DERMATOMIOSITIS ASOCIADA AL AUTOANTICUERPO ANTI-MDA5

con escasa sintomatología clínica, y enzimas musculares levemente aumentadas. La atrofia perifascicular en la biopsia muscular, característica de esta enfermedad, confirmó el diagnóstico.

La identificación de anticuerpos específicos permite discriminar entre fenotipos clínicos de miositis y valorar posibles complicaciones asociadas como compromiso intersticial pulmonar o cáncer, las que determinarán el pronóstico5. También es útil para hacer diagnóstico diferencial con enfermedades musculares genéticas6. El autoanticuerpo anti-MDA5 (melanoma differentation-associated gene 5), específico de miositis, fue identificado en primera instancia por Sato y col.7 en pacientes japoneses con dermatomiositis amiopática y enfermedad intersticial pulmonar. El autoantígeno reconocido por el anticuerpo anti-CADM140 fue más tarde identificado como un receptor de RNA citoplasmático, codificado por el gen IFIH1. Estaría involucrado en la respuesta inmune innata y se postula que la inducción de interferón I sería el posible mecanismo de autoinmunidad8. CADM140 es idéntico a la proteína 5 asociada a diferenciación de melanoma, por lo que el anticuerpo anti-CADM140 actualmente se denomina anti-MDA5. La prevalencia de anti-MDA5 varía entre el 3 y el 58% de los pacientes con dermatomiositis y aumenta al 100% en los casos de dermatomiositis amiopática9. Se encuentra fuertemente asociado al desarrollo de enfermedad intersticial pulmonar rápidamente progresiva, mortalidad temprana y mal pronóstico. Según un metaanálisis10, su presencia permite identificar el riesgo de desarrollar enfermedad intersticial pulmonar con sensibilidad del 77% y especificidad del 86%, independientemente de la etnia del paciente. La sobrevida a 6 meses en los pacientes con enfermedad intersticial pulmonar rápidamente progresiva y dermatomiositis amiopática se estimó en 41%11. El compromiso rápidamente progresivo se ha observado con mayor frecuencia en la población asiática con respecto a la occidental y por tanto se ha postulado que las características del compromiso pulmonar podrían depender de la etnia12. En el presente caso la paciente es mestiza y su cuadro clínico pareciera similar al de la población occidental.

La pesquisa del compromiso pulmonar con imagen tomográfica no se pone en duda en aquellos pacientes que presentan síntomas. Sin embargo, la evaluación mediante estudios que implican irradiación en pacientes asintomáticos es cuestionable. Esto determina que la frecuencia del compromiso pulmonar varíe según los métodos diagnósticos utilizados. Ello realza la utilidad de métodos menos riesgosos, tales como la detección del anticuerpo anti-MDA5, ante la sospecha clínica de complicación pulmonar. En el presente caso, la paciente presentaba disnea y lesiones cutáneas ulceradas, lo cual implicó la realización de estudio de función pulmonar, tomografía computarizada de tórax de alta resolución y determinación de anti-MDA5. El resultado positivo del anticuerpo anti-MDA5 apoyó la sospecha clínica y el compromiso pulmonar se evidenció en los estudios funcionales y en la tomografía. Dado su carácter rápidamente progresivo y alta mortalidad, el compromiso pulmonar requiere tratamiento inmunosupresor severo y de inicio precoz. Por tal motivo, en este caso se inició tratamiento con ciclofosfamida ev.

Por otro lado, la presencia de anti-MDA5 también se asocia a la aparición de úlceras cutáneas, úlceras digitales y manos edematizadas, debido a vasculopatía grave y de difícil tratamiento13. En estas circunstancias, una opción terapéutica es la de inmunoglobulina. Este caso refractario al tratamiento corticoideo y vasodilatador con nifedipina, mejoró tras la aplicación de gamaglobulina endovenosa.

Una vez iniciado el tratamiento, el descenso del título del anticuerpo se postula como un marcador de respuesta efectiva al mismo, por lo cual sería de utilidad la determinación repetida del mismo para el seguimiento14. En el presente caso no ha sido factible medir los títulos del anticuerpo ya que la técnica disponible es cualitativa.

Los pacientes con dermatomiositis amiopática presentan menor riesgo de desarrollar cáncer con respecto a la dermatomiositis clásica. Sin embargo, algunos autores recomiendan la búsqueda de neoplasia oculta, con frecuencia anual durante al menos los dos primeros años desde el diagnóstico3. La presencia de enfermedad intersticial pulmonar tiene asociación negativa con el desarrollo de cáncer, aunque hacen falta más estudios para determinar por qué éste podría ser un mecanismo protector. La solicitud de PET en este caso se realizó con la finalidad de descartar esta posibilidad y teniendo en cuenta que este tipo de estudio es costo-efectivo en comparación a la pesquisa clásica de cáncer acorde a sexo y edad15. Se descartó así la existencia de neoplasia oculta.

En conclusión, en nuestro conocimiento, este es el primer caso publicado de dermatomiositis asociado al anticuerpo anti-MDA5 en Argentina. Las lesiones cutáneas, el escaso compromiso muscular y la disnea orientaron a solicitar la determinación del anticuerpo anti-MDA5, característico en esta entidad. La presencia de dicho anticuerpo y los estudios pulmonares permitieron realizar un diagnóstico precoz, prever la evolución clínica e iniciar tratamiento inmunosupresor temprano y severo, sobre todo para reducir el compromiso pulmonar, que es el factor pronóstico más importante en estos casos.

Agradecimientos: La detección de autoanticuerpos asociados a miositis se realizó gracias al aporte económico de la Sociedad Argentina de Reumatología para la compra de kit Euroimmun que gestionó el Grupo de Estudio de Miopatías de la mencionada Sociedad.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar