SÍNDROME DEL DEDO AZUL COMO MANIFESTACIÓN DE FEOCROMOCITOMA

Los pacientes con lesiones tróficas en miembros inferiores en forma de necrosis, úlceras o cambios de coloración suelen presentarse comúnmente con ausencia de los pulsos periféricos, antecedentes de claudicación intermitente y múltiples factores de riesgo cardiovascular asociados. El síndrome del dedo azul consiste en el hallazgo de cianosis de uno o más dedos, sin estar relacionado con un antecedente traumático o exposición al frío, y riesgo de evolución hacia la necrosis establecida si no se corrige la causa subyacente. Se caracteriza por una correcta perfusión del miembro afecto con pulsos distales conservados1, pero con compromiso de la microcirculación. El descubrimiento de un feocromocitoma a partir de un síndrome del dedo azul es un hallazgo raro y se han descrito menos de diez casos en la literatura desde 19683.

Presentamos un caso clínico de feocromocitoma con afectación cutánea distal de ambos miembros inferiores en forma de síndrome del dedo azul con pulsos distales conservados y el antecedente de mal control tensional a pesar de tratamiento con dos fármacos.

Caso clínico

Varón de 57 años, sin antecedentes familiares de interés, que acudió por lesiones digitales en ambos miembros inferiores, de seis meses de evolución. Las lesiones eran dolorosas y fueron evolucionando desde un tinte cianótico hacia la necrosis (Fig. 1A y 1B). Era fumador y tenía antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, cardiopatía hipertensiva e hipertensión arterial mal controlada con atenolol 100 mg y candesartán 8 mg. Su médico de atención primaria había registrado episodios catalogados como crisis de ansiedad en el contexto de palpitaciones, crisis hipertensiva, taquicardia, dolor torácico, sudoración y cefalea.

Al ingreso, presentaba pulsos conservados a todos los niveles en las cuatro extremidades, una analítica anodina y un electrocardiograma que registró R altas en V5-V6 con desviación del eje cardíaco hacia la izquierda. Fue ingresado con diagnóstico de síndrome del dedo azul y se inició tratamiento con alprostadilo 40 mcg en perfusión cada 12 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg/día.

Un ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección conservada, descartando valvulopatías u otra cardiopatía embolígena. Las pruebas de autoinmunidad fueron negativas y se descartó etiología vasculítica o embolismo por cristales de colesterol. Una angiotomografía computarizada (angio TC) descartó lesiones significativas en cono aórtico, arterias iliacas y sectores fémoro-poplíteos, con permeabilidad de los tres troncos distales en ambas piernas, lo que permitió descartar un embolismo arterio-arterial como origen del cuadro. Sin embargo, puso de manifiesto una masa sólida en glándula suprarrenal izquierda de 4×3.1×2.7 cm, de densidad heterogénea e hipervascularizada (Fig. 2A), siendo posteriormente confirmada por una resonancia magnética nuclear (RMN).

Ante la sospecha de feocromocitoma, se solicitaron catecolaminas y metanefrinas. En plasma se registraron valores de metanefrinas, adrenalina y dopamina no significativos (< 20 pg/ml, 10 pg/ml y 46 pg/ml respectivamente), con normetanefrinas de 1486 pg/ml y noradrenalina > 2671 pg/ml. Los valores en orina de 24 horas fueron de 0 microgramos para metanefrina y adrenalina, dopamina de 109 μg, noradrenalina de 471 μg y normetanefrinas de 4815 y 7031 μg en sucesivos controles. En cuanto al metabolismo fosfo-cálcico se obtuvieron cifras de 9.32 mg/ dl en relación a calcio corregido por albúmina, fosfato de 1.22 mmol/l, hormona paratiroidea intacta (PTHi) de 82 pg/ml y calcidiol < 3 ng/ml.

En el estudio gammagráfico con metayodobenzilguanidina (MIBG) se identificó un foco patológico de captación

intensa correlacionado anatómicamente con área tumoral descrita en angioTC y RMN, sin apreciarse otros acúmulos patológicos del radiotrazador (Fig. 2B).

Se instauró alfa-bloqueo con fenoxibenzamina durante doce días y posteriormente se añadió beta-bloqueo con propanolol, consiguiendo un aceptable control tensional, e interviniéndose quirúrgicamente mediante adrenalectomía laparoscópica izquierda transperitoneal.

