Tromboembolismo de pulmón. Sospecha clínica y correlación anatomopatológica

El tromboembolismo de pulmón (TEP) representa la situación clínica más grave dentro del espectro de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Su incidencia anual se estima en aproximadamente 65-70/100 000 habitantes, con un crecimiento en las últimas décadas y con una mortalidad de hasta 2.1/ 100 000 que representa de 0.5 a 20% de mortalidad intrahospitalaria y 5-30% dentro de los 30 días ^{1, 2}.
El Registro Nacional de TEP llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) en 2013, registró una mortalidad intrahospitalaria del 7%. Sin embargo, solo se incluyeron pacientes a los que se logró confirmar el diagnóstico de TEP y que recibieron tratamiento adecuado ³.
Por otro lado, el enfermo hospitalizado se encuentra en particular riesgo de sufrir un TEP, por lo que es fundamental tener en cuenta los factores asociados como el reposo prolongado, la enfermedad principal, la edad y el sexo, para la profilaxis precoz. La incidencia de TEP sintomático se estima en 3% en los hospitalizados por causas quirúrgicas y 1% en aquellos por causas clínicas ⁴. En estos casos el diagnóstico precoz permite instaurar el tratamiento apropiado que modifique la historia natural de la enfermedad ⁵.
Si bien las técnicas de diagnóstico han significado un gran avance, el diagnóstico clínico resulta muchas veces difícil no solo por la falta de manifestaciones clínicas específicas sino también por la superposición con otros cuadros clínicos en los que el TEP es una enfermedad agregada.
Estas dificultades en el diagnóstico clínico se traducen en un marcado subdiagnóstico, con grandes discrepancias con los hallazgos de la anatomía patológica, que muestran que solo 10 a 30% de los diagnósticos anatomopatológicos de TEP tuvieron sospecha clínica del mismo, lo que marca una pobre precisión en el diagnóstico clínico de TEP ^6-8.
El objetivo de este trabajo fue evaluar en una serie consecutivas de autopsias realizadas en nuestro hospital, la prevalencia de TEP, su relación con la sospecha clínica y su importancia como causa de muerte.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de una serie de 350 autopsias, consentidas por la familia, consecutivas de un total de 810 realizadas en el Servicio de Anatomía patológica del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich de la Ciudad de Buenos Aires entre los años 1998-2017. Se excluyeron pacientes menores de 18 años y aquellos con diagnóstico de muerte violenta o por accidentes en la vía pública. Fueron además excluidas aquellas autopsias con informes incompletos o que no contaban con examen del bloque cardiopulmonar.
En la anatomía patológica se examinó el bloque cardiopulmonar, una cuña hepática y un riñón. Se revisaron los pedidos de autopsia donde constaban los antecedentes clínicos del paciente y tenían especificado al menos un diagnóstico clínico como sospecha de muerte.
Se analizaron características demográficas, edad, sexo, diagnóstico de remisión (que se interpretó como sospecha clínica de causa de muerte), y diagnósticos anatomopatológicos.
Se analizó la presencia de miocardiopatía (MCP), especificando su etiología siempre que fuera posible, enfermedad coronaria (EC) y su distribución, la prevalencia de TEP y su relación con la sospecha clínica. Se consideró como relacionado a la causa de muerte aquellos TEP que cumplieran alguna de las siguientes condiciones: presencia de trombo en la arteria pulmonar o sus ramas principales cuyo tamaño fue considerado suficiente para causar distrés crítico hemodinámico o respiratorio, presencia de infarto pulmonar cuyo tamaño fue considerado suficiente para causar distrés crítico hemodinámico o respiratorio o presencia de múltiples trombos en todo el árbol pulmonar ⁹. Los TEP en vasos de pequeño calibre fueron excluidos como causa de muerte o contribución relevante para la misma.
Las variables cualitativas se presentan como número y su porcentaje, y las variables cuantitativas como media ± desvío estándar (DE) o mediana e intervalo intercuartilo (IIC) según su distribución. Para la comparación de las variables categóricas se utilizó el test de chi cuadrado (con corrección de Yates) o prueba exacta de Fisher, y para datos continuos el test de t o test no paramétricos (Wilcoxon y Kruskall Wallis) según su distribución. Se realizó un análisis multivariado para establecer aquellas variables clínicas disponibles con valor independiente relacionado con el diagnóstico de TEP.
Se utilizó para el análisis el programa STATA 13.0®. Se consideró significativo un valor p < 0.05.

Resultados

Se analizaron los datos de 350 autopsias. La edad promedio fue de 57.1 ± 16 años y un 63.6% de sexo masculino. Las características y los antecedentes clínicos remitidos a la anatomía patológica se resumen en la Tabla 1.
El 13.7% (n = 48) de las necropsias analizadas correspondió a pacientes posquirúrgicos, de las cuales el 47.9% fueron cirugías abdominales y el 45.8% cirugías cardiovasculares.
Los diagnósticos clínicos de remisión considerados como sospecha clínica de muerte se resumen en la Tabla
2. Los más frecuentes fueron: shock (32.6%), sepsis (32.1%) e infarto agudo de miocardio (19.4%). El número de diagnósticos por paciente fue entre 1 y 4 (mediana 1).
En solo el 8% de los casos (n = 2 8) el diagnóstico clínico de remisión fue TEP.
En la anatomía patológica, se informó la presencia de miocardiopatía en el 52.6% de los casos (n = 184) con la siguiente distribución: isquémico necrótica (39.6%), valvular (17.4%), hipertensiva (13.6%), idiopática (8.7%), hipertrófica (4.3%), chagásica (2.7%), restrictiva (2.1%), y otras (11.4%). La prevalencia de enfermedad coronaria fue de 35.6% (n = 128).

El diagnóstico anatomo-patológico de TEP fue realizado en 36.3% (n = 127) de los casos. Se observó compromiso de grandes vasos pulmonares en 25.9% (n = 33) y compromiso de vasos de mediano calibre en 59.1% (n = 75), por lo que el 85% de los TEP se consideró de magnitud suficiente como para causar el óbito. Por lo tanto, consideramos la presencia de TEP como causa de muerte en 108 pacientes.
No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de TEP en la necropsia según edad, sexo o según fueran pacientes posquirúrgicos o clínicos (29.2% vs. 31.1%; p = 0.78). A su vez, en los pacientes con diagnóstico clínico de remisión de infarto agudo de miocardio la prevalencia de TEP en vasos de mediano y gran calibre en la anatomía patológica fue del 16.2%.
En la anatomía patológica se halló TEP en el 22.8% de los pacientes que tenían enfermedad coronaria, mientras que en los pacientes sin enfermedad coronaria el hallazgo de TEP fue del 35.1% (p = 0.017).
En el 53% de los pacientes con miocardiopatía la presencia de TEP en la anatomía patológica fue del 34.6%, sin alcanzar diferencia significativa respecto de los pacientes sin miocardiopatía (26.9%; p = 0.12) (Tabla 3). crónica (n = 1), rechazo agudo de órgano en trasplantado cardíaco (n = 1), edema agudo de pulmón (n = 1). Esto implica una sensibilidad de 13.7% y una especificidad del 95.2% del diagnóstico clínico para su confirmación diagnóstica por anatomía patológica.
Al analizar los casos según la presencia de TEP en la anatomía patológica, observamos que aquellos que presentaron TEP como causa de muerte tenían significativamente más antecedentes cardiovasculares, y como diagnóstico clínico de remisión: shock, falla orgánica múltiple (FOM) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Por el contrario, tenían menos infarto agudo de miocardio (IAM) como diagnóstico de remisión y hallazgo de enfermedad coronaria en la necropsia (Tabla 3).
Al comparar los casos por décadas observamos que del año 2008 a 2017 se incluyeron menos autopsias (n = 103) con un mayor número de hallazgo de TEP en la anatomía patológica y mayor sospecha clínica. Sin embargo, si bien hubo una leve tendencia, no hubo diferencias en la confirmación diagnóstica de la sospecha clinica comparando por década de inclusión (Tabla 4).
El antecedente de enfermedad cardiovascular y los diagnósticos del pedido de autopsia TEP, SDRA e IAM fueron predictores independientes del hallazgo de TEP en la autopsia (Tabla 5).

Discusión

Observamos una prevalencia de 36.3% de TEP como diagnóstico en la anatomía patológica frente a solo un 8% de sospecha clínica, lo que representa una discrepancia diagnóstica entre la clínica y los hallazgos anátomopatológicos.
Por otro lado, los antecedentes de enfermedad cardiovascular, y la sospecha clínica de TEP o SDRA fueron predictores independientes de diagnóstico anatomo patológico de TEP, mientras que el diagnóstico clínico de infarto agudo de miocardio se asoció en forma independiente con menor prevalencia de TEP en la anatomía patológica.
La enfermedad tromboembólica es una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular, especialmente en pacientes hospitalizados. Se estima que el 10% de todas las muertes hospitalarias se deben a TEP agudo6. En los últimos 40 años se observó una reducción de TEP como causa de muerte, en parte adjudicada a la mplementación de medidas de trombo profilaxis ¹⁰.
El hallazgo de TEP como causa de muerte en las autopsias de enfermos hospitalizados varía según las publicaciones entre el 2 y 11% de las autopsias ^{6, 7, 11-14}; mientras que en aquellos con enfermedad cardiovascular puede llegar al 21.7% ¹⁵. Un estudio reciente de Macedo y col., que analiza autopsias de fallecidos con miocardiopatía, informó una prevalencia de TEP de 22%, de los cuales en el 93% se encontraron asociados al proceso de muerte ¹⁶.

Esta podría ser la explicación de la elevada proporción (en casi 31%, 108 casos, TEP fue señalado como principal causa de muerte) hallada en nuestro estudio, ya que el 43% de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular y el 53% presentaba algún tipo de miocardiopatía en la anatomía patológica.
Asimismo, la embolia de pulmón es uno de los diagnósticos clínicos menos reconocidos encontrados en las
autopsias de los que fallecen en unidades de cuidados intensivos. En alrededor de un 70-75% de ellos no se sospechó el TEP ^{17, 18}. Sandler informa un hallazgo de 10% de TEP en las autopsias, de los cuales solo un 3% fue sospechado clínicamente ⁷.
Es conocido que las causas de muerte pueden discrepar entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico ^{19, 20}.
A pesar de los avances tecnológicos, estas discrepancias siguen siendo altas ^{21, 22}. Por ejemplo: las discrepancias mayores entre las enfermedades cardiovasculares mejoraron del 26.9% al 11.8% en 10 años ²¹. A su vez, Shojania y col., en una revisión publicada en 2003 encontraron una variación en las discrepancias mayores del 4.1% al 49.8% (mediana 23.5%) ²³.
Las discrepancias han sido relacionadas con la presencia de diabetes, la edad y el tipo de hospital ^{15, 22}, pero la embolia de pulmón es la fuente más frecuente de discrepancias ¹⁵.
En los últimos años, si bien hubo mayor sospecha clínica no se observó una mayor confirmación diagnóstica, que atribuimos a un sesgo de inclusión.
No encontramos en nuestra población diferencias respecto del sexo o el origen de los fallecidos por causas quirúrgicas o clínicas a las que puedan atribuirse la discrepancia.
Observamos una mayor prevalencia de TEP en los pacientes sin enfermedad coronaria que podría deberse a un mayor uso de antiagregación plaquetaria en los pacientes con enfermedad coronaria.
Como limitaciones señalamos que se trata de un trabajo retrospectivo y de un único centro. No tuvimos acceso a las historias clínicas completas de internación por lo que los datos clínicos aportados en el resumen de remisión- pedido de autopsia son a su vez de limitada validez y confiabilidad. Tampoco se pudo establecer la presencia de datos de interés como factores de riesgo para trombosis venosa profunda / TEP o de la utilización de trombo profilaxis durante la internación. Debido a que la necropsia se solicita principalmente cuando existen dudas diagnósticas, es esperable que exista un sesgo de selección en la población.
En conclusión, la serie de necropsias analizadas muestra, por un lado, la alta prevalencia de TEP como causa de muerte y, por el otro, una muy baja correlación con el diagnóstico clínico. Esto debe alertar sobre la importancia de la sospecha clínica para implementar los medios necesarios para su diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno del mismo.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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