ENVEJECIMIENTO EN PERSONAS CON TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Se ha recorrido un largo camino desde que a mediados del siglo pasado se describiera lo que hoy denominamos Trastorno del Espectro Autista (TEA)1. El TEA se caracteriza por una alteración cualitativa en la interacción social y la comunicación asociada a intereses restringidos y conductas estereotipadas2. Su prevalencia, según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, CDC (2018), es de 1 de cada 59 niños3. Frecuentemente el TEA aparece en comorbilidad con trastorno del lenguaje, disfunciones sensoriales, déficit en la atención, discapacidad intelectual, bipolaridad, epilepsia, torpeza motriz, ansiedad, trastornos gastrointestinales, etc. Esta condición acompañará, en general, a las personas afectadas a lo largo de toda la vida, con variaciones en su evolución.
Resulta de suma importancia la detección temprana, el diagnóstico certero y la intervención precoz, lo cual redunda en un mejor pronóstico a largo plazo. Es por ello que jerarquizamos los aspectos clínicos y las edades de las personas con TEA, para poder prestar un apoyo adecuado en cada momento de su vida1.
Consideramos esencial abordar el tema del envejecimiento en las personas con TEA, sobre el cual existe poco conocimiento, para poder diseñar servicios y apoyos que den respuesta a sus necesidades.

Envejecimiento y trastorno del espectro autista

El envejecimiento de la población es uno de los mayores retos sociales a los que se enfrentan las sociedades modernas. Se ha producido un aumento de la esperanza de vida, así como un envejecimiento progresivo de la población4, incluyendo también en este sentido a las personas con discapacidad.
Diversos estudios alertan sobre el vacío en este tema y sobre los servicios y necesidades a largo plazo de los adultos con TEA5,6. Los estudios sobre el envejecimiento de personas con TEA son fundamentales para arrojar luz sobre la trayectoria del desarrollo y planificar de forma apropiada los servicios, de modo que mejoren su calidad de vida y disminuyan los costes sociales y sanitarios de una población con grandes necesidades de apoyo.
Por otra parte, coexisten vulnerabilidades y riesgo de deterioro precoz provocado por factores como el uso de psicofármacos y antiepilépticos y sus potenciales efectos adversos, la dificultad de comprender situaciones o conductas de riesgo, la declinación cognitiva progresiva, así como problemas asociados a la salud en general. En aproximadamente un 30% de los casos con TEA, podemos identificar una entidad neurológica/genética asociada y en muchos de ellos conocemos la historia natural en la vida adulta y la vejez. Por ello, es imprescindible intentar identificarlas, dado que a través de las mismas no solo podremos dar un asesoramiento genético adecuado sino conocer su posible evolución definida por la entidad. Es así que, solo a modo de organizar este trabajo, dividiremos dos grandes grupos:

A. Evolución en la vida adulta y envejecimiento en personas con TEA con discapacidad intelectual y entidades genéticas reconocidas. Aquí incluimos un pequeño grupo de las que conocemos más específicamente su evolución: síndromes de X frágil, Down, Angelman, Rett y Williams.
B. Evolución en la vida adulta y envejecimiento en personas con TEA con o sin discapacidad intelectual, sin entidad definida (autismo primario).

A. Evolución en la vida adulta y envejecimiento en personas con TEA con discapacidad intelectual y entidades genéticas reconocidas

Analizaremos un grupo de entidades en las cuales conocemos las bases neurobiológicas, su comorbilidad con autismo o conductas autistas y en las que diversos autores han informado aspectos evolutivos relacionados al envejecimiento.

Síndrome de X frágil

Es la primera causa de discapacidad intelectual (DI) hereditaria, ligada al X y producida por un déficit en la producción de proteína FMR1 relacionada a la sinaptogénesis. La prevalencia de comportamiento autista en el X frágil se estima entre el 15 y 47%, según las series evaluadas7. Utari y col. en 20108 analizaron 62 individuos de más de 40 años y detectaron: trastornos del movimiento 38.7% (temblor, ataxia, parkinsonismo y diskinesia), trastornos cognitivos (pérdida de memoria 20%, declinación cognitiva/demencia 91%). La epilepsia es una complicación habitual en este síndrome, estimándose su presencia en un 15 al 20%, aunque solo un 5% comienza luego de los 40 años8. En lo que respecta a complicaciones clínicas, las gastrointestinales (31%), obesidad (20.5%) y la hipertensión arterial (20.5%) deben ser jerarquizadas en los controles de rutina. El desarrollo de cáncer se ha señalado en un 4.5% y en realidad las teorías son contradictorias dado que algunos estudios sugieren un riesgo disminuido respecto de las personas con DT debido a la regulación hacia abajo del PTEN, aunque también existe una regulación hacia arriba del mTOR, lo cual podría incrementar el riesgo de padecerlo7, 8. Desde el punto de vista conductual, se ha observado disminución de los berrinches y las agresiones físicas en adultos de más de 18 años9.

Trisomía 21/síndrome de Down

Este síndrome cursa asociado a DI en un 90%, mientras el 10% restante tiene un CI limítrofe, con mayor déficit cognitivo en varones. Desde lo conductual se han descripto conductas de fuga y tendencia a la depresión en la adolescencia. La asociación con autismo se estima entre el 5 y el 9%9. En un estudio en el que participaron aproximadamente 500 niños, el 40% cumplía con criterios de TEA, siendo los varones significativamente más propensos a padecerlo10. El envejecimiento temprano de las personas con SD se inicia a los 45 años, momento en el que aumentan los problemas de salud, deterioro funcional y cognitivo, y comienzan a observarse pérdidas en la capacidad funcional, trastornos auditivos, visuales, disfunción tiroidea, convulsiones, entre otros. El compromiso cognitivo más específico es la asociación con demencia tipo Alzheimer.
El cromosoma 21 desempeña un papel fundamental en la relación entre el síndrome de Down y la enfermedad de Alzheimer (EA). En él se han identificado varios genes que participan en el proceso de envejecimiento y que contribuyen al aumento del riesgo de EA, estimándose que un 50% lo padecen a los 60 años.
Por encima de los 40 años se encuentran placas seniles idénticas a las de la EA. Los hallazgos neuro-radiológicos a partir de los 50 años evidencian disminución del volumen de todo el lóbulo frontal, el cingulado posterior, el hipocampo y la región para hipocampal, con aumento del volumen de la parte inferior de ambos ventrículos laterales, exhibiendo patrones de neurodegeneración compatibles con los estadios tempranos de EA11.

Síndrome de Angelman

Es la consecuencia de la pobre o ausente expresión del gen UBE3A, de origen materno, producida en el 70% de los casos por una deleción de novo del brazo largo del cromosoma 15 materno7. El déficit de ubicuitina ligasa E3 (Ube3A) causa trastornos en la sinaptogénesis, generando una pérdida de plasticidad cerebral7. El 100% presenta DI asociada a torpeza motriz y ataxia, el 86% padece epilepsia. Su conducta es de aspecto feliz, con risa fácil e inmotivada. En 2/3 se han descrito conductas autistas (estereotipias manuales, aleteos, chupeteo, desinterés por el contacto social, entre otras). En la vida adulta continúan los graves trastornos de conducta, torpeza motora, ataxia y escoliosis, y las convulsiones pueden ser incontrolables. Debido a los problemas de comportamiento y la epilepsia, son más propensos a recibir diversos fármacos con los consecuentes efectos secundarios que éstos pueden generar en la salud12.

Síndrome de Rett

Afecta fundamentalmente a niñas y es generado en el 90% de los casos por diversas mutaciones del gen MECP2 7. La ausencia del mismo se caracteriza por trastornos en la sinaptogénesis con compromiso en la plasticidad cerebral13. Las formas típicas presentan un período libre de síntomas, durante el primer año de vida, para luego comenzar con deterioro progresivo con estancamiento en pautas del neurodesarrollo, pérdida del uso propositivo de las manos, conductas peculiares con las mismas (tipo lavado, palmoteo y llevárselas a la boca en forma estereotipada), microcefalia progresiva, epilepsia, escoliosis, pérdida de la marcha, bruxismo, entre otros.
Existen formas atípicas con evolución más leve, algunas relacionadas al mismo MECP2, y otras a genes como el CDKL5 (con variante de epilepsia temprana y grave) y el FOXG1 (como forma congénita)13,14. En la vida adulta se observa descenso en el estado de ánimo y un lento deterioro motor, con un funcionamiento cognitivo y autonómico mejor conservado, y estabilización posterior a la regresión característica del mismo15.
Respecto de la expectativa de vida, se calcula que solo un 50% llega a los 50 años, estimándose un radio de mortalidad de 1% por año, relacionado en el 48% de los casos con personas debilitadas, 26% a muerte súbita, 13% a causas naturales y 13% a convulsiones graves15. Desde el punto de vista patológico se ha descripto reducción de las dendritas corticales y en un caso inmadurez de los tejidos de conducción cardíaca15.

Síndrome de Williams-Beuren

Se produce por una microdeleción en el brazo largo del cromosoma 7 (7q 11-23), relacionado al gen de la elastina, lo que justifica la hiperlaxitud que tienen estos niños y la afección cardio-vascular. El 95% de los casos tiene DI y un 5% alcanza un rendimiento limítrofe, requiriendo en su mayoría escolaridad especializada. Presentan además trastornos en la motricidad y viso-perceptuales. Por otra parte, son habilidosos en tareas de teoría de la mente. Su lenguaje expresivo es mejor que el comprensivo, conformando un síndrome semántico pragmático. Conductualmente, se caracterizan por ser amistosos y sociables con los adultos, pero su relación con los pares es pobre7. A pesar de los niveles de sociabilidad y lenguaje, la mayoría son incapaces de llevar una vida independiente, mostrando altas necesidades de apoyo en la etapa adulta. Su desinhibición social, ansiedad, tendencia a la distracción, y el ser extremadamente amigables, va en detrimento de su independencia e inserción laboral. A pesar de esta característica conductual de sociabilidad, hay casos asociados al autismo16. Si bien se han descrito conductas disruptivas, agresividad y berrinches, las mismas disminuyen en la vida adulta7. Desde la adolescencia pueden presentar una progresiva alteración renal, con nefrocalcinosis e hipertensión arterial en un 40% de los casos. En la adultez se observa gran envejecimiento cutáneo y pelo encanecido en forma precoz. Desde el punto de vista neurorradiológico, entre los 19 y 52 años el volumen cerebral es un 15% más pequeño que las personas con desarrollo típico (DT), aunque no se encontró evidencia de progresión a lo largo de los años11.
Hasta aquí nos hemos centrado en el envejecimiento en personas con DI en entidades reconocidas asociadas a TEA, esto nos ha permitido conocer más específicamente el pronóstico y las posibles complicaciones relacionadas a la edad. Seguramente en un futuro, con el avance de los estudios genéticos reconoceremos un mayor número de entidades, lo que permitirá un mejor seguimiento y apoyo específico.

B. Evolución en la vida adulta y envejecimiento en personas con TEA, con o sin discapacidad intelectual, sin identidad definida (autismo primario)

A la escasez de estudios sobre el envejecimiento en personas con TEA se une el que las muestras son grupos heterogéneos que incluyen personas con un espectro amplio de déficits sociales y cognitivos17. No obstante, se han identificado algunos aspectos significativos en relación a la adulta. Las personas con autismo y discapacidad intelectual, en general, tienen una más pobre evolución y solo un muy pequeño número de este grupo desarrollan una vida independiente17, mientras que las personas con síndrome de Asperger (SA) tienen una mejor inserción social y laboral, probablemente relacionado a un mejor nivel intelectual y habilidades verbales17. Otro hallazgo interesante es que no se asociaron a mayores índices de criminalidad, lo cual es importante teniendo en cuenta algunos informes que han referido que las personas con SA tienen un más alto perfil de delincuentes violentos. Complementariamente, una observación interesante es que en las mujeres se ha detectado un mayor deterioro de la salud, tanto física como cognitiva, y esto podría estar relacionado a que los síntomas comienzan a apreciarse más tempranamente17. Debemos ser cautelosos con todas estas observaciones, aunque las mismas pueden ser utilizadas para concienciar sobre la temática.

Cognición social y envejecimiento

Si bien con el envejecimiento parece declinar la capacidad teoría de la mente (TOM) (en personas con DI y en aquellas con TEA), esto podría explicarse por deterioro en las funciones ejecutivas, la memoria episódica y el empeoramiento en habilidades cognitivas de comprensión de situaciones sociales17. Si bien existen adultos mayores con TEA que mejoran la comprensión de las situaciones socio-comunicativas, es probable que esto se relacione a mayor capacidad de compensación que a un mejor desempeño en TOM, en especial en aquellos de alto funcionamiento17.

Cognición, memoria y funciones ejecutivas

Se ha descrito menor rendimiento a lo largo de la vida tanto en DI como en TEA en los aspectos cognitivos, las funciones ejecutivas y la memoria (en especial la episódica), y la causa podría relacionarse al desarrollo de depresión, lo cual estaría vinculado a degeneración progresiva de la sustancia blanca17. Un hallazgo interesante es que con el envejecimiento en las personas con TEA, parece exagerarse la tendencia a recordar pequeños detalles y fallar en integrar la información en el contexto, lo que se denomina débil coherencia central, y esto se ha relacionado a los talentos o picos de rendimiento. Esta observación debe ser estudiada en profundidad dado que podría relacionarse con los hallazgos en el envejecimiento en las personas con DI, en las que se ha detectado predominio en el procesamiento focal, lo que se interpreta como secundario a una mayor susceptibilidad del hemisferio derecho al envejecimiento. Esto permitiría inferir que el estilo de procesamiento del hemisferio izquierdo es reforzado con la edad. Otra explicación para el refuerzo de la coherencia central es la disminución del tamaño del genu del cuerpo calloso debido a la reducción de las conexiones interhemisféricas anteriores, estas median un control inhibitorio subyacente relacionado con los cambios del procesamiento local-global observados en el envejecimiento.

Aspectos psiquiátricos, neurológicos y envejecimiento

Los trastornos psiquiátricos comórbidos asociados al TEA en adultos son altos, siendo los más frecuentes los trastornos del estado de ánimo (depresión) (53%), ansiedad (50%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad TDAH (43%), dislexia (14%) y trastornos alimentarios (5%)17. Un párrafo aparte merece la catatonía (incluida en el DSM52), se estima que un 6.5% de los adultos con TEA la padecen, manifestándose con enlentecimiento, dificultades para iniciar y completar acciones y pasividad, lo cual no debe ser confundido con depresión o efectos secundarios a psicofármacos. El aumento de la incidencia de epilepsia es otra complicación, incluso relacionada con mortalidad más prematura17.
Croen y col.18 comparando adultos mayores con TEA en relación a la población general, encontraron mayor incidencia de trastornos psiquiátricos y neurológicos (depresión, bipolaridad, ansiedad, trastornos de sueño, abuso de drogas, epilepsia), lo interesante es que al compararlos con jóvenes con TEA la misma se mantuvo estable a través de los años en casi todos, salvo la bipolaridad que curiosamente bajó en relación a los jóvenes mientras la epilepsia, tal cual lo esperado, aumentó. Nylander y col.19 en un análisis de las consultas psiquiátricas y la utilización de psicotrópicos en 601 personas adultas mayores de 55 años con TEA identificaron que el 60% habían contactado un psiquiatra, entre estos predominaban los que no padecían DI, por otra parte, la prescripción de psicotrópicos fue muy común, con un claro predominio en aquellos con DI.
Otro hallazgo interesante es que el consumo de drogas o alcohol predominó en el grupo con buen CI y esto podría interpretarse debido a que las personas con DI no tienen acceso a las mismas. Respecto de las consultas psiquiátricas, es probable que las personas con Asperger tengan más conciencia de sus problemas psiquiátricos que las que padecen DI y por ello realicen más consultas psiquiátricas. La ideación suicida o el intento de suicidio es otro problema que no debe ignorarse, aún en ausencia de indicadores de depresión y tenemos que estar atentos para la prevención y el acompañamiento de estas personas a lo largo de su vida18.

Salud y envejecimiento

Las comorbilidades y dificultades para autorregular su salud, tener conciencia del peligro y la necesidad de que se les establezcan externamente hábitos de vida saludable son un verdadero desafío20. La existencia de condiciones de salud, no diagnosticadas o no tratadas correctamente, son factores que influyen también negativamente a largo plazo. Un aspecto preocupante son los efectos que los psicofármacos tienen en los procesos de envejecimiento, la toma de medicaciones de manera prolongada se asocia con efectos negativos (incremento de peso, síntomas extrapiramidales, apnea, falta de energía, etc.)20, 21.

Mortalidad en personas con TEA

Respecto de la esperanza de vida se ha informado un riesgo de muerte prematura, en un rango de 2 a 5 veces, en la edad media de la vida. El riesgo de mortalidad prematura es superior al resto de la población, y generalmente se asocia a trastornos neurológicos (principalmente epilepsia), cáncer, enfermedades cardíacas, trastornos respiratorios (neumonía), o debido a accidentes (asfixia, atragantamiento, etc.)22-24. La insuficiencia respiratoria se ha comunicado como la principal causa de muerte en personas institucionalizadas en servicios no especializados25.
Gillberg y col., en 201026, analizando 120 personas con TEA, detectaron una tasa 5.6 veces mayor de fallecimiento de lo esperado, con una incidencia significativamente mayor entre las mujeres. Este dato tiene relación con aquellos trabajos que documentan un incremento de los índices de mortalidad en personas con TEA de mediana edad, asociados especialmente a trastornos neurológicos como la epilepsia o accidentes23.

Hallazgos de neuroimágenes en el envejecimiento

Si bien son conocidos los trabajos que describen diversos hallazgos en la infancia, como macrocefalia progresiva (entre 12 y 18 meses), especialmente en lóbulos frontales y temporales, agrandamiento de las amígdalas, hipoconectividad a largo alcance con hiperconectividad focal, son escasos los informes de adultos, aunque se ha referido desaceleración del volumen total del cerebro, afinamiento cortical de diversas áreas e incluso degeneración de la sustancia blanca27. De confirmarse estos hallazgos, podría inferirse que el cerebro de las personas con TEA padecería una declinación a lo largo de la vida 27. Todos estos hallazgos no se relacionan a entidades específicas, y a veces adolecen de no haber sido obtenidos a partir de muestras homogéneas.

¿Qué debemos hacer?

Gran parte de la generación adulta con TEA ha transcurrido su vida en ausencia de modelos de buena práctica y sistemas de apoyo dirigidos a promover su calidad de vida y responder a sus necesidades e intereses. Seguramente, la producción de conocimientos y de soluciones en relación al envejecimiento va a ayudar a afrontar los retos que tienen las personas con TEA, las familias y las organizaciones que prestan atención, contribuyendo a la creación de recursos. El entorno accesible, predecible, con claves visuales y con necesidades de ajuste a las posibles alteraciones sensoriales presentes en el autismo, responde al concepto que Lawton y Simon en 196828 definieron como “hipótesis de la docilidad ambiental”, puntualizando que a medida que una persona reduce sus competencias, es mayor la influencia que el entorno tiene a la hora de limitar las capacidades personales. Estas consideraciones son especialmente relevantes para los servicios de apoyo, pues se prevé que en la vejez, independientemente de su deterioro cognitivo, la mayoría de las personas con TEA permanezcan en centros especializados o en recursos residenciales, que previamente realicen una transición desde la etapa adulta hacia modelos de promoción de un envejecimiento activo29.
Por otra parte, para facilitar la planificación de servicios y apoyos, es fundamental obtener información de la historia familiar sobre temas de salud mientras los padres estén disponibles, con el objetivo de identificar futuros riesgos de salud. La evolución a la vida adulta dependerá no solo de los factores cognitivos, conductuales o psiquiátricos asociados, también tendrán gran importancia los aspectos sociales y familiares acompañantes a lo largo de la vida. Un claro ejemplo de esto es el caso “Donald T” quien fue el primer paciente estudiado por Kanner, Donald a los 70 años continuaba su vida en una comunidad en Mississippi. Justamente en este caso los padres, desoyendo las sugerencias de los médicos, luego de un año de internación en una institución de salud mental (orientación habitual en esa época), lo sacaron pues lo extrañaban y pensaban que su hijo estaría mejor en su comunidad y en familia, intentado además mejorar aspectos educacionales y sociales. Lo llevaron de nuevo a su hogar, concurrió a la escuela local, donde contó con un grupo de maestros y compañeros que aceptaron su peculiaridad, en 1958 se graduó en Filología Francesa en el Millsaps College de Jackson (Mississippi), llegando finalmente a trabajar como cajero en un banco. Incluso encontró un espacio en la comunidad donde aceptaron sus “rarezas” como lenguaje repetitivo, tendencia a la soledad, actitudes rutinarias y talento en matemáticas. Donald continuó adquiriendo habilidades a lo largo de su vida, aprendió a jugar al golf a los 23 años, manejar un auto a los 27 y viajar en forma independiente por diferentes países a los 36, pero no por más de 6 días (una de sus rarezas)17. La realidad es que Donald logró todo esto no solo gracias sus capacidades sino también al compromiso y la búsqueda de las mejores opiniones médicas de la época, por parte de sus padres, lo cual pudieron realizar debido a su alto nivel educacional y económico. De hecho, Donald trabajaba en el banco de sus padres y un fondo fiduciario apoyaba sus necesidades17. Creemos que el caso de Donald es un buen ejemplo sobre la importancia de proveer continuidad en el apoyo y oportunidades de personas con TEA a lo largo de la vida y debemos tenerlo en cuenta frente a cada uno de quienes nos consultan para darles un mejor futuro. Para ello es fundamental concientizar a la sociedad sobre las personas con TEA, sus posibilidades educativas a lo largo de la vida, su evolución a la vida adulta y envejecimiento.
En conclusión, como se ha evidenciado, es mucho lo que queda por hacer e investigar. Es necesaria una focalización urgente de los estudios hacia el envejecimiento en personas con TEA, especialmente en las que tienen DI asociada, diseñando herramientas de valoración conductual y cognitiva específicas30. Al mismo tiempo, es fundamental desarrollar conocimiento y contrastar aspectos tan importantes como los indicadores de calidad de vida, las diferencias con respecto al envejecimiento en otras discapacidades o con respecto a la media poblacional30.
Consideramos que en la medida que podamos identificar entidades neurológicas/genéticas específicas asociadas a TEA, conocer sus bases neurobiológicas y fenotipos específicos, podremos desarrollar un mejor protocolo de seguimiento, prevención y abordaje adecuado.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar