Mieloptisis y cáncer gástrico. Una asociación infrecuente

En el año 2018 el cáncer gástrico fue la quinta neoplasia más frecuente con una incidencia a nivel mundial de 1033701 casos, siendo la segunda causa de muerte por enfermedades oncológicas ¹. En nuestro país se comunicaron 3980 nuevos casos y es la sexta causa de muerte por cáncer ². El adenocarcinoma representa el 95% de los tumores gástricos ³. La clasificación de Lauren lo separa en intestinal y difuso, presentando diferencias epidemiológicas, histológicas y pronósticas ⁴. El carcinoma con células en anillo de sello se incluye dentro del grupo difuso de esta clasificación.
Las metástasis comúnmente ocurren en peritoneo, hígado y pulmón. El compromiso óseo es infrecuente (10% de los casos) y la infiltración de la médula ósea lo es aún más con una prevalencia de 0.024% ^{5, 6}. Cuando esto último ocurre el pronóstico es muy desalentador a corto plazo.

Caso clínico
Hombre de 35 años sin antecedentes de relevancia, consultó por cuadro progresivo de aproximadamente un mes de evolución, caracterizado por astenia, adinamia, pérdida de peso no cuantificada, hiporexia en contexto de dolor abdominal difuso, a predominio de epigastrio, intermitente, sordo, de intensidad 5 en 10, asociado a un episodio de melena dos semanas previas a la visita y gingivorragia esporádica. Refirió además lumbalgia bilateral y dolores musculares en ambos hombros y miembros inferiores que cedieron con ibuprofeno. A las 48 horas evolucionó con mareos por lo que acudió a otro centro donde le realizaron análisis de laboratorio en el que informaron hematocrito (HTO) 18.3%, hemoglobina (Hb) 6 g/dl, glóbulos blancos (GB) 9650 x109/l, plaquetas (PLQ) 30.5 × 109/l. Recibió transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos y se le otorgó el alta. Por persistencia de los síntomas consultó en nuestro hospital.
Al examen físico de ingreso la presión arterial era de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 106 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto y temperatura axilar de 36.5 °C. Además, presentaba palidez de piel y mucosas, hematomas espontáneos en dorso de ambos muslos, abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en forma difusa a predominio de epigastrio, sin signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos presentes, catarsis normal y hematuria macroscópica; adenomegalia supraclavicular izquierda duro pétrea, móvil y no dolorosa; lumbalgia, dorsalgia, dolores musculares y fondo de ojo derecho con hemorragia redonda perimacular.
Los estudios de sangre informaron HTO 19.9%, Hb 6.6 g/dl, volumen corpuscular medio 81.4 fentolitros (fl), hemoglobina corpuscular media 27.8 pg, concentración de hemoglobina corpuscular media 34.1 g/dl, GB 11.4 x109/l, PLQ 17 x109/l, urea 0.67 g/l, creatinina 0.9 mg/dl, fosfatasa alcalina (FAL) 431 U/l, bilirrubina total 0.4 mg/dl, glutamato oxalacetato transaminasa (GOT) 151 UI/l, glutamato piruvato transaminasa (GPT) 123 UI/l, FAL ósea >116 U/l para un valor de referencia (VR) 11.6 a 20.1 U/l, 5´nucleotidasa 5.6 U/l (VR <8.8 U/l), gamma glutamil transpeptidasa 62 U/l (VR <60 U/l), creatina quinasa 582 UI/l (VR <190 UI/l), lactato deshidrogenasa (LDH) 1334 UI/l, albúmina 3.7 g/dl, tiempo de Quick 36%, tiempo de tromboplastina parcial 36 segundos, calcio total 8.5 mg/dl, fósforo 4.3 mg/dl, ácido úrico 5.2 mg/dl. Serologías para virus de inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis B y C negativas. El frotis de sangre periférica (FSP) mostró leucoeritroblastosis, neutrófilos (N) 70%, linfocitos (L) 10%, monocitos (M) 1%, eosinófilos (Eo) 4%, mielocitos 8%, promielocitos 5%, blastos 5%, presencia de eritroblastos y plaquetas menores a 10 × 109/l. Se realizaron transfusiones de hemoderivados: glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado. La punción aspiración de médula ósea (PAMO) evidenció la presencia de colgajos de células epiteliales (Fig. 1A). Se solicitó tomografía computarizada (TC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis que mostró adenomegalias en región supraclavicular izquierda, curvatura gástrica menor, pedículo hepático, retroperitoneo y mesenterio con hepatoesplenomegalia homogénea. Columna vertebral y huesos de la pelvis con densidad heterogénea y difusa de la médula ósea que impresionó de aspecto infiltrado (Fig. 1B). Se realizó punción aspiración con aguja fina de ganglio supraclavicular izquierdo en la que se observaron colgajos epiteliales con marcada atipia citológica vinculable a carcinoma. Una video endoscopía digestiva alta mostró estómago con restos hemáticos frescos y sobre la curvatura menor una lesión proliferativa, extensa, ulcerada, de bordes irregulares, duro pétrea con áreas friables que comprometían fórnix y cuerpo alto (clasificación de Borrmann III). Se tomaron biopsias. Ante el diagnóstico presuntivo de neoplasia oncohematológica con compromiso gástrico se decidió realizar quimioterapia de salvataje con vincristina, ciclofosfamida y metilprednisolona. Por falta de mejoría del coagulograma con la administración de vitamina K se realizó prueba de corrección con plasma observándose normalización del tiempo de Quick. Se solicitó dosaje de factores de la coagulación constatándose déficit del factor V y X. Resto de los factores (II, VII, VIII, IX, XI, XII) dentro del valor de referencia normal. Dímero D >10.000 ng/ml (VR < 300 ng/ml), fibrinógeno de Clauss 85 mg% (VR 207 a 461 mg%). Las alteraciones en la coagulación se interpretaron como aumento de la fibrinólisis secundaria a enfermedad neoplásica asociada al déficit combinado de los factores V y X.
El dolor generalizado se atribuyó al compromiso de la médula ósea sumado a una posible miositis paraneoplásica.
El paciente falleció al onceavo día de internación por shock hipovolémico secundario a hemorragia digestiva alta. El análisis anatomopatológico del estómago informó carcinoma difuso de células en anillo de sello (Fig. 2).
Se diagnosticó mieloptisis como forma de presentación de cáncer gástrico.

Discusión
La infiltración de la médula ósea por células no hematopoyéticas se denomina mieloptisis y se produce con
mayor frecuencia por células tumorales generalmente provenientes de un cáncer epitelial de mama, pulmón y próstata, o de un neuroblastoma. Otras causas son las neoplasias hematológicas, infecciones y el depósito de lípidos dentro de las células como en la enfermedad de Gaucher ⁷.

La invasión de la médula ósea provoca que el tejido habitual de la misma sea “desplazado” por las células
malignas con la consecuente migración de los precursores hematopoyéticos hacia otros órganos, como hígado y bazo entre otros, resultando en un proceso de hematopoyesis extramedular. Debido a que el estroma de estos órganos no es eficiente en la función previamente descripta, las células hematopoyéticas son prematuramente liberadas a la circulación, evidenciándose en el frotis de sangre periférica glóbulos rojos nucleados, dacriocitos y formas mieloides inmaduras (leucoeritroblastosis) ⁸. Los principales motivos de consulta en estos pacientes son el dolor dorsolumbar y las hemorragias. En el laboratorio las manifestaciones más frecuentes son coagulación intravascular diseminada (CID), anemia, trombocitopenia y aumento de la enzima LDH ^{6, 9, 10}.
Estudios en pacientes con mieloptisis secundaria a cáncer gástrico muestran algunos rasgos particulares: son generalmente hombres jóvenes, presentan metástasis óseas, aumento de la enzima FAL y LDH, ausencia
de hipercalcemia y se asocian a patrones histológicos agresivos como el carcinoma de células en anillo de sello y el carcinoma poco diferenciado ^6,9,11,12.
Kwon y col. publicaron una serie de casos con 26 pacientes que presentaron cáncer gástrico asociado a infiltración de la médula ósea. El compromiso concomitante con hueso, ganglios linfáticos, pulmón e
hígado se observó en un 57.7%, 46.2%, 11.5% y 3.8% respectivamente. El pronóstico fue extremadamente desfavorable con un tiempo medio de supervivencia de 121 días en los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa y de 11 días en aquellos sin tratamiento quimioterápico.
Las causas de muerte fueron progresión tumoral (45%), hemorragia cerebral (25%), infecciones (21%) y CID (4%) ¹⁰.
Comunicamos un caso de mieloptisis como forma de presentación del carcinoma gástrico difuso de células en anillo de sello. Esta asociación, según nuestro conocimiento, se informa como un hecho infrecuente en la
literatura médica mundial.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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