Prevalencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en embarazadas en siete hospitales de Buenos Aires. Comparación entre 2006 y 2017

Toxoplasma gondii es un protozoo ampliamente difundido en la naturaleza. Los hospedadores definitivos son los felinos, mientras que todos los mamíferos y varias especies de aves pueden actuar como hospedador intermediario ¹. El ser humano se infecta consumiendo ooquistes presentes en fuentes de agua, vegetales u otros productos contaminados con materia fecal de gato, o bien a partir de quistes tisulares en carnes ². Se estima que un tercio de la población humana está infectada y en nuestro país la prevalencia de infección presenta amplias diferencias regionales ³.
En individuos inmunocompetentes, la infección por T. gondii rara vez es una enfermedad sintomática; sin embargo, es causa de morbilidad y mortalidad fetal y del recién nacido. Las consecuencias varían desde muerte intrauterina a coriorretinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y retraso mental o psicomotor ⁴.
La toxoplasmosis congénita solo ocurre cuando la mujer se infecta durante el embarazo y transmite el parásito al feto por vía placentaria ⁵. La investigación de anticuerpos en la embarazada se realiza a fin de detectar la infección aguda en forma precoz e instaurar el tratamiento con la intención de reducir la tasa de transmisión, la infección del feto y las secuelas en el niño. Se estima que en ausencia de tratamiento el 85% de los niños podría desarrollar alguna de esas manifestaciones ⁶.
En algunos países −como Francia desde 1950 o Austria desde 1975− cuando se instituyó el control serológico obligatorio de la embarazada se logró una disminución significativa en la incidencia de toxoplasmosis congénita ^{7, 8}. En 2005, la Asociación Argentina de Zoonosis organizó el Consenso Argentino de Prevención de la Toxoplasmosis Prenatal ³. El algoritmo diagnóstico propuesto allí consiste en implementar un tamizaje serológico en la embarazada con la determinación de IgG e IgM para la detección del caso y luego la confirmación del diagnóstico de infección aguda con un panel de pruebas complementarias en un laboratorio de referencia. Un estudio multicéntrico publicado en 2008 evaluó la aplicación de las medidas establecidas por el Consenso del 2006 ⁹, en donde se concluyó sobre la importancia del control serológico de la embarazada y el recién nacido tanto en laboratorio de rutina como de referencia, a fin de tener un diagnóstico más certero de la parasitosis.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de infección por T. gondii en embarazadas atendidas en siete hospitales del Área Metropolitana de Buenos Aires durante 2017 y comparar los resultados con los obtenidos en 2006.

Materiales y métodos

Se analizó en forma retrospectiva la serología IgG e IgM anti T. gondii de las embarazadas que concurrieron a tres hospitales de la ciudad de Buenos Aires (CABA) y cuatro del Gran Buenos Aires durante 2017. Los hospitales participantes y las técnicas utilizadas para la detección de anticuerpos anti T. gondii en 2006 y 2017 se detallan en la Tabla 1. Cuando fue posible se agruparon los resultados en grupos etarios de 5 años a partir de los 15 años.
Para el análisis estadístico se utilizó Epi info. Se calcularon los intervalos de confianza de las prevalencias con nivel de error alfa de 5%. Se efectuó el test de chi cuadrado para comparar los resultados obtenidos en 2017 en cada hospital con los de 2006, tomando como significativo un nivel de significación ≤ a 0.05.
El presente trabajo fue autorizado por el Comité de Ética Independiente del Hospital Alemán.

Resultados

La prevalencia de infección por T. gondii en 2006 vs. 2017, fue: Hospital Alemán: 21.9 y 16.8% (p = 0.004), HIGA Fiorito: 43.8 y 33.3% (p < 0.001), HIGA Gandulfo: 30.1 y 33.7% (p = 0.025), Hospital Grierson: 60.4 y 44.0% (p < 0.001) Hospital Rivadavia: 59.0 y 50.7% (p = 0.003), Hospital Maternidad Sardá 46.7 y 38.9% (p < 0.001) y Hospital Thompson: 60.9 y 51.1% (p < 0.001). La comparación de ambas seroprevalencias muestra una disminución estadísticamente significativa en seis hospitales mientras que en el restante se encontró un aumento entre ambos períodos (Tabla 2). Al comparar la prevalencia de 2017 de cada centro vs. el resto de las instituciones, se evidenciaron diferencias significativas entre todos (p < 0.05) a excepción del Hospital Fiorito con el Gandulfo y el Hospital Rivadavia con el Hospital Thompson (Tabla 3).
La prevalencia conjunta de los siete hospitales en 2006 fue 45.4% y bajó a 37.0% en 2017. En los 6 hospitales en que los datos se pudieron analizar por grupo etario, se observó que la seroprevalencia aumentó en función de la edad (Fig. 1).
La diferencia de prevalencia encontrada en 2017 entre los 20 y los 45 años de edad permitió estimar que cada 1000 embarazos entre 5 y 18 pudieron haber desarrollado una seroconversión.

No se observó diferencia significativa en la cantidad de muestras con IgM positiva, la cual varió entre 0.3 y 1.5% en los siete centros participantes. La tasa de IgM totales en 2017 fue 0.7%, significativamente menor que la observada en 2006 que fue 2.8% (p < 0.001).

Discusión

La disminución de la prevalencia de anticuerpos anti T. gondii a lo largo del tiempo fue comunicada por varios autores. Jones y col. observaron una disminución del 7.4% en la población de EE.UU. entre los períodos 1988-94 y 2009-2010 ¹⁰. Diza y col., en su estudio realizado en Grecia sobre población urbana y rural, observaron una caída significativa entre 1984 y 2004, del 37.0% al 24.1% ¹¹.
Hofhuis y col. observaron en Francia, entre 1995 y 2006 un descenso del 35.2% al 18.5% en embarazadas, lo cual significa 16.7% en 11 años ¹². Sin embargo, Foroutan-Rad y col. estudiaron la seroprevalencia en 20 964 dadores de sangre a partir de siete bases de datos electrónicas publicadas entre 1980 y 2015, y encontraron una declinación de la prevalencia promedio en los resultados más recientes que no llegó a ser estadísticamente significativa, con una prevalencia global ponderada en 33% ¹³.
En 2017, el Laboratorio de Toxoplasmosis del Hospital Alemán publicó un estudio en donde se registraba el descenso significativo de la seroprevalencia en hemodonantes desde 1967 hasta el 2017 ¹⁴. En dicho estudio se evidenciaba también que en 2017 la prevalencia en mujeres fue significativamente menor respecto de la población masculina, lo que podría ser consecuencia de una toma de conciencia de las medidas de prevención primaria para esta parasitosis. La diferencia significativa de la prevalencia entre diferentes hospitales observada tanto en el estudio de 2006 ⁹ como en el presente estudio probablemente sea debida a la diferente exposición de las poblaciones a los factores de riesgo para la infección, que deberían ser evaluados. En concordancia con los resultados de IgG, la disminución significativa de la reactividad para IgM también indica la disminución de la incidencia en 2017 respecto de 2006. Cabe destacar que, a diferencia de lo analizado en 2017 entre los donantes del Hospital Alemán, el presente relevamiento serológico de embarazadas fue realizado utilizando diferentes plataformas analíticas. Sin embargo no se evidencian diferencias significativas de sensibilidad y especificidad entre los diferentes ensayos utilizados ^{15, 16}. Por lo tanto consideramos que tanto en el presente estudio como en el citado anteriormente el descenso en la prevalencia está relacionado con otras causas.

Diversos trabajos disponibles en la literatura investigan los factores de riesgo tanto en embarazadas como en la población general ^{14, 17, 18}. Es necesario llevar a cabo un estudio a fin de analizar los factores de riesgo en nuestro medio y relevar el grado de conocimiento que tienen las embarazadas respecto de la enfermedad, las medidas de prevención primaria y la importancia de los controles periódicos.
Frenkel ¹⁹ y col., al analizar la incidencia de toxoplasmosis en el período gestacional, observaron que no siempre la disminución de la prevalencia en la región se asocia a la disminución de infección aguda en el embarazo. Sin embargo, en el mismo estudio, los autores resaltaban que el mayor riesgo se da cuando poblaciones de baja prevalencia toman contacto con zonas de mayor prevalencia. De los datos de prevalencia en las diferentes zonas analizadas en el presente trabajo se evidencian diferencias significativas y muy significativas entre zonas geográficamente cercanas. Es importante destacar que en el único centro privado que participó del estudio la seroprevalencia resultó dos veces menor que en el resto de los centros participantes. Diversos autores destacan que el status económico y el nivel de educación constituyen factores de riesgo preponderantes para esta parasitosis ^{14, 20, 21}.
La mejora en las condiciones de higiene y en la producción y el procesamiento de los alimentos traerían aparejada una reducción de las posibles fuentes de infección que explicaría el descenso en la prevalencia. Este proceso se podría mejorar aún más aumentando la difusión de las medidas de prevención primaria y secundaria en los centros participantes.
Dado que es cada vez mayor la población femenina que llega a la edad gestacional expuesta a infectarse durante el embarazo, adquieren mayor importancia la instrucción de las medidas de prevención primaria y el control serológico periódico intra-gestacional para evitar la toxoplasmosis congénita.
En conclusión, se evidencia una disminución significativa de la seroprevalencia para T. gondii en la población de embarazadas, lo que a la vez significa mayor número de mujeres susceptibles de infectarse durante el embarazo.

Agradecimientos: Al Sr. Ricardo J. Medina por su aporte técnico y su colaboración permanente.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

1. Petersen E, Dubey JP. Biology of toxoplasmosis. En: Joynson DHM and Wreghitt TG (eds). Cambridge University Press. Toxoplasmosis. A comprehensive clinical guide, 2001; p 1-5.
2. Jones JL, Dubey JP. Foodborne toxoplasmosis. Clin Infect Dis 2012; 55: 845-51.
3. Durlach R, Kaufer F, Carral L, et al. Consenso argentino de toxoplasmosis congénita. Medicina (B Aires) 2008; 68: 75-87.
4. Thulliez P. Maternal and foetal infection. En: Joynson D. and Wreghitt (eds). Cambridge University Press. Toxoplasmosis, a comprehensive clinical guide, 2001, p 193-201.
5. Desmonts G, Couvreur J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy: pathophysiology of congenital disease. En: Thalhammer O, Baumgarten K, Pollak A (Eds). Perinatal medicine, Sixth European Congress, Stuttgart. Georg Thieme Publishers, 1979, p 51-60. Fig. 1.– Distribución por grupo etario de la prevalencia de infección en los distintos hospitales, año 2017
6. Remington JS, Mc Leod R, Desmonts G. Toxoplasmosis. En: Remington JS, Klein JO (Eds). Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 4th ed. Philadelphia Wb Saunders, 1995, p 140-267.
7. Aspöck H, Pollak A. Prevention of prenatal toxoplasmosis by serological screening of pregnant women in Austria. Scand J Infect Dis 1992; 84: 32-7.
8. Thulliez P. Screening programme for congenital toxoplasmosis in France. Scand J Infect Dis 1992; 84: 43-5.
9. Carral L, Kaufer F, Durlach R, et al. Estudio multicéntrico para la prevención de la toxoplasmosis prenatal en Buenos Aires Medicina (B Aires) 2008; 68: 417-22.
10. Jones JL, Kruszon-Moran D, Rivera HN, et al. Toxoplasma gondii seroprevalence in the United States 2009-2010 and comparison with the past two decades. Am J Trop Med Hyg 2014; 90: 1135-9.
11. Diza E, Frantzidou F, Souliou E, et al. Seroprevalence of Toxoplasma gondii in northern Greece during the last 20 years. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 719-23.
12. Hofhuis A, van Pelt W, van Duynhoven YT, et al. Decreased prevalence and age-specific risk factors for Toxoplasma gondii IgG antibodies in The Netherlands between 1995/1996 and 2006/2007. Epidemiol Infect 2011; 139: 530-8.
13. Foroutan-Rad M, Majidiani H, Dalvand S, et al. Toxoplasmosis in blood donors: a systematic review and metaanalysis. Transfus Med Rev 2016; 30: 116-22.
14. Kaufer FJ, Carral LA, Messina MT, et al. Prevalence of anti-Toxoplasma gondii antibodies in blood donors in Buenos Aires city, from 1967 to 2017. Medicina (B Aires) 2017; 77: 475-80.
15. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C, et al. Help in the Choice of Automated or Semiautomated Immunoassays for Serological Diagnosis of Toxoplasmosis: Evaluation of Nine Immunoassays by the French National Reference Center for Toxoplasmosis. J Clin Microbiol 2016; 54: 3034-42.
16. Gay-Andrieu F, Fricker-Hidalgo H, Sickinger E, et al. Comparative evaluation of the ARCHITECT Toxo IgG, IgM, and IgG Avidity assays for anti-Toxoplasma antibodies detection in pregnant women sera. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65:279-8.
17. Paul E, Kiwelu I, Mmbaga B, et al. Toxoplasma gondii seroprevalence among pregnant women attending antenatal clinic in Northern Tanzania. J Trop Med Health 2018; 46: 39.
18. Lopes-Mori FM, Mitsuka-Breganó R, Bittencourt LH, et al. Gestational toxoplasmosis in Paraná State, Brazil: prevalence of IgG antibodies and associated risk factors. Braz J Infect Dis 2013; 17: 405-9.
19. Frenkel JK, Toxoplasma in and around us. BioScience 1973; 6: 343-52.
20. Passos ADC, Bollela VR, Furtado JMF, et al. Prevalence and risk factors of toxoplasmosis among adults in a small Brazilian city. Rev Soc Bras Med Trop 2018; 51: 781-7.
21. Antolová D, Janičko M, Halánová M, et al. Exposure to Toxoplasma gondii in the Roma and Non-Roma Inhabitants of Slovakia: A cross-sectional seroprevalence study. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: e408.