JOSEFINA PASCUA, GABRIELA ROBAINA, FERNANDO DI TULLIO, MAIRA SAMUDIO, JULIÁN MENDEZ, RODOLFO AUVIEUX, TAMARA DECIMA, ALEJANDRO SALVADO
Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Resumen Los linfomas derivados del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) son entidades poco frecuentes, de bajo grado de malignidad con escaso o nulo compromiso ganglionar y representan cerca del 80% de los linfomas primarios pulmonares. La aparición sincrónica con adenocarcinoma de pulmón es un hallazgo extremadamente infrecuente. Presentamos el caso de un hombre de 68 años, ex-tabaquista, en quien durante el seguimiento de un nódulo pulmonar se identificó un segundo nódulo y la biopsia quirúrgica confirmó el diagnóstico de ambas neoplasias.
Palabras clave: adenocarcinoma de pulmón, tumores pulmonares sincrónicos, linfoma primario de pulmón, linfoma MALT
Abstract Synchronous pulmonary adenocarcinoma and primary lymphoma of lung mucosa-associated lymphoid tissue. The lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), are uncommon entities, of low grade of malignancy with very infrequent or no lymph node involvement. They represent about 80% of the primary pulmonary lymphomas. The synchronous appearance with lung adenocarcinoma is an extremely rare finding. We present the case of an ex-smoker 68-year-old man, in whom, in the follow-up of a pulmonary nodule, a second pulmonary nodule was found. The surgical biopsy confirmed the diagnosis of both neoplasms.
Key words: lung adenocarcinoma, synchronous lung tumors, primary lung lymphoma, MALT lymphoma
Dirección postal: Josefina Pascua, Laboratorio Pulmonar, Hospital Británico, Perdriel 74, 1280 Buenos Aires, Argentina
e-mail: josepas15@hotmail.com
Los linfomas primarios de pulmón son proliferaciones linfoides monoclonales que afectan uno o ambos pulmones en un individuo que no tiene evidencia de enfermedad extrapulmonar al momento del diagnóstico o durante los 3 meses siguientes. Son infrecuentes y comprenden solo del 0.5% al 1% de las neoplasias malignas primarias de pulmón 1. Los linfomas derivados del tejido linfático asociados de las mucosas (MALT) se originan a partir de linfocitos B y son de bajo grado de malignidad con escaso o nulo compromiso ganglionar (extranodales). El estómago es la localización más frecuente seguida por el pulmón. El linfoma MALT representa cerca del 80% de los linfomas primarios de pulmón. La asociación con adenocarcinoma pulmonar ha sido descripta previamente en algunas series de casos 2, siendo esta asociación extremadamente infrecuente.
Presentamos el caso de un hombre de 68 años con diagnóstico de adenocarcinoma sincrónico con linfoma tipo MALT de pulmón.
Caso clínico
Hombre de 68 años antecedentes de obesidad, hipertensión arterial controlada con tratamiento farmacológico, cardiopatía isquémica, aneurisma de aorta abdominal con colocación de endoprótesis, ex-tabaquista de 100 paquetes/año y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con broncodilatadores inhalados. Fue derivado por el hallazgo en tomografía de tórax de alta resolución (TCAR) de una opacidad nodular, única, de 12.61 mm de diámetro máximo, contornos irregulares, bordes bien definidos, de localización subpleural en segmento apical del lóbulo inferior derecho (LID), asociada a adenomegalia laterotraqueal derecha, de 13.75 mm de diámetro menor (grupo ganglionar 4R) (Fig. 1 A y B). También en ambos lóbulos superiores se observaron áreas de menor atenuación compatible con enfisema centrolobulillar y paraseptal acorde al antecedente de tabaquismo. Al momento de la evaluación refirió disnea grado 2 de la escala modificada de Medical Research Council (mMRC) 3, saturación de oxígeno al aire ambiente de 98% y resto de examen físico sin hallazgos que sugirieran enfermedad metastásica extrapulmonar. Presentando alta probabilidad de malignidad 4, pero ante la negativa del paciente a someterse a un método diagnóstico quirúrgico, se realizó estudio funcional del nódulo mediante TCAR con contraste endovenoso, el cual no evidenció realce. Se decidió continuar bajo vigilancia tomográfica del nódulo pulmonar.
A los cuatro meses no se evidenciaron cambios en la sintomatología ni en el examen físico, sin embargo se observó, en nueva TCAR de tórax, aumento del tamaño del nódulo con diámetro máximo de 13.25 mm y la aparición de nueva imagen nodular de 8.46 mm, yuxtacisural, de bordes espiculados en segmento posterior del lóbulo superior derecho (LSD) y sin cambios en la adenomegalia del grupo 4R (Fig. 1 C y D). Debido a que el paciente sostuvo su decisión de no someterse a procedimiento diagnóstico invasivo se continuó con seguimiento clínico-tomográfico. En un nuevo estudio funcional mediante tomografía con emisión de positrones –tomografía computarizada (PET-TC)– a los doce meses del diagnóstico de la primera lesión, se observó aumento del tamaño de la lesión del LSD con un diámetro mayor de 28 mm y presencia de actividad metabólica con un índice de Standard Uptake Value (S.U.V) de 3.0 µCi/ml. Se observó también, discreto aumento del tamaño del nódulo del LID midiendo 15 mm de diámetro máximo sin captación del radiotrazador, persistía la adenomegalia en grupo 4R sin actividad metabólica y no se evidenció captación extratorácica del radiotrazador (Fig. 1 E y F).
Ante la posibilidad y la aceptación del paciente a una biopsia quirúrgica, se realizó examen funcional respiratorio que informó obstrucción moderada (relación volumen espirado forzado en el primer segundo/capacidad vital lenta [Vef1/Svc]: 59% del predicho, Vef1: 2.09 l, 60% del predicho) y caída leve de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (24.62 ml/min/mmHg, 73% del predicho). Por la alteración en la espirometría se realizó test de ejercicio cardiopulmonar para medición de consumo máximo de oxígeno (Vo2) cuyo valor fue de 16.7 ml/kg/min (83% del predicho) permitiendo conducta quirúrgica. Se realizaron segmentectomías pulmonares no anatómicas de ambos lóbulos que fueron evaluados por patólogo en el acto quirúrgico, la lesión del LSD fue negativa para neoplasia epitelial y la del LID fue positiva. Ante este hallazgo se procedió a realizar lobectomía inferior derecha y vaciamiento mediastínico de grupos ganglionares 2, 4, 7, 10 y 11. El procedimiento fue llevado a cabo sin complicaciones y evolucionó favorablemente.
El resultado definitivo de la anatomía patológica de la lesión del LSD fue compatible con proliferación linfoidea de bajo grado tipo MALT con diferenciación plasmocítica: CD 20 +, CD 3 + y CD 138 +, con predominio de cadenas kappa. La lesión del LID se informó como adenocarcinoma invasor bien diferenciado de 1.3 x 1.0 cm de tamaño con 40% de componente in situ (Fig. 2). Los ganglios mediastínicos fueron negativos para metástasis. El diagnóstico definitivo fue adenocarcinoma de pulmón en estadio Ia (T1a, N0, M0) asociado a linfoma tipo MALT.
Discusión
La existencia de neoplasias pulmonares múltiples es un hecho infrecuente existiendo pocas series descritas en la literatura. Pueden manifestarse de forma sincrónica (aparición simultánea), o metacrónica (diferencia de aparición superior a dos años), siendo esto último lo más común 5. La presencia de más de un nódulo pulmonar en simultáneo deben cumplir criterios para clasificarlos como cáncer de pulmón primario múltiple sincrónico (MPLC): ambas lesiones deben ser malignas, surgir de forma independiente en el pulmón y descartar en primer lugar origen metastasico 6. El diagnóstico requiere tejido que caracterice ambos tumores pulmonares, la información del examen histológico proporciona la base para determinar que tenga MPLC 7.
El principal factor de riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma es el tabaquismo por la presencia de múltiples carcinógenos conocidos en el humo del cigarrillo, en cambio se desconoce la patogénesis del linfoma MALT. El desarrollo de este linfoma está asociado a una estimulación antigénica crónica independientemente de si son auto-antígenos o de origen microbiano, generando un aumento del riesgo de transformación linfomatosa por estimulación de la proliferación de linfocitos B y no por transformación directa del genoma como ocurre con los virus de la familia herpes. La asociación de estas dos neoplasias puede ser casual o debida a que exista algún factor de riesgo en común para el desarrollo de ambas8. La probabilidad de que se trate de una casualidad es mayor si estas dos entidades se encuentran en sitios anatómicos distantes entre sí, ya sea en distintos pulmones o en distintos lóbulos de un mismo pulmón, mientras que si estos se encuentran adyacentes o en el mismo lóbulo se puede especular que están relacionados 9 como podría extrapolarse en los casos de linfomas gástricos en que el Helicobacter pylori es el principal agente causal del adenocarcinoma y linfoma MALT gástrico 10. Estudios histopatológicos revelaron que el hecho de fumar muestra una expresión mayor de MALT cuando se compara con no fumadores 11, por lo que el tabaquismo podría llegar a ser una factor de riesgo para el desarrollo de estos linfomas.
El 50% de los pacientes con linfoma MALT al momento del diagnóstico están asintomáticos mientras que en el resto la clínica suele ser inespecífica (tos, disnea, molestias torácicas) y en lo que respecta a los hallazgos en las TC de alta resolución, en la mayoría de los casos suelen ser imágenes de lleno alveolar: nódulos, consolidaciones o masas; el hallazgo del signo de broncograma aéreo es frecuente y suelen ser lesiones múltiples y bilaterales 12. El gold standard para el diagnóstico es la biopsia pulmonar 13.
En cuanto a la estadificación, en tumores sincrónicos no hay datos suficientes para determinar la probabilidad de afectación mediastínica, por lo tanto, la estadificación invasiva no se puede omitir en quienes se considera la resección quirúrgica definitiva, al igual que la evaluación extratorácica mediante estudios por imágenes. Con diferentes histologías en los MPLC, el tratamiento debe basarse en proporcionar los mejores resultados a largo plazo, con cada tumor evaluado y tratado independientemente del otro tumor 14. El tratamiento quirúrgico debe ser la primera opción en un doble cáncer pulmonar sincrónico, si el estadio de la enfermedad lo permite al igual que la evaluación cardiopulmonar 15.
Si bien la literatura no es contundente en cuanto a la conducta terapéutica a seguir en el tratamiento de linfoma MALT, en caso de enfermedad localizada y si las condiciones del paciente lo permiten, el tratamiento de elección puede ser la cirugía o radioterapia.
El pronóstico es bueno con una supervivencia media a los 5 años del 80% y una supervivencia media total de 10 años. Es importante el seguimiento ya que el 50% de los pacientes experimentan recurrencia de la enfermedad en la misma localización o fuera de la región del tórax luego de 2 años de la cirugía 8.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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