MARÍA VANESA DURÁN, SOFÍA SABATO, DIEGO SÁNCHEZ THOMAS, DÉBORA GRECO, GUSTAVO LOPARDO
Fundación del Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI), Buenos Aires, Argentina
Resumen La hipovitaminosis D es frecuente en el mundo. Según estudios realizados entre 1987 y 2015, en Argentina la prevalencia fue > 40%. En personas con infección por HIV variaría entre 20 y 90%, pero en nuestro medio no se conoce con precisión. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de hipovitaminosis D en una cohorte de adultos con infección por HIV asistidos en forma ambulatoria en la ciudad de Buenos Aires. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 814 sujetos mayores de 18 años HIV positivos con al menos una determinación de vitamina D. La mediana de edad fue 44 años (rango intercuartílico 21-80), 746 (91.6%) eran hombres y 813 (99.9%) recibían tratamiento antirretroviral. Se realizó análisis uni y multivariado para determinar asociación entre hipovitaminosis D y valores de CD4, carga viral para HIV y terapia antirretroviral. La prevalencia de hipovitaminosis D fue 79.7% (insuficiencia 34.2%, deficiencia 45.5%). No se encontró asociación con el uso de efavirenz o inhibidores de la proteasa (p = 0.86 en ambos casos), con el recuento de linfocitos CD4, ni con la carga viral plasmática (p = 0.81 y 0.74, respectivamente). El presente estudio muestra que, en nuestro medio, la hipovitaminosis D es muy frecuente en personas con infección por HIV. Aun cuando no revela evidencia de relación con carga viral para HIV, estado inmune, ni tratamiento antirretroviral, es necesaria la búsqueda sistemática de hipovitaminosis D en esta población, en vista de la alta frecuencia de osteopenia y osteoporosis y el mayor riesgo de fracturas descripto en personas HIV positivas.
Palabras clave: vitamina D, prevalencia de hipovitaminosis D, infección HIV
Abstract Hypovitaminosis D is frequent worldwide. In Argentina, according to studies conducted between 1987 and 2015, prevalence was > 40% in the general population. In people living with HIV it may vary between 20 and 90%, but the prevalence in our environment is not known. Our objective was to determine the prevalence of hypovitaminosis D in a cohort of adults with HIV infection in the city of Buenos Aires. We analyzed retrospectively medical records of 814 HIV positive subjects older than 18 years with at least one determination of vitamin D. The median age was 44 years (interquartile range 21-80), 746 (91.6%) were men, and 813 (99.9%) were on antiretroviral treatment. Univariate and multivariate analyses were performed to determine the association of hypovitaminosis D with CD4 values, viral load for HIV, and antiretroviral therapy. The present study shows that, in our environment, hypovitaminosis D is very common in people with HIV infection. Although it does not reveal evidence of a relationship with viral load for HIV, immune status, or antiretroviral treatment, the systematic search for hypovitaminosis D is mandatory in this population, taking into account its high frequency and the increased risk of osteopenia, osteoporosis and fractures, as described in people with HIV.
Key words: vitamin D, hypovitaminosis D, HIV infection
Dirección postal: María Vanesa Durán, FUNCEI, French 3085, 1425 Buenos Aires, Argentina
e-mail: vanemed13@hotmail.com
La hipovitaminosis D es frecuente en el mundo. Un estudio realizado en población general de Argentina encontró que 43.3% de los sujetos evaluados presentaba niveles insuficientes o deficientes de vitamina D 1. Su prevalencia en personas viviendo con HIV no se conoce con precisión. De acuerdo a la literatura internacional, varía entre 20 y 90% según la población estudiada y la zona geográfica 2-4.
La vitamina D participa en la homeostasis calciofósforo del organismo. Los depósitos provienen sobre todo de la síntesis cutánea de la hormona inducida por la radiación solar. Para ejercer sus acciones metabólicas necesita dos hidroxilaciones, por la 25-hidroxilasa en el hígado y la 1-hidroxilasa en el túbulo renal 5. No solo está involucrada en la homeostasis del hueso, sino que también se la relaciona con diversos procesos, como enfermedades autoinmunes, síndrome metabólico, trastornos neurocognitivos y enfermedad cardiovascular.
La hipovitaminosis D es multicausal. Los factores asociados más frecuentes son el sexo femenino, la baja ingesta de vitamina D, la baja exposición solar, la obesidad, la pigmentación oscura de la piel, la malabsorción y la estacionalidad6. Además de los mencionados, se atribuyen a la infección por HIV factores de riesgo específicos como la activación inmune, la inflamación crónica y la actividad viral residual 7. El tratamiento antirretroviral podría también influir. Los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI) han sido descriptos como causa de hipovitaminosis D por su capacidad de inhibir la 1-α-hidroxilación y la 25-α-hidroxilación y por aumentar el catabolismo de la 25-OH-vitamina D, respectivamente. La deficiencia de vitamina D también podría estar relacionada con la progresión de la infección por HIV, la mortalidad y las enfermedades asociadas a sida 8-10.
En población no infectada con HIV, la suplementación con vitamina D se ha asociado con mejoría en la densidad mineral ósea y la prevención de fracturas 11, 12.
El objetivo primario del presente estudio fue determinar la prevalencia de hipovitaminosis D en una cohorte de adultos viviendo con HIV en la ciudad de Buenos Aires. Los objetivos secundarios fueron evaluar la asociación entre hipovitaminosis D y el valor de linfocitos CD4, la carga viral plasmática para HIV, y el tratamiento con inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), en particular con efavirenz.
Materiales y métodos
Fueron analizadas en forma retrospectiva las historias clínicas de 814 sujetos mayores de 18 años, con infección por HIV confirmada, en seguimiento en un centro ambulatorio especializado en enfermedades infecciosas de la ciudad de Buenos Aires, en el período enero 2008-diciembre 2016, con al menos una determinación de vitamina D, con o sin tratamiento antirretroviral (TARV). Fueron excluidos quienes recibían suplementos de vitamina D en el momento de la determinación o que presentaban enfermedades o tratamientos asociados a hipovitaminosis D, como insuficiencia hepática, o uso crónico de corticoides.
El TARV que recibían los pacientes fue registrado con el objetivo de analizar la eventual asociación del uso de efavirenz o IP con hipovitaminosis D.
Los datos que se recolectaron de las historias clínicas corresponden a la primera determinación de vitamina D, recuento de linfocitos CD4 y carga viral plasmática para HIV (el valor más cercano al momento de la determinación de vitamina D), edad, sexo, y TARV recibido en el momento de la determinación de vitamina D.
Todas las determinaciones de vitamina D fueron realizadas en el laboratorio del centro. Las muestras de sangre fueron recogidas en tubos BD Vacutainer, se las hizo coagular previo a la centrifugación y fueron procesadas en el día. Se determinó 25(OH)-vitamina D cuantitativa a partir de suero utilizando el principio de medición por quimioluminiscencia (Kit ADVIA Centaur Vitamin D Total, autoanalizador ADVIA Centaur XP SIEMENS, calibrador Vit D Quality control, 2 niveles de control SIEMENS), Wittelsbacherpl. 2, 80333 Munich, Alemania.
Los resultados de las determinaciones de 25(OH)-vitamina D fueron estratificados en tres grupos según los valores de referencia empleados por el laboratorio: valor normal (≥ 30 ng/ml), valor insuficiente (20-30 ng/ml) y valor deficiente (< 20 < 200/mm3, 200-500/mm3 y > 500 mm3. Los valores de carga viral plasmática para HIV fueron clasificados en < 200 copias/ml y ≥ 200 copias/ml.
Se utilizó estadística descriptiva y test de Chi cuadrado para comparar proporciones, programa SPSS, versión 15.0.
Se realizó análisis uni y multivariado para determinar asociación entre valores de linfocitos CD4, carga viral para HIV y TARV con hipovitaminosis D.
Resultados
La mediana de edad de los 814 sujetos incluidos en el estudio fue 44 años (RIC 21-80). El 91.6% (n = 746) eran hombres. El 99.9% (n = 813) estaban recibiendo TARV, el 40.7% (n = 331) recibía efavirenz y el 41.0% (n = 334) un IP. El 77.5% tenía valores de linfocitos CD4 > 500 mm3, 21.1% entre 200 y 500 mm3 y 1.4 % < 200 mm3. El 91.5% (n = 745) tenía carga viral plasmática para HIV < 200 copias/ml.
La prevalencia de hipovitaminosis D fue 79.7% (n = 649); los valores correspondieron a insuficiencia en 34.2% y a deficiencia en 45.5% (Tabla 1). No se encontró asociación con el uso de efavirenz o IP (p = 0.86 y 0.86 respectivamente). Tampoco se encontró asociación con el recuento de linfocitos CD4 ni con la carga viral plasmática de HIV (p = 0.81 y 0.74) (Tabla 2). El análisis multivariado incluyendo las mismas variables independientes no mostró asociaciones significativas.
Discusión
En la población estudiada se observó muy alta prevalencia de hipovitaminosis D (79.7%), hallazgo consistente con resultados de otras regiones del mundo. La prevalencia de bajos niveles de 25(OH) vitamina D en sujetos HIV positivos fue 72% en España 13, 71% en Tailandia 14, 70% en EE.UU. 15, 54% en Australia 16 y en Brasil 24% 17 en un estudio y 83% en otro 18.
Diferentes publicaciones muestran que la prevalencia de hipovitaminosis D no solo varía según el área geográfica, el color de la piel, el estadio de la enfermedad y el TARV utilizado, sino que también varía según el método de medición empleado y de un laboratorio a otro. Esto se debe a que la determinación de vitamina D presenta algunas dificultades. La naturaleza lipofílica de la molécula con unión de alta afinidad a su proteína transportadora, la baja concentración en las muestras y las interferencias con otros metabolitos limitan la precisión de la medición. A esto se suma que no se han estandarizado los valores de referencia 19.
Existe alta prevalencia de baja densidad mineral ósea en sujetos HIV reactivos. Se ha notificado seis veces más riesgo de osteopenia y 3.7 veces más riesgo de osteoporosis en relación con la población general 20. Las fracturas óseas son más frecuentes que en individuos sanos de la misma edad 21. Algunos factores que se han asociado independientemente con pérdida de densidad mineral ósea en esta población han sido la carga viral de HIV, la edad, el tabaquismo, el abuso de alcohol, el bajo índice de masa corporal y particularmente, el uso de TARV 22-25.
En el presente estudio no se encontró asociación entre la hipovitaminosis D y el uso de efavirenz, aunque ésta ha sido descripta en otros trabajos 14, 26. Tampoco se encontró asociación con el recuento de linfocitos CD4 y la carga viral plasmática de HIV, aunque en la población estudiada la gran mayoría de los pacientes tuvieron supresión de la replicación viral y valores de linfocitos CD4 > 200 mm3.
Los argumentos a favor de medir vitamina D y suplementarla en caso de deficiencia se basan no solo en los
efectos sobre el hueso, sino también en su influencia sobre la regulación inmune y la inflamación. Varios estudios han descrito la asociación entre la infección por HIV y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 27. La deficiencia de vitamina D se ha relacionado con enfermedad cardiovascular en la población general 28. La vitamina D influye en la salud cardiovascular porque suprime el sistema renina-angiotensina y estimula la proliferación y diferenciación celular a través de los receptores de vitamina D en el corazón, el endotelio, y el músculo liso vascular.
Las guías europeas recomiendan determinar vitamina D en el momento del diagnóstico de HIV y sugieren administrar suplementos cuando hay deficiencia, y en los casos de insuficiencia, en pacientes con osteopenia, osteomalacia o aumento de la parathormona. Las guías argentinas también sugieren determinación de vitamina D en el momento del diagnóstico y suplementación en caso de encontrar deficiencia o insuficiencia 29-31.
Entre las limitaciones del presente estudio se encuentran la imposibilidad de valorar el riesgo de osteomalacia, osteoporosis y fracturas por fragilidad, así como la falta de un análisis detallado de los factores de riesgo de hipovitaminosis D en esta población debido al carácter retrospectivo del estudio. Por otra parte, nuestros resultados muestran la prevalencia de hipovitaminosis D en una muestra de pacientes de un único centro, la cual podría no ser representativa de la población de pacientes con infección por HIV de Argentina.
En conclusión, nuestros resultados muestran que la hipovitaminosis D en pacientes HIV positivos es frecuente.
Dado que además de los factores de riesgo clásicos de hipovitaminosis D, en la población HIV reactiva existen factores de riesgo específicos como la activación inmune y el TARV, la búsqueda sistemática de hipovitaminosis D es necesaria en este grupo, considerando la alta frecuencia de osteopenia y osteoporosis y el mayor riesgo de fracturas descripto 32.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
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