistectomía laparoscópica.

Fue internado en nuestro hospital por cuadro de pancreatitis aguda moderada, presentando dolor abdominal epigástrico acompañado de vómitos. El examen de laboratorio inicial arrojó los siguientes resultados: hematocrito 44%, glóbulos blancos 17 400/mm3, plaquetas 251 000/mm3, glucemia 133 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 0.61 mg/dl, ionograma: Na 142, K 5.4, Cl 103 mEq/l; GOT 147 UI/l, GPT 237 UI/l, FAL 151 UI/l, bilirrubina total 2.1 mg/dl, bilirrubina directa 1.46 mg/dl, LDH 1014 UI/l y amilasemia 837 UI/l.

Durante la internación evolucionó clínica y hemodinámicamente estable, sin presentar disfunciones orgánicas. En la ecografía de ingreso no se observó dilatación de vía biliar, pero sí líquido retrogástrico y un páncreas aumentado de tamaño. Se solicitó colangiopancreato-resonancia y tomografía computarizada de abdomen sin contraste. En la colangiopancreato-resonancia no se observó dilatación de la vía biliar ni del conducto pancreático principal, no se detectó litiasis coledociana, tampoco imágenes quísticas en el páncreas. En la tomografía de ingreso se observó páncreas aumentado de tamaño con líquido peripancreático. El protocolo de trabajo de nuestro grupo estipula la realización de una tomografía de control a los 10 días de ingreso cuando en la tomografía inicial se encuentran lesiones locales de la pancreatitis aguda. En esa tomografía computarizada de control con contraste endovenoso en fase arterial y venosa, se observó en la fase arterial una imagen compatible con extravasación del contraste endovenoso de ramos provenientes de la arteria esplénica a nivel del cuerpo del páncreas (Fig. 1). Si bien no presentaba ningún signo de hipovolemia ni caída del hematocrito, se realizó una angiografía de urgencia para tratar una posible complicación hemorrágica asociada a la pancreatitis. En la angiografía de tronco celíaco y arteria mesentérica superior se evidenció arteria esplénica con múltiples ramos de muy fino calibre desde su tercio proximal y medio de distribución anatómica central (ramos pancreáticos), los cuales presentaban una imagen angiográfica patológica con flujo ectásico y enlentecimiento de lavado compatibles con malformación arteriovenosa de la arteria esplénica (Fig. 2). Se embolizaron en forma selectiva los ramos pancreáticos distales de las ramas de la arteria esplénica. La resonancia magnética de abdomen mostró también las ectasias vasculares asociadas a la malformación arterio-venosa de la arteria esplénica.

Evolucionó favorablemente. Se realizó luego para control una tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso y una angiografía de tronco celíaco. No hubo nuevos hallazgos patológicos por lo que fue externado. Luego de un año de seguimiento no presentó nuevos episodios de pancreatitis aguda.

Discusión

La MAVP puede ser congénita o bien, menos frecuentemente, secundaria a procesos inflamatorios, tumorales o trauma1. La mayoría de los pacientes son asintomáticos pero también puede presentarse con hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal segmentaria, con dolor abdominal, ictericia o pancreatitis aguda2.

Existen pocos casos en la literatura en los que el diagnóstico de MAVP se realice a partir de una pancreatitis aguda. La MAVP puede ser tanto causa como consecuencia de la misma. Cuando es causa de la pancreatitis, el mecanismo que desencadena el ataque agudo no es claro, pero existen tres posibles explicaciones. En primer lugar, la malformación arterio-venosa produciría un robo de flujo sanguíneo y la isquemia sería causa de la pancreatitis. Una segunda explicación podría ser una dilatación del conducto de Wirsung por compresión y que esa obstrucción desencadene la pancreatitis aguda. Por último, la pancreatitis podría ser producida por un sangrado de la MAVP en el conducto pancreático principal3, 4.

Si la MAVP, en cambio, fuese consecuencia de la pancreatitis, podría deberse a la erosión de los vasos provocada por las enzimas pancreáticas debido a la presencia de lesiones locales.

En el caso presentado, la MAV parecería ser causa de la pancreatitis y no consecuencia de la misma, dado que el diagnóstico se realizó a los diez días de ingreso mediante una tomografía de control en un paciente totalmente asintomático y sin tener ningún signo de pancreatitis grave.

El diagnóstico de MAVP se puede sospechar a través de la resonancia nuclear magnética y de la tomografía computarizada con contraste endovenoso en fase arterial y venosa. Pero el patrón de oro para el diagnóstico es la angiografía, que además puede ser terapéutica. En lo que respecta al tratamiento de la MAVP de páncreas, las opciones que existen son la embolización mediante arteriografía y la resección quirúrgica. La embolización a través de la arteriografía tiene la ventaja de ser un método miniinvasivo, pero tiene el inconveniente de que, si la comunicación arteriovenosa es a expensas de una gran cantidad de ramas, es difícil llevar a cabo una embolización efectiva. Entonces la tasa de fracaso con este método dependerá de las características anatómicas de

la MAVP. La resección quirúrgica es mucho más efectiva, pero tiene un riesgo más elevado. El tipo de resección quirúrgica dependerá de la ubicación de la MAVP, pudiendo ser una duodenopancreatectomía cefálica en caso de involucrar la zona de la cabeza pancreática o bien una pancreatectomía izquierda en caso de afectar el cuerpo o cola de páncreas. La resección quirúrgica tiene el riesgo del sangrado intraoperatorio que es mayor cuanto más grande es la MAVP5. Una opción terapéutica válida, de acuerdo a nuestro criterio, es realizar una embolización por arteriografía y controlar al paciente. Si repite otro episodio de pancreatitis, indicar la cirugía de resección, la cual tendrá menor riesgo de sangrado por tener una embolización previa, ya sea total o parcial.

En conclusión, la MAVP es una entidad poco frecuente que puede ser causa o consecuencia de la pancreatitis aguda. El diagnóstico se debe realizar mediante arteriografía y siempre debe ser tratada, ya sea por vía endoscópica o mediante resección quirúrgica.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar