Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019 – Parte II

La infección del tracto urinario (ITU) continúa siendo uno de los motivos más frecuentes de prescripción de antimicrobianos. Por tal razón, la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) convocó a la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), la Sociedad Argentina de Urología (SAU), la Federación Argentina de Urología (FAU), la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínica (SADEBAC) y el Servicio de Antimicrobianos ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán , con el propósito de actualizar en conjunto las recomendaciones para el manejo de las ITU en la población adulta, a la luz de la situación actual.
En esta segunda parte del Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria (ITU) se abordan aquellas producidas en situaciones especiales: asociadas a sonda vesical (SV), en pacientes con litiasis o con stents ureterales, asociadas a litotricia extracorpórea (LEC), en pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea (NLPC) y litotricia transureteral (LTU) y prostatitis bacteriana aguda asociada a biopsia prostática transrectal (BPTR).
La metodología utilizada puede encontrarse en la parte I del Consenso.

Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical

La sonda vesical (SV) es el dispositivo más comúnmente utilizado en pacientes hospitalizados: su uso llega al 17.5% en Europa ¹, 23.6% en EE.UU. ² y 45%-79% en pacientes de terapia intensiva ³. En Argentina el sistema de vigilancia Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias (VIHDA) en 2017 informó el empleo de SV en el 82% de los adultos internados en 67 terapias intensivas polivalentes ⁴.
La duración de la cateterización es el principal factor asociado con el desarrollo de bacteriuria. Se ha informado un incremento de riesgo diario del 3% al 7% ⁵, mientras que la bacteriuria es universal cuando la sonda está colocada durante más de un mes. El programa VIHDA notificó en 2017 una tasa de infecciones del tracto urinario (ITU) asociada a SV (ITU-SV) de 2.8/1000 días/catéter en pacientes de terapia intensiva ⁴. La producción de biofilm, como en cualquier infección asociada a dispositivos, es clave en la colonización y posterior infección ⁶. El microorganismo más frecuentemente aislado es Escherichia coli ^4,6, aunque es importante conocer la epidemiología de cada institución al momento de instaurar un tratamiento empírico. Es también relevante diferenciar colonización de infección, a fin de optimizar el consumo de antibióticos.
Por todo esto, la prevención de ITU-SV, y particularmente el retiro del dispositivo cuando ya no sea necesario, son fundamentales.
Entre 10% y 30% de los pacientes con SV y bacteriuria presentan manifestaciones clínicas: fiebre, molestias hipogástricas, alteraciones del sensorio sin otra causa identificada, hematuria aguda, dolor en región pélvica, disautonomía u aumento de espasticidad en individuos con lesión medular ⁷. Entre 1% y 4% de los pacientes con bacteriuria presenta bacteriemia, pero, aun así, las bacteriemias de origen urinario representan hasta el 15% de todas las bacteriemias nosocomiales por bacilos Gram negativos (BGN) en Argentina ⁷. La mortalidad de los pacientes con bacteriemia secundaria a ITU-SV es aproximadamente 13%, representando <1% de las muertes hospitalarias en España ⁸. En el caso de candiduria, el riesgo de evolución a candidemia es bajo en ausencia de obstrucción y/ o instrumentación del tracto urinario ⁹.

Diagnóstico microbiológico

Se debe solicitar urocultivo (UC) en los pacientes sondados solo ante las siguientes situaciones ¹⁰:
– Presencia de síntomas y/o signos de ITU.
– Previo a instrumentación de la vía urinaria.
– Control de los pacientes con trasplante renal reciente.
Se considera bacteriuria significativa a un recuento de colonias ≥ 103 UFC/ml de un patógeno predominante en muestra tomada luego del recambio de la sonda (AIII) ^{5, 11}.
La presencia o ausencia o el grado de piuria no deben ser utilizados para diferenciar la ITU-SV de la bacteriuria asociada a catéter (BA-SV) (AII) ⁵. La piuria que acompaña a BA-SV no debe interpretarse como una indicación para el tratamiento antimicrobiano (AII) ⁵. La presencia o ausencia de orina olorosa o turbia no debe usarse para diferenciar a BA-SV de ITU-SV o para indicación de UC o terapia antimicrobiana (AIII) ⁵.
La interpretación del aislamiento de levaduras en muestras de UC es controvertida ya que debe diferenciarse si se trata de infección, colonización o contaminación. En los casos en que su hallazgo no esté acompañado de síntomas de ITU se interpretará como contaminación o colonización y no deberá determinar tratamiento ¹².
La recolección de la muestra para UC en pacientes con SV de larga duración debe realizarse a través de una SV, previo recambio de ésta ^{11, 13}. En pacientes que tienen SV de corta permanencia (colocada dentro de las 48 horas previas) puede tomarse la muestra mediante la punción proximal del catéter. Para aquellos casos con indicación de cateterismo intermitente, la toma de muestra de UC debe efectuarse con catéter estéril. El volumen de orina a recolectar en todos los casos es de 5-10 ml. No deben obtenerse muestras de orina de la bolsa colectora ni de la punta del catéter urinario.

Tratamiento

En el caso de que el cuadro clínico requiera iniciar una terapia empírica, deben considerarse para la elección del antimicrobiano los factores epidemiológicos como los gérmenes prevalentes, los patrones de resistencia en las diferentes unidades y las prevalencias regionales, así como los factores individuales: antecedentes de terapéutica antibiótica, internación en los últimos 3 meses, colonización o infección por microorganismos resistentes. Para la toma de decisión pueden usarse diferentes scores que califican la sospecha de microorganismos multirresistentes (MOMR) ^{14, 15}. En el caso de tratarse de un paciente sin factores de riesgo pueden considerarse las cefalosporinas de tercera generación, piperacilina/tazobactam o aminoglucósidos. En caso de sospecha de enterobacterias productoras de β lactamasa de espectro extendido (BLEE) las opciones terapéuticas serían aminoglucósidos o carbapenemes, y en pacientes colonizados por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) podría optarse por colistín, fosfomicina o amikacina ^{15, 16}.
En los últimos años se aprobaron nuevas drogas como opciones terapéuticas para MOMR, como ceftalozanotazobactam o ceftazidima-avibactam ¹⁷, aunque su uso debe ser estrechamente supervisado y limitado al tratamiento de infecciones sin otra posibilidad terapéutica.
Candida y otras levaduras causan 5-12% del total de las ITU-SV ¹⁸. Candida albicans es la especie más frecuentemente hallada, seguida de C. tropicalis y luego C. parapsilosis, C. glabrata y C. krusei. Las 3 primeras especies en su mayoría son sensibles a fluconazol, pero C. glabrata y C. krusei, en un porcentaje alto, son resistentes, por lo que se recomienda solicitar pruebas de sensibilidad.
No deben tratarse las candidurias asintomáticas excepto en los casos en los que se deba maniobrar la vía urinaria o en pacientes neutropénicos, neonatos con bajo peso al nacer (< 1500 g) o trasplantados renales, ya que es frecuente que la remoción del catéter no resulte suficiente para erradicar al microorganismo sin necesidad de realizar tratamiento. La terapia de elección es fluconazol. La anfotericina liposomal no se recomienda debido a que no alcanza concentraciones adecuadas en la orina. En el caso de ITU-SV de origen micótico por cepas resistentes a azoles podría indicarse anfotericina desoxicolato, pero hay que considerar los eventos adversos asociados. Las equinocandinas no tienen excreción renal por lo que no serían opción en esta situación.
En pacientes con resolución de los síntomas se recomienda realizar tratamiento por siete días (AIII), independientemente de si el enfermo permanece cateterizado o no. Ningún ensayo clínico ha demostrado la superioridad de los cursos de terapia prolongados (de 7 a 14 días) en ITU-SV en comparación con los cursos más cortos, mientras que sí son claros los daños de los tratamientos innecesariamente prolongados. En todos los casos el tratamiento antibiótico empírico será modificado por uno de espectro más reducido cuando se conozca la sensibilidad del agente etiológico. No deberá realizarse UC de control, salvo que el paciente persista sintomático y/o antes de la instrumentación de la vía urinaria.
En la actualidad no se recomienda la administración profiláctica de antibióticos en el recambio de la SV, ya que el riesgo de sepsis grave es muy bajo. Podría indicarse, en cambio, en el recambio de un sondaje traumático con hematuria, ya que en esta situación el riesgo de bacteriemia es mayor.

Infección del tracto urinario en pacientes con litiasis

Se estima que cerca del 10% de las personas presentará algún episodio de litiasis renal durante su vida ¹⁹, aunque se describen diferencias significativas en la incidencia de litiasis según el continente y la región, desde 43% en el África subsahariana a 13% en América del Sur ²⁰. Aproximadamente en el 15 % de los pacientes con cálculos, la infección está involucrada como la causa principal de su formación ²¹. A su vez, el desarrollo de ITU puede complicar el manejo de una litiasis preexistente. Sin tratamiento, ambas situaciones pueden provocar la pérdida de la función renal, conducir a la aparición de pielonefritis crónica y, en ocasiones, ser potencialmente mortales ^{22, 23}.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, pueden ser cuadros asintómaticos o presentarse como cólicos renales, ITU persistentes o recurrentes. La recurrencia de litiasis urinaria se menciona entre 30% a 50% en evaluaciones prospectivas a los 10 años ²⁴.

Tratamiento

El manejo de la litiasis urinaria en el episodio agudo es médico. Sin embargo, cuando los cálculos no progresan (en general aquellos mayores a 6-10 mm), se procederá a la remoción de los mismos. Actualmente se dispone de diversos procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos, dependiendo del tamaño y la composición del cálculo. Las opciones incluyen: LEC, LU y NLPC. Las bacterias pueden colonizar el intersticio de los cálculos y la manipulación durante la litotricia o la obstrucción urinaria persistente pueden producir infecciones graves, como urosepsis y shock séptico ^23-25. Por lo tanto, antes de la realización de estos procedimientos es mandatorio la toma de UC y la indicación de profilaxis de acuerdo a los resultados de sensibilidad. No se recomienda la búsqueda ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática en pacientes con litiasis que no vayan a ser sometidos a manipulación de la vía urinaria.
Cuando la infección complica la enfermedad preexistente por cálculos, el objetivo principal es tratar el episodio infeccioso y retrasar la extracción de los litos hasta que la infección haya sido erradicada. Las ITU asociadas a la presencia de cálculos siempre son consideradas complicadas. En casos en los que la obstrucción también esté presente, es probable que el drenaje rápido del riñón afectado prevenga el daño renal permanente y pueda salvar la vida ^{23, 26}. En caso de obstrucción con urosepsis, deberá realizarse drenaje de urgencia por vía percutánea o ureteral y se diferirá el tratamiento definitivo del cálculo para cuando la sepsis esté controlada. La antibiotico terapia se iniciará luego del UC tomado en el momento del drenaje, y deberá adecuarse posteriormente según los resultados ^{26, 27}.
El tratamiento antibiótico empírico se orientará según epidemiologia local, UC, antibióticos y procedimientos quirúrgicos previos, y antecedentes y/o factores de riesgo de colonización por organismos multirresistentes. Las fluoroquinolonas deben utilizarse con suma precaución, ya que la gran mayoría de estos pacientes con infecciones recurrentes asociadas a litiasis urinaria han recibido ya varios cursos de esta clase de drogas y la resistencia de los uropatógenos es elevada ²⁸.
Con respecto al tratamiento dirigido, no hay evidencia que apoye la combinación de antibióticos en infecciones urinarias complicadas. Se optará siempre por aquellos antimicrobianos que tengan una buena concentración en orina, como aminoglucósidos, cefalosporinas de tercera o cuarta generación o fosfomicina. Otros antimicrobianos que no concentran adecuadamente en orina (tigeciclina, polimixina B, equinocandinas y moxifloxacina) no deberían ser utilizados. Algunas enterobacterias son sensibles a minociclina, convirtiéndola en una opción por vía oral ^{29, 30}.
La duración del tratamiento antibiótico será de 10 a 14 días.
El uso de piperacilina-tazobactam o carbapenemes debe limitarse a aquellos pacientes con múltiples antecedentes de ITU relacionadas con los cálculos, las que han requerido internación, instrumentaciones previas, o con UC recientes que sostengan estas prescripciones. En el caso de ITU por EPC, una vez conocida la sensibilidad, no sería imprescindible la utilización de tratamientos combinados ¹⁵.

Infección del tracto urinario en pacientes con stents ureterales

Los stents o prótesis ureterales, entre ellos los catéteres doble J, están indicados en diferentes situaciones, como obstrucción ureteral por cálculos, cólicos renales persistentes, trasplantes renales o cualquier causa que obstruya el flujo urinario ^{31, 32}. Si bien su uso se incrementó en los últimos años, la tasa de colonización es muy elevada: 50% a 70% en aquellos colocados en forma temporaria y 100% en los de uso permanente ^33-36. La colonización se produce en un 7% en catéteres de menos de 30 días y hasta en un 47% en aquellos con más de 90 días ³⁶.
El diagnóstico de infección es similar al del paciente con ITU sin este tipo de dispositivos. La presencia de signo-sintomatología asociada a un UC positivo confirma la infección, aunque en ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial en un paciente con disconfort causado por la presencia del catéter. La fiebre de aparición precoz no es sinónimo de infección ^{37, 38}.
La bacteriuria asintomática no requiere pesquisa ni tratamiento ³⁴ (BIII). Varios trabajos han evaluado si era conveniente indicar profilaxis antibiótica al colocar el stent o realizar tratamiento antibiótico continuo a bajas dosis, sin que se observen diferencias significativas ^{34, 35, 39}.
Para el tratamiento empírico deberá considerarse la epidemiologia en la institución tratante, los antecedentes de infecciones o colonización por MOMR, los antibióticos previos y el estado clínico de presentación. La elección de la vía de administración del antibiótico (oral o endovenosa) dependerá del estado clínico del paciente (CIII).
En los enfermos que presentan un episodio de infección documentada, sobre todo en aquellos de mayor gravedad, se procederá a retirar el stent (BIII), así como también en las ITU por Candida ³⁹ (BIII). La duración del tratamiento será de entre 10-14 días en los casos en los que se retire el dispositivo, y puede ser más prolongado en los casos en los que el stent permanezca colocado (CIII).

Infección del tracto urinario asociada a litotricia extracorpórea

Durante el procedimiento de LEC, las fuerzas ejercidas pueden generar daño en la microcirculación local, con microhemorragias y liberación de mediadores de inflamación, y el consiguiente potencial pasaje de microorganismos presentes en la orina o en los litos, a la circulación general. Sin embargo, numerosos estudios han encontrado que la asociación de sepsis con LEC es inferior al 1%, llegando al 2.7% en caso de cálculos coraliformes ⁴⁰.
El riesgo de infección aumenta cuando el UC previo es positivo por lo que deberá pesquisarse la bacteriuria y administrar profilaxis antibiótica en estos casos. En cambio, la evidencia que avale el uso de antibióticos profilácticos en pacientes que tienen UC previo negativo es escasa.
La tasa de ITU sintomática es baja y el uso de profilaxis antibiótica no disminuye esa incidencia ⁴¹ por lo que no se justificaría indicarla (AI). Sin embargo, debería considerarse la indicación de profilaxis en pacientes con UC negativo, pero con cálculos complicados o coraliformes, o con factores de riesgo que incrementen la tasa de infección (edad avanzada, anormalidades anatómicas del tracto urinario, pobre estado nutricional, tabaquismo, uso crónico de corticoesteroides, inmunodeficiencia, catéteres externalizados, colonización endógena o exógena de material, infecciones a distancia coexistentes, hospitalización prolongada) ⁴² (BII).
En pacientes con UC positivo la profilaxis deberá indicarse en función de los resultados del antibiograma.
En cuanto a qué antibiótico utilizar en pacientes con UC positivo, si bien pocos estudios evaluaron los diferentes esquemas de profilaxis, la mayor parte de las guías sugieren el uso de fluoroquinolonas ^{29, 43, 44}. Sin embargo, los datos de resistencia de la red WHONET Argentina muestran tasas de resistencia excesivamente altas para E. coli proveniente de la comunidad frente a ciprofloxacina y TMP/SMX. Si bien las tasas de resistencia a nitrofurantoína son en general cercanas o aún inferiores al 3%, no hay evidencia publicada acerca de su utilidad en la profilaxis antibiótica previa a LEC. Las cefalosporinas de primera generación o los aminoglúcosidos podrían ser opciones válidas.

Infección del tracto urinario en pacientes sometidos a nefrolitotomía percutánea y litotricia transureteral

Actualmente la NLPC es el tratamiento de elección para los cálculos renales mayores a 2 cm, coraliformes y/o complejos del tracto urinario superior o aquellos que no pudieron ser eliminados por LEC u otros procedimientos ^{24, 45-48}. Entre las complicaciones posteriores a la NLPC, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se presenta entre un 15% y 86.5% y la fiebre entre 12% y 35% de los pacientes. Sin embargo, la mayor preocupación es la ITU y el posterior desarrollo de shock séptico, que según distintos informes varía del 0.6% al 13.5%, con una mortalidad cercana al 80% ^{45, 46, 49, 50}. La LTU, por su parte, sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los cálculos ureterales medios y distales, inabordables a través de la LEC. Un estudio multicéntrico de la cohorte CROES (Clinical Research Office of the Endourological Society) mostró que luego del procedimiento se evidenciaron un 1.8% de episodios de fiebre, 1.0% de ITU y 0.3% de sepsis ⁵¹.
Existe sustancial evidencia sobre la importancia de la evaluación microbiológica de la orina pre e intraprocedimiento.
Un UC pre-procedimiento positivo se ha asociado con mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
Sin embargo, un cultivo negativo no excluye la presencia de bacterias en los cálculos o en la orina de la pelvis renal ^{42, 45, 52}.
Varios estudios intentaron evaluar la utilidad de la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a LTU, pero la mayoría son de escasa fortaleza, en general por incluir un número limitado de pacientes ^53-56, por lo que la evidencia que soporta su uso es baja a moderada. A pesar de ello, y dado el potencial riesgo de infección a partir de litos infectados, por el momento se prefiere recomendar el uso de profilaxis antibiótica previo a la realización de una LTU. Diferentes sociedades recomiendan el uso de antibióticos previos a la NLPC ^{29, 43, 57} en una dosis ²⁹, basándose en diferentes estudios, que demostraron la menor probabilidades de experimentar fiebre ⁵⁸ o menor riesgo de infección ⁵⁹ en el posoperatorio. Las cefalosporinas de primera generación o los aminoglúcosidos podrían ser opciones válidas. Varios ensayos demostraron que prolongar la administración de antibióticos más allá de la dosis preoperatoria no se asoció con menor tasa de infecciones ^60-62.

Prostatitis bacteriana aguda asociada a biopsia prostática transrectal

La BPTR es una herramienta fundamental para el diagnóstico del cáncer de próstata ⁶³. Si bien es considerada una práctica segura, puede asociarse a complicaciones infecciosas, como ITU (2%-6%) o prostatitis aguda (alrededor del 1%), causadas principalmente por E. coli u otras enterobacterias ^64-66. El inicio de los síntomas es agudo, dentro de los 3 días posteriores al procedimiento, con manifestaciones locales (trastornos de la micción, dolor en zona pelviana) o sistémicas (fiebre, escalofríos, decaimiento).
La bacteriemia puede acompañare de sepsis grave, la cual tiene una incidencia global de 0.1% a 2.2% ⁶⁶.
Los factores de riesgo para infección asociada a BPTR son colonización por flora bacteriana multirresistente ^67-69, uso de antibióticos previos o ITU previa ^{65, 69, 70}, internaciones o procedimientos urológicos previos ^{67, 69, 70}, bacteriurias asintomáticas ^{65, 69}, viajes internacionales con contacto con el sistema de salud ^{65, 71} y comorbilidades (diabetes, remplazo de válvula cardiaca, inmunosupresión, etc.)^{65, 72}.
La profilaxis antimicrobiana perioperatoria ha reducido las tasas de infección posteriores a BPTR ⁷³, y está recomendada por varias sociedades científicas ^{66, 74}. Las fluoroquinolonas eran efectivas como estrategia de profilaxis debido a su amplio espectro de actividad contra la flora intestinal y los altos niveles obtenidos en el tejido prostático después de la administración oral ⁷⁵, pero en el último tiempo ha aumentado la incidencia de prostatitis causada por bacterias resistentes a fluoroquinolonas y productoras de BLEE ^{65, 66, 68}, por lo que su indicación debe limitarse. Aunque es rutinaria la solicitud de UC previo al procedimiento, el tratamiento de la bacteriuria asintomática es controversial ⁶⁶. En los pacientes sin factores de riesgo para gérmenes multirresistentes y con UC negativo, se recomienda realizar profilaxis con amikacina o ceftriaxona, una hora antes del procedimiento. La fosfomicina trometamol también podría considerarse como opción en la profilaxis ⁷⁶. En pacientes con UC positivo, se realizará profilaxis según los resultados de la prueba de sensibilidad, 24 horas previas y 24 horas post-procedimiento.

Tratamiento

La terapia empírica inadecuada está asociada a mayor mortalidad, especialmente en bacteriemias con enterobacterias productoras de BLEE ^{65, 66, 77, 78}. En pacientes con compromiso sistémico, con o sin factores de riesgo de multirresistencia, se debe evaluar la epidemiología nosocomial, que nos guiará en la toma de decisión sobre el esquema empírico apropiado.
El tratamiento dirigido dependerá de los resultados del antibiograma y la biodisponibilidad en el tejido prostático.
Los carbapenémicos son considerados tratamientos de elección, aunque el surgimiento de las EPC hace necesario considerar otros antibióticos. Aunque la bibliografía es escasa, la fosfomicina ha demostrado una eficacia muy similar a los carbapenemes en infecciones del tracto urinario inferior ⁷⁹, con buenas concentraciones en el tejido prostático ^{80, 81}. También se recomienda el uso de amikacina, en general combinado con betalactamicos ^{65, 82, 83}, o con meropenem en altas dosis en presencia de EPC ⁶⁶.
La bibliografía sugiere que la duración del tratamiento sea de 3 a 4 semanas, aunque nuevas publicaciones postulan que, en las prostatitis leves con resolución de los síntomas, un curso de 14 días sería suficiente ⁸².

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