TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD MÁS ALLÁ DE LA ADOLESCENCIA ¿TIEMPO DE PENSAR DIFERENTE?

El trastorno con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el motivo de consulta más frecuente en neurología y psiquiatría de niños en edad escolar. Esta entidad clínica se presenta en todas las etnias y estratos económicos y sus manifestaciones clínicas cambian a lo largo de la vida. Conocer y comprender las variaciones clínicas, los aspectos neurobiológicos y los factores que determinan el pronóstico a corto y largo plazo es el primer paso hacia el éxito de la intervención.
Cada día resulta más claro que sus efectos no terminan con la adolescencia, sino que transcienden a la vida adulta y que el tratamiento que se establezca temprano en la infancia va a determinar la calidad de vida del adulto, no solo desde el punto de vista emocional y psicológico sino también en cuanto a la salud médica en general. De esta manera, todos los esfuerzos orientados a la identificación temprana y la prevención de sus efectos deletéreos en la vida del individuo tendrán repercusiones en las familias, la sociedad y los sistemas de salud.

Epidemiología y medio ambiente

El TDAH es una condición neurobiológica descrita en todo el mundo, con estudios realizados en Europa, África, Latinoamérica, Norteamérica y Asia. Varios meta-análisis han encontrado una prevalencia de 5.3% (95% CI: 5.01-5.56). A pesar de que fue inicialmente descrito como una condición que afecta especialmente a los niños en edad escolar, hoy está claramente establecido que el TDAH no se limita a este grupo etario, sino que muchos niños continúan afectados en la vida adulta. La prevalencia de TDAH en adultos se ha estimado en 2.5%1.
Muchos estudios enfocado en el diagnóstico y la identificación de co-morbilidades demuestran que el diagnóstico de TDAH frecuentemente se asocia con trastornos psiquiátricos como desórdenes de conducta, desorden oposicional desafiante, desórdenes del estado del ánimo (ansiedad, depresión), y abuso de sustancias1, 2. Todos ellos agregan una notable complejidad al cuadro clínico. Además, en el transcurso de los años es difícil identificar los moderadores de tratamiento y factores de impacto ambiental que modifican la evolución del cuadro clínico y modulan los resultados de salud en cada individuo en particular. En muchos casos, el impedimento funcional (o el efecto en la vida del individuo), no está directamente asociado con la gravedad de los síntomas, por lo menos de una manera conceptual. La gravedad puede ser definida como la intensidad y/o la frecuencia de los síntomas, mientras que el impedimento es la consecuencia de los síntomas. En la mayoría de los casos, el soporte del medio ambiente va a modular el nivel de impedimento funcional y, si es adecuado, puede contribuir a minimizarlo aún en casos muy graves. Sin embargo, es difícil medir el efecto del apoyo del medio ambiente sobre la calidad de vida del individuo. El nuevo índice DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), al incluir las formas del adulto en la clasificación del TDAH, permite determinar el efecto a largo plazo de esta condición, más allá de los años de neurodesarrollo3.
Los problemas generales de salud frecuentes en esta población han sido poco estudiados. En esta revisión nos enfocamos en algunas de las más comunes condiciones médicas asociadas al TDAH que incrementan la morbilidad y la mortalidad de esta población. Es importante considerar que el diagnóstico temprano de TDAH debería ser considerado un objetivo de prevención secundaria de problemas médicos comunes en la población general.

Tabaquismo

En los niños con TDAH el tabaquismo muy frecuentemente se inicia temprano y persiste en la vida adulta1, 4. Los estudios publicados sugieren que el riesgo de continuar fumando productos con tabaco en la vida adulta es independiente de la persistencia de los síntomas de TDAH después de la adolescencia. Una vez que los patrones de tabaquismo están establecidos, es poco lo que cambian a lo largo de la vida adulta5. En un reciente estudio longitudinal y prospectivo se analizó un grupo de individuos con TADH y se lo comparó con un grupo control por un periodo de 16 años6. En la vida adulta, el grupo con TDAH fumaba más cigarrillos diariamente que el grupo control. A pesar de los múltiples intentos para dejar de fumar, los individuos con TDAH no tenían una tasa de éxito mejor que los controles. Además, los individuos con TDAH empezaban a fumar tabaco más temprano e incrementaban su uso más rápidamente que el grupo control. En el mismo estudio, los individuos con familias con un solo padre o con padres sin educación superior tenían mayor riesgo de fumar que aquellos con dos padres presentes y con por lo menos un padre con educación superior y los hombres tendían a fumar más que las mujeres6. La mayoría de los estudios concuerdan en que el diagnóstico de TDAH representa un factor de riesgo para la iniciación temprana y el rápido incremento en el uso de tabaco, comparado con la población general.
Aunque no es el objetivo de esta publicación, cabe destacar que los ampliamente conocidos riesgos médicos asociados al consumo de tabaco están aumentados en una población con mayor exposición al mismo. Los costos de atención relacionados con el consumo de tabaco deben ser motivo de futuras investigaciones tendientes a discriminar los costos adicionales del TDAH sobre las familias y los sistemas de salud.

Abuso de sustancias

En TDAH, el riesgo de abuso de sustancias está fuertemente asociado al desorden de conducta. Individuos con TDAH con problemas de comportamiento claramente definidos que implican conductas desafiantes y quebrantamiento de las reglas tienen mayor riesgo de abuso de sustancias en la vida adulta que individuos sin TDAH7. En un estudio reciente se encontró que el uso de alcohol, tabaco, marihuana y drogas ilícitas se inicia más tempranamente en individuos con TDAH que en el grupo control. Adicionalmente, el uso de esas substancias escala de una manera más rápida que en el grupo control8. De modo similar a lo descrito para el uso de tabaco, la evidencia sugiere que el TDAH implica mayor riesgo para un inicio temprano, así como una mayor dificultad para dejar el uso de sustancias ilícitas, alcohol y marihuana. La asociación con desórdenes de conducta es un marcador de alto riesgo y pobre pronóstico en estos individuos en los cuales la identificación temprana del TDAH y la intervención podrían modificar el curso y el pronóstico.
Debido a que el hábito de fumar y el abuso de sustancias tienen consecuencias negativas sobre los resultados sociales y de la salud, y debido a que el TDAH es detectado más frecuentemente que los desórdenes de conducta, el TDAH debería ser un marcador de riesgo para prevención del tabaquismo y la adicción. Su identificación temprana debería ser parte de las políticas de salud para disminuir los efectos en la salud3.

Trastornos del sueño

Los desórdenes del sueño suelen estar asociados al TDAH, aunque no existe consenso en términos de frecuencia, tipo de trastorno y relación causa-efecto. Pueden tanto representar un fenómeno propio de la condición neurobiológica del TDAH como ser generados por los fármacos utilizados para su tratamiento tales como estimulantes del sistema nervioso central.
La relación del sueño con el TDAH es compleja y muy posiblemente multidireccional debido a la intrincada interacción existente entre los ciclos de sueño, los ritmos diurnos con las funciones básicas de despertar y los sistemas de atención que comparten muchos de los neurotransmisores implicados en los mecanismos de alerta y los mecanismos que producen un sueño de calidad y efectivo3. Los estudios clínicos resumen que: 1) Los trastornos del sueño en TDAH son muy diversos (ej.: apnea del sueño, parasomnias, síndrome de piernas inquietas, desórdenes del ciclo circadiano). 2) Las escalas de patrones de sueño y los estudios con actigrafía demuestran que los trastornos de sueño están presentes en hasta el 50% de los pacientes y los más frecuentes son los relacionados con la calidad del sueño, como resistencia a irse a dormir, dificultad para conciliar el sueño o para despertar en la mañana. Todos ellos incrementan la inatención y la hiperactividad. En los adultos los problemas de sueño persisten e incrementan el riesgo de politerapia y el abuso de sustancias. Estos riesgos son independientes de la presencia de otras comorbilidades psiquiátricas. Ha sido extensamente estudiada la relación entre trastornos del sueño (insomnio, dificultades para conciliar o mantener el sueño, entre otros) y el riesgo aumentado en adultos de diabetes tipo 2 y alteraciones cardiovasculares como hipertensión e infarto del miocardio9, 10. Estos mismos riesgos son aplicables a los individuos con TDAH. Futuros estudios deberán examinar el efecto de los trastornos del sueño sobre la frecuencia de problemas cardiovasculares y diabetes en individuos con diagnóstico temprano de TDAH. En cualquier caso, los trastornos del sueño deben ser investigados y tratados sistemáticamente en individuos con TDAH y su evaluación debe ser parte fundamental de cualquier visita médica general.

Accidentes y traumas

Existe evidencia de que los individuos con TDAH tienen un riesgo elevado de accidentes y traumas físicos desde traumas, contusiones y heridas superficiales hasta heridas abiertas, dislocaciones, torceduras, esguinces y fracturas11. Varios estudios observaron que la frecuencia de traumas no intencionales asociados a TDAH casi duplica la de la población general (TDAH 204/1000 – población general 110/1000)12. Este riesgo continúa en la vida adulta. En un estudio que analizó los reclamos a seguros de más de 100 000 individuos, el número de accidentes e intoxicaciones de los 1308 con diagnóstico de TDAH resultó ser el doble del número del grupo control13. Estudios similares han replicado estas observaciones. Los tipos de lesiones varían con la edad como es de esperar. En la niñez suelen ser cuerpos extraños en nariz u oídos, quemaduras, fracturas de huesos mientras que en adolescentes y adultos predominan los accidentes viales14. Los estudios que investigan la asociación entre TDAH y tipo de lesión son útiles para identificar a los niños que se podrían beneficiar de una evaluación de tamizaje de TDAH. En un grupo de 133 niños admitidos en el servicio de urgencias en edades de 6-12 años prevalecieron los atropellados como peatones, accidentes en bicicleta y caídas. El 26.4% tenía evaluaciones positivas para TDA y, de ellos, el 34% estaban ya recibiendo tratamiento. Cuando se seleccionaban solo aquellos pacientes admitidos por apendicitis, la frecuencia de TDAH era solo de 12.7% y el 40% ya estaba recibiendo tratamiento15.
No está claro si el tratamiento reduce el riesgo de accidentes en los individuos con TDAH16. Algunos estudios sugieren que el uso de estimulantes del sistema nervioso central (ej. metilfenidato) mejora el comportamiento y mejora la alerta al conducir automóviles, disminuyendo así el riesgo de accidentes, aunque la interpretación de estos datos es compleja. Otros estudios, en cambio, no muestran diferencias entre los individuos con TDAH, con y sin tratamiento, comparados con individuos con depresión en cuanto al riesgo de accidentes. En un estudio reciente, los tres grupos, individuos con TDAH con o sin tratamiento, e individuos con depresión, mostraban un riesgo de accidentes significativamente alto con respecto al grupo control17. Un metaanálisis concluyó que el riesgo de accidentes en auto en individuos con TDAH sigue el mismo patrón descrito en el riesgo de adicciones, con riesgo aumentado en aquellos individuos con TDAH comórbido con desórdenes de conducta o conducta oposicional desafiante; para este grupo el riesgo de accidentalidad es 1.86 comparado con 1.3 en aquellos individuos con solo TDAH18.
Existe suficiente evidencia de un elevado riesgo de accidentes y traumas importantes como para requerir atención médica en individuos con TDAH. Son necesarios estudios adicionales para identificar los factores que permitan predecir los riesgos y la intervención temprana en esta población.

Obesidad, diabetes e hipertensión

El alto riesgo de obesidad es una de las asociaciones más descritas en niños con TDAH y está cada vez más presente en la literatura, especialmente en los EE. UU. Según la Encuesta Nacional de Salud en Niños realizada en 2003, con más de 40 000 participantes entre 10-17 años, la tasa de obesidad en la población general fue 12.2%. Este porcentaje ascendía a 19% en los niños con TDAH, lo que significa que en esa población el TDAH aumentó 1.6 veces el riesgo de obesidad. En el mismo sentido, en el estudio de otra muestra de 62 000 participantes19, 20 se encontró que 21.6% eran obesos, y el porcentaje de obesos ascendía a 29.4% en aquellos con diagnóstico de TDAH (riesgo incrementado de 1.4).
La obesidad es un fenómeno complejo y multifactorial, incluyendo estado socioeconómico, temperamento, estructura familiar, entre otros factores21. Múltiples factores asociados con TDAH podrían superponerse a los factores determinantes de obesidad. Algunos pacientes con TDAH suelen comer de manera impulsiva y preferir el consumo de alimentos pobres en nutrientes, altos en carbohidratos y tener menos interés por el ejercicio, entre otros factores22.
Factores biológicos relacionados con mecanismos de recompensa y déficit en los sistemas energéticos, han sido implicados en este ciclo como causantes de un círculo vicioso que genera mayor consumo de alimentos y falta de actividad física.
Existe creciente conciencia sobre la asociación entre obesidad y TDAH en nuestras sociedades. Los individuos con TDAH son susceptibles a diferentes tipos de obesidad por razones genéticas, biológicas o hábitos del comportamiento. En la mayoría de los casos, los síntomas del TDAH se presentan antes de que se manifieste la obesidad. La identificación temprana de los síntomas del TDAH como factores de riesgo podrían ser importantes en la prevención a largo plazo las complicaciones asociadas con la obesidad.
Es bien conocida la asociación del tabaquismo y la obesidad con la hipertensión. Otros factores asociados incluyen aspectos psicosociales y trastornos del sueño. Deben tenerse en cuenta las medicaciones psicoestimulantes en relación a la asociación TDAH-hipertensión. Las anfetaminas y el metilfenidato pueden aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial por activación simpática; en personas sanas la magnitud del incremento raramente es significativa. En individuos en riesgo por otros factores asociados (obesidad, uso de tabaco, diabetes, uso de medicaciones psico-estimulantes) deben ser monitoreadas. Futuros estudio deberán revisar dichas asociaciones y el impacto cardiovascular de estas medicaciones en poblaciones susceptibles23.