Tras la intervención, se normalizaron los valores de glucemia, prescindiendo del tratamiento antidiabético (metformina y saxagliptina), y la tensión arterial se mantuvo por debajo de 130/85 mmHg con amlodipino 5 mg/ día. Las lesiones digitales del pie derecho cicatrizaron completamente mientras que en el pie izquierdo permaneció necrosis seca de la falange distal de tercer dedo, requiriendo amputación transfalángica de manera diferida con cicatrización satisfactoria. No volvió a presentar más cuadros de taquicardia, crisis hipertensiva o molestias torácicas. Los valores de normetanefrinas en orina de 24 horas se normalizaron, siendo respectivamente de 395 y 377 microgramos a los tres y cuatro meses de la adrenalectomía (rango de referencia 162-528 microgramos).

El estudio histológico del remanente de glándula suprarrenal apreció células cromafines, con citoplasma amplio y tinción positiva para cromogranina, agrupadas con células sustentaculares en pequeños nidos o alvéolos, clásicamente conocidos como “zellballen”, formando la imagen histológica típica de los feocromocitomas3. La inmunohistoquímica también resultó positiva para sinaptofisina en las células principales o cromafines, mientras que las células sustentaculares periféricas se marcaron con S100.

Los resultados obtenidos del estudio molecular en la línea germinal de los genes VHL, SDHB, SDHC y SDHD a partir de sangre periférica mediante amplificación con PCR con oligonucleótidos específicos más secuenciación, y la técnica MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification), fueron negativos para una mutación que pudiera considerarse patogénica.

Discusión

La forma de manifestarse clínicamente un feocromocitoma es muy variada y se basa en síntomas adrenérgicos derivados de la acción sistémica de las aminas segregadas por el tumor, siendo la tríada clásica cefalea, sudoración y taquicardia asociada a hipertensión arterial4, síntomas a veces inespecíficos. El diagnóstico suele ser tardío y puede pasar desapercibido hasta en el 50% de los casos5, considerándose un tumor infradiagnosticado6 y conocido con el sobrenombre de “el gran imitador”5. No es raro que el hallazgo de una masa suprarrenal hipervascularizada sea incidental dentro del estudio de extensión ante un cuadro clínico abigarrado7.

El mecanismo fisiopatológico de la isquemia se debe a un vasoespasmo de arterias de pequeño calibre debido a los efectos de las catecolaminas sobre la circulación periférica y las arterias coronarias. Puede producir cardiopatía hipertensiva, como en el caso presentado, o cardiopatía isquémica manifestada por cuadros de tipo angor por aumento de la demanda de oxígeno secundario al incremento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Los cuadros paroxísticos anginosos con coronariografías normales asociados a aquinesia del ventrículo izquierdo pueden suponer un reto en el diagnóstico diferencial con el síndrome de Tako-tsubo3.

La presencia de pulsos distales conservados en un paciente con lesiones tróficas en miembros inferiores plantea el diagnóstico diferencial con otras condiciones con afectación vascular periférica y cambios dérmicos8 como vasculitis, alteraciones hematológicas, síndrome de Raynaud, enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol, embolismos sistémicos o síndromes paraneoplásicos9.

La tomografía computarizada es la modalidad diagnóstica más aceptada y extendida para la localización anatómica, mientras que la gammagrafía aporta información tanto anatómica como funcional10. La demostración del aumento de la excreción urinaria de metanefrinas confirma el diagnóstico, aunque está descrito que los niveles pueden ser normales entre las crisis adrenérgicas en la fase temprana de la enfermedad, por lo que los valores normales de catecolaminas no siempre descartan feocromocitoma11.

El tratamiento de los feocromocitomas benignos consiste en su extirpación quirúrgica previo bloqueo adrenérgico, siendo generalmente curativa, con resolución de la condición subyacente secundaria a la liberación de catecolaminas12.

Algunos estudios han evaluado la utilidad de la prostaglandina E1 (alprostadilo) en el tratamiento del síndrome del dedo azul, con cambios significativos en la microcirculación y mejora de las manifestaciones clínicas13.

El feocromocitoma debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial del síndrome del dedo azul o en casos de necrosis digitales con pulsos distales conservados.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar