Sífilis secundaria con compromiso pulmonar

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por Treponema pallidum ¹. Previo a la era antibiótica esta enfermedad se presentaba mayoritariamente como sífilis congénita y terciaria ². Desde 1980, un raro tipo de presentación secundaria aumentó su incidencia, alcanzando a más de 2% de las enfermedades de transmisión sexual, probablemente asociado al HIV ^{3, 4}.
Los síntomas de la sífilis secundaria presentan compromiso sistémico, caracterizados por erupciones cutáneas rojizas pruriginosas, lesiones de mucosa, fiebre, condiloma lata, artromialgias, astenia, pérdida de peso y linfadenopatías, como también hepatitis y esplenomegalia como manifestación de diseminación hematógena ^{5, 6}. Sin embargo el compromiso pulmonar es extremadamente raro ^{2, 5}. De no realizar un tratamiento adecuado y a tiempo las complicaciones son el desarrollo de sífilis latente, terciaria y/o el compromiso neurológico y cardiovascular ^{7, 8}.
Informamos el caso de una paciente que fue diagnosticada y tratada como una neumonía aguda de la comunidad, sin mejoría de signos y síntomas. Presentaba infiltrados pulmonares nodulares irregulares bilaterales y lesiones cutáneas pruriginosas que hicieron sospechar otro diagnóstico.

Caso clínico

Mujer de 62 años de edad, con antecedentes de psoriasis, no tabaquista, divorciada, ama de casa, consultó por guardia por disnea mMRC CF I, fiebre 38°, asociada a dolor torácico, tipo puntada de costado izquierdo, de 10 días de evolución. Al interrogatorio refería haber comenzado un mes atrás con mialgias, artralgias, registros subfebriles y lesiones pruriginosas en piel.
Al examen físico se encontraba afebril, saturaba 98% al 0.21%. Presentaba adenopatías cervicales bilaterales, buena mecánica ventilatoria con buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados asociado a dolor de puntada de costado izquierdo. Múltiples lesiones máculo-pápulas, rojizas, pruriginosas en región anterior de tórax, dorso, abdomen, miembros inferiores y región inguinal bilateral (Fig. 1A). No presentaba lesiones en mucosas. El resto de examen físico sin particularidades.
Los exámenes de laboratorio solicitados por guardia presentaban hematocrito 40%, glóbulos blancos 5500 mm3, plaquetas 420 000 por mcl, eritrosedimentación (ERS) 63 mm/h, LDH 421 mU/ml, urea 30 mg/dl, bilirrubina total 1.2 mg/dl, FAL 1004 U/l, TGO 87 U/l, TGP 176 U/l.
Se realizó una radiografía de tórax que presentó una opacidad nodular en campo inferior izquierdo (Fig. 2A). Fue medicada con levofloxacina 750 mg por 10 días interpretando el cuadro como una neumonía aguda de la comunidad y se solicitó una tomografía de tórax sin contraste endovenoso para valoración de infiltrados pulmonares. La tomografía de tórax realizada a los 10 días del tratamiento antibiótico, presentaba una opacidad de contornos irregulares de aspecto adherencial subpleural en língula, con una pequeña cavitación central y bandas atelectásicas de hipoventilación con broncograma en lóbulo medio y de menor tamaño en lóbulo inferior derecho. No presentaba adenomegalias axilares ni mediastinales (Fig. 2 B y D).
Se solicitó un nuevo examen de laboratorio que mostró serología negativa para HIV, hepatitis B y C. Además, se observó ERS 76 mm/h, B2 microglobulina 3 mg/l, TGO 68 U/l, TGP 107 U/l, GGT 174 UI/L y perfil inmunológico negativo.
En controles posteriores por consultorio externo de Neumonología la paciente evolucionó afebril, continuando con dolor torácico en puntada de costado y persistencia de lesiones pruriginosas en piel. Se solicitó ecografía abdominal para descartar signos de colestasis, que mostró vesícula multilitiásica de paredes finas, vía biliar intra y extra hepática no dilatadas.
Luego de un mes, se solicitó una tomografía de tórax de control, con persistencia de opacidad subpleural en língula, aparición de una imagen más pequeña de similares características en LM (lóbulo medio) y mejoría de las bandas atelectásicas en LM y (lóbulo inferior derecho).

Se decide derivación al servicio de Dermatología para biopsia de lesiones en piel, que una vez investigadas dieron resultado positivo para Treponema palidum (Fig. 1 B y C).
Se solicitó test serológico, que resultó VDRL reactiva 512 dils y FTA-ABS reactivo, confirmando el diagnóstico de sífilis.
Se indicó tratamiento con penicilina G benzatínica 2 400 000 UI por 4 semanas.
Al re-interrogatorio informó una relación extramatrimonial durante el año de su separación, que supone origen de la infección.
Luego de un mes de tratamiento presentó favorable evolución de lesiones pruriginosas en piel, dolor torácico y parámetros de laboratorio.
Luego de 6 meses se repitió la tomografía de tórax que evidenció mejoría significativa de las opacidades pulmonares que adoptaron un aspecto adherencial-cicatrizal. (Figura 2 E-G).
Se interpretó el caso como sífilis secundaria con compromiso pulmonar con evolución favorable luego del tratamiento médico.

Discusión

La sífilis con compromiso pulmonar es una enfermedad muy rara en la actualidad. Desde 1967 hasta 2015 se han informado solo 16 casos en todo el mundo; solo 2 fueron pacientes con HIV, todos presentaron lesiones en piel, sin embargo se manifestaron por diferentes patrones radiológicos y solo a 3 pacientes se les realizó fibrobroncoscopía (de los cuales a 2 se les realizó biopsia transbronquial, sin resultados concluyentes) ^{2, 9, 10}.
Se han descripto diferentes patrones de compromiso pulmonar a través de los años. Las lesiones pulmonares pueden aparecer como infiltrados, consolidaciones o nódulos, solitarios o múltiples con predominio subpleural, (principalmente en língula, lóbulo medio y lóbulos inferiores), con o sin derrame pleural, patrones retículonodulares y linfadenopatías ^{2, 11, 12}.
Debido a los diferentes patrones radiológicos y la diversidad de sus características clínicas es importante tener cuenta otros diagnósticos diferenciales, especialmente en coinfectados con HIV. Sir William Osler nombró a la sífilis como la gran imitadora ¹³. Deben descartarse tumores (linfoma, sarcoma, metástasis); infecciones (bacterianas, micóticas, tuberculosas, por Rhodococcus, o por Nocardia) y enfermedades sistémicas (granulomatosis Wegener, sarcoidosis, Síndrome Rendu-Osler-Weber) ².
Dentro de los estudios complementarios se reconocen a los test serológicos, (treponema y no treponema), como el mejor método para el diagnóstico de la sífilis; siendo considerado el FTA-ABS como el Gold Standard con una alta sensibilidad y especificidad ¹⁴.
Debido a la variedad de síntomas y la dificultad diagnóstica Coleman et al. propusieron 5 criterios diagnósticos para la sífilis secundaria con compromiso pulmonar: 1) Hallazgo de historia y examen físico; 2) Test serológicos positivos; 3) Infiltrados radiológicos; 4) Exclusión de otras causas; 5) Mejoría de las imágenes radiológicas luego del tratamiento médico ¹⁵.
El caso descripto cumplió con los 5 criterios propuestos por Coleman ¹⁵, llegando al diagnóstico de sífilis secundaria con compromiso pulmonar. Si bien al comienzo de su consulta fue tratada como una neumonía aguda de la comunidad, las imágenes de tórax eran inespecíficas, lo cual hacía sospechar diferentes diagnósticos diferenciales, entre ellos neoplasias y enfermedades sistémicas.
Está recomendado la administración de penicilina G benzatínica 2 400 000 UI en dosis única como tratamiento de primera línea. En los casos de pacientes alérgicos a la penicilina, la doxiciclina es una alternativa, como así también el uso de tetraciclinas y claritromicina.
Hoy en día la sífilis es una enfermedad de transmisión sexual que se observa con baja frecuencia. Si bien el compromiso pulmonar es muy raro, en aquellos pacientes que presentan lesiones en piel tipo macular o máculo-pápulas, alteraciones del hepatograma o signos de afección sistémica e infiltrados pulmonares con predominio de lóbulo medio, língula o lóbulos inferiores, se puede sospechar el diagnóstico de sífilis con compromiso pulmonar. En contraste con la evolución clínica, la resolución o involución de los infiltrados pulmonares puede ser bastante prolongada.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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