Mortalidad temprana

Existe una creciente preocupación acerca del aparente aumento en las tasas de mortalidad temprana en individuos con TDAH, aun sin datos claros que avalen dicha asociación. En general, un riesgo alto de muerte está asociado con impulsividad en la población general y por esta razón se ha inferido que lo mismo debe suceder en TDAH14. Si consideramos otros factores como tabaquismo, uso de sustancias ilegales, obesidad, hipertensión, accidentes, alcoholismo, es comprensible que se asuma este riesgo aumentado de mortalidad temprana. Los pacientes con TDAH tienen una tasa de mortalidad elevada, especialmente cuando esta entidad se asocia con las mencionadas comorbilidades como uso de sustancias ilegales, conductas oposicionales desafiantes y desórdenes de conducta.
Un estudio reciente analizó los datos de los registros nacionales de Dinamarca adonde se realiza seguimiento desde el nacimiento. La tasa de mortalidad ajustada en los 32 061 individuos con TDAH identificados fue mayor que la de los controles sin TDAH (p<0.05). El riesgo fue mayor en mujeres y niñas comparadas con hombres y niños. Las principales causas de muerte fueron los accidentes24. Resultados similares han sido descriptos en un estudio de seguimiento a 16 años. En el grupo de individuos diagnosticados en la infancia con TDAH la mortalidad fue de 10 pacientes en el periodo del estudio, comparado con 1 fallecido en el grupo control2. Los que persistieron con los síntomas de TDAH después de la adolescencia tuvieron mayor riesgo que aquellos en los que los síntomas desaparecieron en el transcurso del crecimiento y desarrollo. En otro estudio, Klein y col.25 demostraron en un seguimiento a 33 años que individuos con TDAH tuvieron una tasa de mortalidad mucho mayor a los 41 años comparada con controles sin TDAH (p<0.05).
Otros estudios han demostrado que los individuos con TDAH tienen un riesgo de suicidio hasta tres veces mayor que el de la población general. En EE.UU., el suicidio es la tercera causa de mortalidad en adolescentes, especialmente en varones. Las niñas intentan suicidarse más frecuentemente, pero los niños completan exitosamente esos intentos con mayor frecuencia. Es difícil determinar los factores de riesgo de suicidio porque son casos aislados, y aun en grandes números de casos, son pocos los que pueden ser evaluados. Pocos estudios evaluaron el riesgo de suicidio en TDAH, pero el riesgo anual se estima en 32/100 000, un valor tres veces mayor que el de la población general que es aproximadamente de 11/100 000 en hombres de 5-24 años26.
La asociación de TDAH y depresión incrementa el riesgo de intentos de suicidio en más de 6 veces27.
Es poco claro si el tratamiento con estimulantes del sistema nervioso central ofrece algún beneficio para disminuir el riesgo de intentos de suicidio. Un estudio mostró que los niños tratados con metilfenidato tenían menor riesgo de suicidio cuando alcanzaban la vida adulta con respecto a los que solamente eran tratados con antidepresivos28.
En síntesis, el TDAH se asocia con un incremento en el riesgo de intento de suicidio en las niñas e intentos éxito sos en los niños. Este mayor riesgo parece estar mediado por co-morbilidades psiquiátricas, en niños desórdenes de conducta y problemas emocionales y depresión en las niñas. La coexistencia de impulsividad, depresión y uso de sustancias ilegales es una razón suficiente para definir la hospitalización. Debe prestarse especial atención a estas condiciones. A pesar de que el riesgo de suicidio en el TDAH aislado (sin comorbilidades) es bajo, es necesaria una conducta alerta y expectante dada la alta mortalidad.
Son conocidos los impedimentos sociales, académicos, ocupacionales y psiquiátricos que se presentan en niños y adultos con TDAH. Sin embargo, los riesgos para la salud que se presentan en esta población han sido menos estudiados y reconocidos. En la mayoría de los casos el diagnóstico de TDAH precede a la presentación de las complicaciones médicas. La literatura no es clara sobre la relación directa entre una intervención temprana y la prevención de las condiciones crónicas descritas en esta revisión. Es labor del clínico identificar tempranamente los pacientes con TDAH y educarlos sistemáticamente sobre el riesgo de estas comorbilidades. Al programa de atención clínica se debe incorporar un programa de prevención extenso que permita disminuir el riesgo de entidades crónicas como obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, uso de sustancias ilícitas, alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual, suicidio, entre otros.
Los programas de salud pública deberían considerar un proceso de tamizaje para identificar individuos con TDAH en riesgo y ofrecer a padres y cuidadores los programas de educación temprana sobre prevención de accidentes, dieta saludable y educación sexual de una manera concomitante con las intervenciones tradicionales que se establecen en los diagnosticados con TDAH.
El uso de medicación para la prevención de muchas de estas complicaciones a largo plazo es aún objeto de controversia y no está establecido. Sin duda, este es uno de los factores principales de falla en los accesos de atención médica. Los padres, en muchos casos, no están de acuerdo con el uso de fármacos. Sin embargo, la implementación de medidas de prevención no requiere su uso. Futuros estudios longitudinales deberán evaluar poblaciones con amplios programas de educación para adultos con el fin de identificar individuos en riesgo y evaluar programas de prevención de las comorbilidades del TDAH.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar