CONSENSO ARGENTINO SOBRE ENFERMEDAD DE POMPE DE INICIO TARDÍO

Las enfermedades de depósito lisosomal son poco frecuentes, en las mismas ocurre una acumulación anormal de sustratos dentro de los lisosomas, lo que produce diferentes trastornos en la estructura y función de los tejidos afectados1. Se estima que se presentan en conjunto en 1/7000-8000 recién nacidos vivos, aunque es probable que estén subdiagnosticadas, ya que existe en general escaso conocimiento sobre las mismas2, 3.
La enfermedad de Pompe (EP), también conocida como glucogenosis tipo II o deficiencia de maltasa ácida (OMIM # 232300), fue la primera enfermedad de depósito lisosomal descripta. Se produce por un trastorno autosómico recesivo que lleva a la ausencia o marcada deficiencia de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa ácida (AGA) (EC 3.2.1.20)4.
La AGA lisosomal cataliza la degradación del glucógeno a glucosa y, cuando la actividad de la enzima es deficiente éste se acumula en el lisosoma. Al romperse los lisosomas el glucógeno se vuelca al citoplasma, afectando así a los elementos contráctiles de la célula del músculo esquelético, liso y cardíaco5. Esto conduce a hipotonía y debilidad muscular, por lo que la EP es también una miopatía metabólica dentro de las enfermedades neuromusculares (ENM)6,7.
La tasa de acumulación de glucógeno y, por lo tanto, la gravedad de los síntomas, depende principalmente de la actividad enzimática residual, que suele ser inferior al 1% de la normal en los niños menores de 1 año, hasta el 10% en la forma juvenil y menor al 40% en adultos. El fenotipo de cada paciente está determinado además por factores nutricionales, el tipo de fibra muscular afectada, la actividad física, la edad de inicio de la enfermedad y modificadores genéticos aún no bien comprendidos4,6,8.
La EP es un desorden multisistémico, con un amplio espectro de fenotipos clínicos y grados variables de progresión, síntomas de inicio y niveles de afectación de los distintos órganos9. Se reconocen dos extremos: una forma de inicio infantil y rápida progresión, y otra de inicio tardío y progresión más lenta. Se diferencian así dos categorías muy amplias, la EP infantil y la EP de inicio tardío (EPIT)10. En este consenso se discutirán específicamente aspectos de la EPIT.
Si bien la incidencia global de la EP es variable, la misma se estima en 1: 40 000 según el cálculo de incidencia/prevalencia de mutaciones en la población general6,11. Sin embargo, estudios prospectivos estiman que podría ser tan alta como 1:900012. Teniendo en cuenta la incidencia esperada, la EP es una entidad sub-diagnosticada.
El objetivo del presente consenso es actualizar los conocimientos y las pautas para un correcto diagnóstico, evaluación, manejo y tratamiento de los pacientes con EPIT, tomando como referencia el Consenso Argentino para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la EP realizado en el año 201313.

Fisiopatología
La enzima lisosomal AGA cataliza la hidrólisis de los enlaces glucosídicos α 1-4 y α 1-6 de la molécula de glucógeno a pH bajo (4.0 a 5.0). Su deficiencia produce acumulación del mismo en múltiples tejidos.
La ruptura de la membrana lisosomal provoca la liberación del glucógeno acumulado, así como la extravasación del contenido del lisosoma al citosol. La acumulación del glucógeno es tanto intra como extra lisosomal14-16. Este depósito lisosomal y secundariamente citoplasmático en el tejido muscular por extravasación desde los lisosomas es un marcador característico de la enfermedad17.
Además de este fenómeno de acumulación existen evidencias de otros mecanismos de daño tisular, entre ellos una desregulación de la autofagia (proceso intracelular por el cual las macromoléculas y organelas son llevadas hacia los lisosomas para su degradación y reciclado)18. Esto provocaría una acumulación progresiva de los autofagosomas, que alteraría el aparato contráctil de las fibras musculares19, 20.
La EP se considera actualmente una enfermedad multisistémica, que incluye también compromiso hepático, aunque en la EPIT el mismo no llega a ser tan grave como para manifestarse clínicamente. Es posible que ante lanecesidad de mantener los niveles de glucemia los procesos de degradación del glucógeno en los hepatocitos sean continuos, por lo que es poco el material que queda internalizado en los lisosomas y no llegan a desencadenarse los procesos de daño celular característicos de las fibras musculares21.

Enfermedad de Pompe de inicio tardío
Se define como EPIT cuando la sintomatología aparece luego del año de vida17. Este término puede ser confuso, ya que la EPIT incluye pacientes cuyo cuadro clínico comienza tanto en la niñez como en la juventud y la adultez, aun la avanzada17.Esta categoría constituye por lo tanto un grupo heterogéneo de individuos con afección preponderante del músculo esquelético y poca evidencia de lesión cardíaca6, aunque están descriptas anormalidades electrocardiográficas y arritmias22. En la EPIT, la actividad enzimática se conserva parcialmente en fibroblastos de la piel, hasta en un 40% de los valores normales6 ,23.
El patrón de afectación muscular y su distribución, asociados a la secuencia de aparición de la debilidad en los distintos grupos musculares, le confiere una característica casi única. A pesar de ello su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica, para lo que es necesario un cuidadoso interrogatorio y examen neuromuscular. La Tabla 1 menciona algunas ENM con las que la EPIT puede ser confundida. Se han informado demoras en el diagnóstico de hasta 30 años24.
La EPIT se caracteriza por debilidad muscular lentamente progresiva con predominio proximal. Las primeras manifestaciones suelen pasar desapercibidas y afectan a los músculos axiales, abdominales y paravertebrales, que se encuentran comprometidos en forma precoz24-26. Este patrón la distingue semiológicamente del grupo de las llamadas “distrofias de cinturas” y de las miopatías inflamatorias.
La fuerza muscular declina con más rapidez en los miembros inferiores que en los superiores, y los trastornos en la deambulación son el motivo de consulta más frecuente en la EPIT en el adulto26.
Los músculos del compartimiento posterior del muslo y los glúteos están característicamente afectados, mientras que los cuádriceps preservan la fuerza por más tiempo9, 25. Los músculos distales se conservan hasta un estadio bastante más avanzado afectándose en menos de un 10% de los casos27.
En los miembros superiores la atrofia de músculos periescapulares puede ser importante en algunos casos, con aparición de escápulas aladas. El bíceps braquial y los músculos distales están en general muy preservados hasta avanzada la enfermedad.
Los flexores del cuello están en general comprometidos tempranamente9. Esto puede asociarse a escoliosis y espina rígida28-30. La debilidad en la lengua está siempre presente, aunque solo en ocasiones provoca disartria31.
La ptosis palpebral uni o bilateral sin compromiso de músculos extraoculares, inicialmente informada en casos aislados, estaría presente en casi un cuarto de los pacientes en nuestro medio32-34.
La disfagia puede aparecer en estadios avanzados23,32. En la primera infancia se puede observar retraso en el desarrollo motor y trastornos en el crecimiento, incluyendo dificultad en la ganancia de peso en los adolescentes.
Una de las marcas o características distintivas de la enfermedad es el compromiso precoz del diafragma, lo que lleva a una falla respiratoria relativamente temprana, aun en pacientes capaces de deambular en forma independiente. La insuficiencia respiratoria es la principal causa de morbilidad y mortalidad en esta enfermedad, y puede ser la manifestación inicial en hasta un tercio de los casos25, 35, 36.
La edad del deceso varía desde la primera infancia hasta la adultez avanzada, en función de la tasa de progresión de la enfermedad, el grado de compromiso de los músculos respiratorios y la presencia de otras comorbilidades6, 37.
Si bien las manifestaciones neuromusculares son las dominantes en la EPIT, puede existir compromiso de otros órganos. Alteraciones en las arterias del sistema nervioso central como dolicoectasia basilar, dilatación de arteria carótida interna y aneurismas de la arteria basilar, cerebral media o carótida interna son hallazgos incidentales frecuentes, y se encuentran raramente luego de hemorragias o microhemorragias parenquimatosas38-40. El hipotiroidismo es un hallazgo común, y se han descripto casos que presentaron hipoacusia, dolor neuropático o disfunción autonómica secundarios a compromiso de fibras nerviosas finas, aunque se desconoce la prevalencia real de este cuadro38, 41, 42.
Además de la signo-sintomatología descripta hasta este punto, síntomas más leves o inespecíficos como mialgias, dolor lumbar, fatigabilidad e intolerancia al ejercicio son comunes en estadios iniciales o preclínicos de la EPIT, y pueden preceder por años a este cuadro sin que el diagnóstico haya sido siquiera sospechado24,25. La variabilidad de la presentación clínica en esta enfermedad es de hecho tan marcada que incluye la existencia de individuos asintomáticos43.

Compromiso respiratorio
Los síntomas respiratorios pueden ser el motivo de consulta inicial en el 30% de los casos con EPIT25, 36, 44. La insuficiencia respiratoria es habitual en el curso de la enfermedad, y puede ser de comienzo agudo o insidioso. El compromiso de los músculos respiratorios

constituye la causa más común de muerte prematura en estos enfermos35,45.
Las manifestaciones respiratorias son consecuencia de una combinación en grado variable de la debilidad de los músculos inspiratorios (en particular del diafragma), de los músculos espiratorios, de los músculos de inervación bulbar, de los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS)36,44,46, y de las alteraciones del control respiratorio47-49.
El compromiso de los músculos esqueléticos y respiratorios no progresa del mismo modo. Un paciente que deambula puede necesitar ventilación nocturna. Esto es una característica de la enfermedad24,35,50.
Los TRS son diversos y en general pueden ser compartidos con otras ENM con compromiso respiratorio, pero a diferencia de ellas, el compromiso temprano del diafragma puede producir alteraciones nocturnas marcadas con una capacidad vital forzada (CVF) en sedestación relativamente preservada35, 46, 50-57.
Los TRS pueden ser dependientes de la EPIT o no estar relacionados. Dicha diferenciación no siempre es sencilla de establecer. Además de la detección de TRS, interesa en particular establecer la presencia de hipoventilación nocturna. La misma puede ser precoz y desproporcionada al compromiso funcional respiratorio si coexisten parálisis diafragmática y anomalías del control de la ventilación47,58.
Evaluación clínica respiratoria
La debilidad de los músculos respiratorios puede manifestarse como ortopnea, disnea de esfuerzo, de reposo o disnea durante la inmersión en agua hasta el xifoides57. Aproximadamente la mitad de los pacientes adultos refieren disnea de esfuerzo al inicio del padecimiento59.
La presencia de respiración paradojal del abdomen, asociada con ortopnea, es sugestiva de paresia o parálisis diafragmática, un hallazgo que puede ser la expresión inicial de la enfermedad35, 52, 56, 60-63.
Las infecciones respiratorias altas o bajas (traqueobronquitis y neumonía) a repetición son manifestaciones precoces del compromiso del sistema respiratorio, especialmente de la debilidad de los músculos espiratorios, de la tos y de la deglución58.
Todos los pacientes con EPIT deben tener una historia detallada de las características del sueño al momento del diagnóstico y durante el seguimiento51, 64. La presencia de cefaleas matutinas, hipersomnia diurna, fatiga, deterioro intelectual, roncopatía, episodios de apnea o inquietud durante el sueño, obliga a pensar en los TRS25, 52, 53, 56, 57, 65.
Diversos cuestionarios para identificar TRS en las ENM pueden resultar de utilidad. Sin embargo uno solo, el Sleep-Disordered Breathing in Neuromuscular Disease Questionnaire, ha sido validado para pacientes con ENM y parálisis diafragmática66.
El examen físico respiratorio debe ser realizado en sedestación y en decúbito dorsal. Es de fundamental importancia la detección de debilidad de los músculos de inervación bulbar, la presencia de macroglosia, la utilización de músculos accesorios de la respiración, de movimientos respiratorios anormales, y en particular la presencia de respiración paradojal del abdomen o hallazgos constitucionales que predispongan a TRS57,66. Las radiografías de tórax se deben obtener al momento del diagnóstico y cada vez que haya algún cambio o deterioro clínico57.

Evaluación funcional respiratoria
El examen de la función respiratoria debe ser efectuado en forma periódica10, 14, 63, 67. Se recomienda al menos una evaluación respiratoria anual en la EPIT, independientemente del grado de compromiso de la función muscular periférica68. La evaluación funcional respiratoria debe estar dirigida a la valoración del trastorno restrictivo y de la función del diafragma, a la detección de tos débil y la presencia de TRS e hipoventilación alveolar57.
En los pacientes con EPIT la evaluación de la función pulmonar debe incluir la medición de la medición de la CVF, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), la simple determinación del Flujo Espiratorio Pico (FEP) y la saturación de O2 por oximetría de pulso. Completan la evaluación la presión inspiratoria máxima (PImax), la presión espiratoria máxima (PEmax), la determinación de la PCO2 al final de la espiración y los gases arteriales25, 54, 69.
La simple determinación de la CVF en decúbito dorsal es ineludible, ya sea para orientación diagnóstica de una ENM en estudio o para control evolutivo de la EPIT ya diagnosticada68. La CVF sentado puede hallarse dentro de valores normales aun en presencia de una CVF en decúbito dorsal reducida68, 70. Se acepta como normal una caída de hasta el 10% de la CVF en decúbito dorsal (habitualmente cae entre 2 y 5 %). Disminuciones mayores al 10% sugieren debilidad diafragmática y una reducción mayor del 30% es altamente sugestiva de debilidad grave o parálisis bilateral68.
La PImax y la PEmax son más sensibles que la CVF para detectar debilidad muscular respiratoria y permiten discriminar la presencia de debilidad inspiratoria y espiratoria por separado18, 57, 68, 69, 71. El FEP es otro parámetro que permite la evaluación objetiva de la fuerza muscular espiratoria en ausencia de obstrucción bronquial58. Este último parámetro se utiliza para definir cuándo se debe comenzar la asistencia de la tos. La estimación conjunta de la saturación arterial de O2 mediante oximetría de pulso y del CO2 arterial por medio de la capnografía en aire espirado puede limitar la utilización de la punción arterial58.
La CVF y la disfunción diafragmática son dos importantes predictores de la insuficiencia respiratoria y de la hipoventilación sostenida durante el sueño52, 60, 70.
En publicaciones recientes, en series de pacientes con EPIT, se observó hipercapnia desproporcionada al grado de debilidad muscular respiratoria y del defecto mecánico. En esos pacientes se halló una respuesta central deprimida a la re-inhalación de CO247,72. Estos trabajos concluyeron que en sujetos con EPIT el impulso central deprimido puede contribuir a la retención de CO2. La repercusión clínica de este fenómeno debe ser evaluada47.

Trastornos respiratorios del sueño
Los cambios fisiológicos que ocurren durante el sueño en sujetos normales se tornan críticos en presencia de debilidad de los músculos respiratorios73. La identificación de anormalidades ventilatorias durante el sueño es importante para iniciar el soporte ventilatorio apropiado35, 46, 57, 74.
Los TRS que se presentan en los enfermos con EPIT incluyen la hipoventilación sostenida y la apnea obstructiva del sueño50, 65. Debido a la desproporcionada debilidad diafragmática se debe considerar el monitoreo de los pacientes con síntomas compatibles con TRS aun cuando la CVF en posición sentado se encuentre dentro de los parámetros normales35, 46, 57. Existe una distribución bimodal de estos trastornos, con predominio de eventos obstructivos en etapas tempranas y eventos pseudocentrales relacionados al sueño REM en estadios más avanzados de la EPIT. Los primeros están asociados a características propias de la enfermedad que facilitan la obstrucción de la vía aérea, como disfunción de los músculos de la lengua y músculos bulbares, mientras que los eventos pseudocentrales resultan de la incapacidad de los músculos respiratorios (fundamentalmente el diafragma) para generar la presión negativa necesaria para colapsar la vía aérea35,56.

La saturometría nocturna es una herramienta diagnóstica sencilla y de gran utilidad. Se han propuesto diversos criterios de desaturación nocturna: 1) Más de 5 minutos consecutivos con una SatO2< 88%. 2) Más del 30% de la noche con SatO2 < 90%75, 76.
La polisomnografía (PSG) es la prueba de laboratorio más importante para la evaluación de los pacientes con hipersomnia y sospecha de TRS. Es una herramienta programada para interpretar las apneas e hipopneas debidas a acontecimientos centrales u obstructivos, más que a debilidad de los músculos respiratorios77. Presenta baja sensibilidad para determinar la presencia o no de hipoventilación nocturna continua. La eficacia de la ventilación nocturna solo puede conocerse mediante la determinación de gases en sangre arterial. La PSG con oximetría de pulso y capnografía transcutánea mejora la sensibilidad para la detección de hipoventilación nocturna y su uso es aconsejado57, 78.
Cabe destacar que puede resultar dificultosa la distinción entre TRS por debilidad diafragmática o por alteraciones en la vía aérea superior. Los estudios con mediciones acopladas de PSG más presión transdiafragmática lo demuestran52, 56, 79, 80. Los estudios de PSG deberían ser interpretados en el contexto clínico de los pacientes, con sus datos funcionales (debilidad de los músculos respiratorios y caída de la CVF en decúbito dorsal) y gasométricos.
El tratamiento de los TRS en pacientes con EPIT y otras ENM requiere de un neumonólogo con experiencia en estas enfermedades, así como de un equipo multidisciplinario compuesto esencialmente por kinesiólogos respiratorios80.

Insuficiencia respiratoria
Los dos aspectos centrales en el cuidado respiratorio son 1) la detección y asistencia de la tos débil y 2) la detección y el tratamiento de la hipoventilación.
La asistencia de la tos débil previene complicaciones respiratorias infecciosas, reduciendo la necesidad de asistencia ventilatoria. Además, constituye uno de los pilares en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda junto a la utilización de ventilación no invasiva.
La insuficiencia ventilatoria (hipoventilación) en pacientes con EPIT se desarrolla debido a la debilidad muscular respiratoria progresiva, con o sin TRS, aun en pacientes ambulatorios, y es la causa más común de muerte en estos casos51,59. El rol relativo de los trastornos del control de la ventilación recientemente descriptos debe ser mejor definido47.
El diagnóstico definitivo de insuficiencia respiratoria es gasométrico, es decir mediante la determinación de gases arteriales (los gases venosos no son confiables). Pero para valorar el desarrollo de insuficiencia respiratoria se recomienda estimar de rutina el intercambio de gases realizando una oximetría de pulso y una capnografía. Si son normales, no resultaría necesario evaluar gases en sangre arterial. Sin tratamiento, la insuficiencia respiratoria crónica puede progresar hasta el desarrollo de cor-pulmonale, aunque esto es infrecuente.

Vacunación
Además de las vacunas regulares, todos los pacientes deben recibir las vacunas correspondientes a neumococo e influenza10.

Manejo de las secreciones
Para facilitar la eliminación de las mismas se deben utilizar técnicas manuales y/o mecánicas de tos asistida81-83.

Fármacos
El tratamiento de las infecciones pulmonares debe ser precoz y intenso10, 82.

Asistencia ventilatoria
La presencia de parálisis diafragmática y ortopnea constituyen claras indicaciones de asistencia ventilatoria no invasiva nocturna. No debe ser el oxígeno el tratamiento de la hipoventilación alveolar pura, es decir, sin anomalías del intercambio gaseoso asociadas. El tratamiento debe dirigirse al trastorno respiratorio subyacente que produce hipoxemia.
En los pacientes con EPIT y apneas obstructivas del sueño, habiéndose descartado hipoventilación nocturna y diurna, el tratamiento puede limitarse a la presión positiva continua (CPAP). En pacientes con hipoventilación nocturna, el tratamiento es ventilación no invasiva con presión positiva bi-nivelada (Bi-PAP)50, 52. La modalidad de Bi-PAP debe considerarse si la PCO2 es mayor a 45 mmHg, si la CVF en posición supina es <50% de lo previsto, si la fuerza inspiratoria negativa es <60 cmH2O, o si la SatO2 es <88% (por 5 minutos seguidos) durante el sueño84, 85. Excepto por la primera indicación (PCO2 alta), es necesario evaluar en estudios prospectivos el grado de adherencia a estas recomendaciones.
Si el tratamiento con Bi-PAP no logra corregir la hipoxia y la PaCO2 es normal, se puede utilizar oxígeno suplementario, cuidando su tasa de administración junto con el nivel arterial de dióxido de carbono, para evitar la hipercapnia inducida por oxígeno86. En casos de necesidad de O2 suplementario con normocapnia, se debe considerar la presencia de enfermedad pulmonar concomitante.
Diversos trabajos demostraron que la utilización de terapia de reemplazo enzimático (TRE) puede permitir la estabilización de la función respiratoria y motora, y que este beneficio se mantiene en el tiempo87-92, lo que ha sido confirmado mediante revisión sistemática93. La Tabla 2 resume las principales recomendaciones para el tratamiento de los desórdenes respiratorios en la EPIT.

Métodos de diagnóstico
Ante la sospecha clínica pueden utilizarse diversas pruebas de laboratorio para demostrar la disminución de la actividad enzimática de la AGA y/o la mutación del gen responsable que pueda originarla.
La investigación de actividad enzimática en gota de sangre seca es por su accesibilidad y disponibilidad el primer test diagnóstico al que se debe recurrir. El resultado debe ser confirmado en un segundo ensayo sobre otro tejido: linfocitos, leucocitos, músculo. El diagnóstico sobre fibroblastos puede brindar información sobre el pronóstico de la enfermedad a partir de la actividad enzimática residual encontrada.
Ante un resultado no concluyente o negativo es necesario efectuar una biopsia muscular. Esta podrá aportar elementos que apoyen la hipótesis diagnóstica o será útil para establecer un diagnóstico alternativo14.

Diagnóstico de sujetos en riesgo
Teniendo en cuenta el carácter recesivo de la enfermedad, y la posibilidad de que la misma se mantenga silente por mucho tiempo, es importante que los familiares en riesgo de los pacientes con diagnóstico confirmado, en especial los hermanos, sean estudiados para descartar su afectación y decidir luego de la evaluación clínica la necesidad de TRE.

Análisis de la actividad enzimática
La actividad de AGA medida en cultivo de fibroblastos obtenidos de una biopsia de piel es considerada el gold standard para el diagnóstico de EP en pacientes sintomáticos. Brinda información valiosa en cuanto a la actividad enzimática residual y permite discriminar formas graves y moderadas. Por ser un método lento (el diagnóstico puede demorar hasta 6 semanas) e invasivo, se han desarrollado otros ensayos para medir la actividad de AGA en sangre94.
La actividad de la AGA también se puede medir en linfocitos purificados, músculo, leucocitos o gotas de sangre seca sobre papel de filtro (GSPF), pero en estos dos últimos tejidos se corre el riesgo de que la isoenzima maltasa-glucoamilasa interfiera en la medición de la actividad enzimática realizada a pH ácido5. El uso de acarbosa, que inhibe la isoenzima maltasa-glucosamilasa, ha permitido aumentar la selectividad del método y obtener así resultados confiables17, 23, 95. La detección de la actividad enzimática se puede realizar por métodos fluorométricos o por espectrometría de masa en tándem96. Las muestras son susceptibles a condiciones ambientales extremas durante el envío, conservación y transporte, por lo que si no se toman las debidas precauciones la actividad enzimática se verá alterada, dando la posibilidad de resultados falsos positivos o no concluyentes.
Las GSPF pueden ser obtenidas fácilmente y enviadas desde lugares remotos hasta centros de referencia para su posterior análisis, siendo especialmente útiles para la detección rápida en neonatos y niños94. La recolección de la muestra es un paso importante en la seguridad y eficiencia de la determinación. Un video de la técnica de recolección de GSPF está disponible en línea (Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas, 2011). La fecha de la toma siempre debe tenerse en cuenta en la tarjeta para ayudar en la interpretación de los resultados. Las tarjetas deben ser secadas en posición horizontal a temperatura ambiente no superior a 25 °C durante al menos 4 horas y almacenadas a 4 °C después del secado.
El método de espectrometría de masa en tándem, desarrollado para su uso en programas de screening o tamizado neonatal, tiene potencial para ser incorporado a futuro en un panel de estudios de enfermedades lisosomales97.

Biopsia muscular
Si bien en este espacio no consideramos en particular la forma infantil de la EP, es importante tener en cuenta que la misma presenta en la biopsia muscular una grave miopatía vacuolar con acumulación de glucógeno, evidente con técnica de PAS (periodic acid-shiff). Existe disminución de miofibrillas, observable con miosina ATPasa. Las vacuolas son positivas con fosfatasa ácida (marcador lisosomal y de autofagia). Ambos tipos de fibras pueden estar comprometidas. A nivel ultraestructural se suele observar glucógeno intra y extra-lisosomal, distorsión de la estructura con disminución notable de miofibrillas y vacuolas autofágicas (Figs. 1 y 2).
En casos de EPIT, los hallazgos pueden presentar un rango amplio de variación. Las biopsias pueden ser normales, tener cambios mínimos detectables, como una vacuola lineada o no lineada fosfatasa ácida positiva, o bien características graves similares a las descriptas en la forma infantil. Puede observarse aislada fibra necrótica y se ha notificado un patrón neurogénico en algunos casos33, 98-100.
Se ha informado componente inflamatorio en algunos casos de EP. Por lo tanto, la presencia de inflamación en una biopsia no debe excluir esta enfermedad, aun cuando la sospecha clínica sea de miopatía inflamatoria.
Los hallazgos dependen del músculo biopsiado. Es esencial evaluar la biopsia de un músculo comprometido clínicamente. Hay que considerar que la positividad de la biopsia no solo depende del músculo biopsiado sino también del momento evolutivo de la enfermedad98, 99. Las Figuras 1 y 2 muestran los hallazgos anatomopatológicos característicos en esta enfermedad.
En conclusión, la biopsia muscular puede ser característica, pero una biopsia normal, inespecífica o inflamatoria no excluye EP6, 98, 99, y una con hallazgos mínimos, como una sola vacuola lineada o no lineada fosfatasa ácida positiva, debe ser estudiada con microscopía electrónica y controlada la AGA en papel de filtro antes de proseguir con la investigación de otro tipo de miopatías. La biopsia muscular puede ser de importancia decisiva en aquellos casos en donde los valores de las otras determinaciones, como el estudio en gota de sangre seca o los dosajes, arrojen resultados dudosos o ambiguos, en el contexto de un cuadro clínico compatible, tanto para su evaluación morfológica como para el dosaje de AGA sobre el músculo.

Estudios moleculares (ADN)
El gen AGA contiene 20 exones, y solo el primero no es codificante. Se localiza en el cromosoma 17q25101. El ADN codificante (ADNc) codifica un polipéptido de 952 aminoácidos incluyendo un péptido señal de 27 aminoá

cidos. En el Centro de Pompe (www.pompecenter.nl) hay descriptas más de 500 variantes de secuencia en el gen AGA, de las cuales más de 350 presentan algún grado de patogenicidad, aproximadamente 90 variantes fueron clasificadas como mutaciones no patogénicas y más de 90 variantes fueron clasificadas de significado incierto (última actualización: mayo 2016). Las alteraciones incluyen mutaciones sin sentido, con cambio de sentido, mutaciones que afectan el splicing y deleciones/inserciones, entre otras.
Existen mutaciones muy frecuentes, como la mutación intrónica c.-32-13T›G, que afecta el splicing y da cuenta de casi el 50% de las alteraciones halladas en pacientes caucásicos con EPIT10,101.
Las correlaciones genotipo-fenotipo no se hallan bien definidas, aunque la presencia de mutaciones sin sentido en los dos alelos del gen, es decir mutaciones que producen una proteína trunca, está casi siempre asociada con EP clásica infantil. Otros factores (genéticos y ambientales) pueden influir en el fenotipo, lo que sugiereque pacientes con las mismas mutaciones en el gen AGA pueden presentar fenotipos clínicamente diferentes102.
El análisis de las mutaciones del gen AGA es relevante para el diagnóstico prenatal, siempre que el genotipo del paciente índice sea conocido. También resulta útil para confirmar el diagnóstico en pacientes con EPIT y para la identificación de individuos portadores, cuando una mutación familiar es conocida (si se sabe cuáles son las mutaciones familiares, el examen molecular es el estudio ideal).
La presencia de las mutaciones c.1726G>A (p.G576S) y c.2065G>A (p.E689K) en el mismo alelo (en cis) y ambas en homocigosis, fue descripta como pseudodeficiencia de AGA. Los individuos que poseen estas variantes presentan una actividad descendida de AGA in vitro, en rango similar al observado en pacientes con EPIT, pero una actividad in vivo suficiente como para no desarrollar la enfermedad. El estudio genético es la única herramienta para diferenciar inequívocamente a un paciente con EPIT de un individuo con pseudodeficiencia.
El análisis de las mutaciones del gen AGA es relevante además para el asesoramiento genético. Siendo una enfermedad autosómica recesiva, los padres de un individuo afectado son portadores y presentan un riesgo de recurrencia del 25%. De esto se desprende que se debe ofrecer asesoramiento genético a todos los padres de un niño con EP y a todos los adultos con EPIT, obteniendo un árbol genealógico de tres generaciones como mínimo.

Resonancia magnética por imágenes
En los últimos años la resonancia magnética por imágenes (RMI) ha adquirido un destacado rol en el diagnóstico y caracterización de diversas ENM. A pesar de que brinda hallazgos no específicos, permite reconocer patrones que reducen significativamente las posibilidades diagnósticas, determinar el mejor sitio para la toma de una biopsia muscular y controlar la evolución post-tratamiento103. Este método detecta, además, cambios en el tejido muscular que pueden preceder a la aparición de debilidad en el territorio afectado.
Ante un proceso patológico, la respuesta muscular se limita a pocos patrones que son fácilmente visualizados en la RMI, como el edema o la infiltración adiposa (Tabla 3). El músculo normal muestra una señal intermedia en todas las secuencias de RMI (Fig. 3A). Si un músculo o grupo muscular presenta señal incrementada, estamos siempre frente a una afección muscular. Si dicho incremento se presenta en secuencias fluido sensibles con supresión grasa la miopatía se encuentra en estadio agudo y/o subagudo, mientras que cuando lo vemos en T1 el cuadro es crónico (Tabla 3). La semiología muscular en RMI no solo evalúa la señal muscular sino también la distribución de las lesiones y los cambios morfológicos en los músculos afectados. En la EPIT no es necesario inyectar contraste endovenoso. El mejor plano de visualización o “de corte” es el axial, siendo fundamental obtener un segundo plano de utilidad anatómica.
En pacientes con EPIT es fundamental identificar lesiones pre-clínicas (Figs. 3B y 4) ya que el hallazgo de las mismas puede, eventualmente, convertirse en un argumento a favor del inicio del tratamiento de reposición enzimática aun en pacientes con manifestaciones clínicas mínimas o asintomáticos104. La RMI en estadios más avanzados permite determinar el grado de infiltración adiposa muscular (Fig. 3C) y evaluar el grado de respuesta en pacientes tratados105.
La RMI es una herramienta de gran utilidad en el estudio de las ENM, aunque no reemplaza – bajo ningún punto de vista – al examen clínico; de hecho, es fundamental evaluar las imágenes en el contexto clínico de cada paciente.

Otros exámenes complementarios

Enzimas musculares

La creatinquinasa (CK) puede estar elevada, pero no suele sobrepasar valores de 1500 UI o 2000 UI106. Las transaminasas hepáticas pueden estar elevadas en forma persistente, aun con niveles de CK solo discretamente superiores a los normales. La elevación conjunta de estas enzimas se considera muy sensible para detectar el daño muscular en la EP107.

Electromiograma

En las formas infantiles muestra irritabilidad de membrana y actividad denervatoria, siendo características las descargas repetitivas de alta frecuencia, que se consideran secundarias al compromiso del asta anterior. La contracción voluntaria muestra potenciales de unidad motora polifásicos breves y de baja amplitud108.
La mayoría de los pacientes con EPIT presentan hallazgos compatibles con miopatía en músculos proximales. Puede encontrarse irritabilidad de membrana o franca actividad denervatoria, incluyendo descargas repetitivas complejas o descargas miotónicas, en ausencia de miotonía clínica. En ocasiones el electromiograma en miembros es normal, y los hallazgos descriptos se encuentran restringidos a grupos específicos, en especial músculos paravertebrales108-110. Estudios recientes sugieren que debería realizarse una evaluación de rutina de los músculos paravertebrales lumbares ante la sospecha diagnóstica de EPIT103. La Figura 5 resume los pasos recomendados en el diagnóstico de la EPIT.