Sífilis maligna en paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Las numerosas manifestaciones cutáneas de la sífilis han llevado a que sea denominada “la gran simuladora”.
Las lesiones dependen del estadio de la enfermedad, como el característico chancro indoloro en el sitio de inoculación en la sífilis primaria, el rash eritematoso palmo-plantar en la sífilis secundaria y los gomas sifilíticos en la sífilis terciaria ¹. Los pacientes con infección HIV y sífilis pueden tener manifestaciones cutáneas atípicas ².
La enfermedad está resurgiendo en el mundo desde comienzos del milenio ¹. La Organización Panamericana de la Salud estima que en 2016 se produjeron 5.6 millones de casos nuevos de sífilis en el mundo (https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14869:sti-syphilis&Itemid=3670&lang=es). En 2018, en la Argentina, se registró una tasa de 51.1 casos de sífilis por 100 000 habitantes. Durante la última década, se ha observado una tendencia ascendente sostenida en la incidencia, que se acentuó en los últimos 2 años ³.
La sífilis maligna fue descripta en 1859 por Bazin como sífilis terciaria y en 1896 se la clasificó como una forma agresiva de sífilis secundaria ⁴. Shulkin y col. describieron el primer caso de sífilis maligna asociada a HIV en 1988 como una variante ulcerativa ⁵. Presentamos un caso de sífilis maligna en una paciente HIV positiva con aceptable estatus inmunológico.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 50 años con infección HIV de 13 años de evolución con regular adherencia al tratamiento, actualmente tratada con emtricitavina/tenofovir y darunavir/ritonavir, y carga viral indetectable (el mes previo a la internación).
Un año antes de la consulta fue tratada por sífilis, con esquema desconocido por la paciente (VDRL control 1:3).
Ingresó esta vez por lesiones cutáneas dolorosas en cuello de 3 meses de evolución, no pruriginosas, sin respuesta a trimetoprima-sulfametoxazol, asociadas a malestar general y fiebre. Al examen físico se observó una placa eritematosa de bordes definidos que presentaba una ulceración central con base limpia de aproximadamente 3 cm de diámetro en región preauricular derecha (Fig. 1A). Además, se evidenciaron nódulos eritematosos de consistencia duro-elástica de 1 cm de diámetro localizados en región infralabial derecha, cara anterior de cuello, antebrazo derecho y muslo izquierdo. No se palpaban adenopatías ni se observaban lesiones mucosas.
Se constató hipoestesia en rama maxilar del V par craneal derecho. No existían signos de foco motor ni meníngeo. Los exámenes de laboratorio informaron: hematocrito 37%, glóbulos blancos 4200/mm3, plaquetas 394 000/mm3, CD4 338 cel/μl, bilirrubina total 0.32 mg/dl, GOT 81 U/l, GPT 130 U/l, fosfatasa alcalina 243 U/l, eritrosedimentación 26 mm/1a. h, proteína C reactiva 22.6 mg/l, hemocultivos y antigenemia para Cryptococcus (-). La biopsia cutánea mostró granulomas no caseosos constituidos por histiocitos epitelioides, linfocitos, polimorfonucleares y plasmocitos; vasos dérmicos con tumefacción endotelial. La reacción intradérmica a la PPD resultó negativa. Las tinciones de Ziehl-Neelsen y PAS fueron negativas y la tinción de plata de Warthin Starry resultó no concluyente. El cultivo de la biopsia fue negativo para micobacterias (en medio sólido de Löwenstein-Jensen) y hongos (agar-Sabouraud). La VDRL resultó reactiva 1:32, por lo cual se repitió la biopsia de lesión cervical y se indicó penicilina G benzatínica 2 4000 000 unidades por vía intramuscular, tras lo cual disminuyó la consistencia de las lesiones nodulares, la lesión ulcerada preauricular tendió al cierre (Fig. 1B), y mejoró la sensibilidad en el territorio del V par. No presentó reacción de Jarisch-Herxheimer secundaria al tratamiento. La histopatología mostró granulomas no caseosos constituidos por histiocitos, linfocitos, plasmocitos y leucocitos polimorfonucleares, que en sectores rodeaban estructuras neurales y anexiales; vasos dérmicos con tumefacción endotelial. Se evidenció necrosis fibrinoide y fenómeno de leucocitoclasia en pequeño vaso dérmico (Figs. 2A y 2B). Tinciones de PAS y Giemsa (-). Anticuerpos antiespiroqueta por inmunohistoquímica: positivo (Fig. 2C). Punción lumbar: VDRL negativa. Se interpretó el cuadro como sífilis maligna y se continuó el tratamiento hasta completar 3 dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Las lesiones ulceradas evolucionaron a máculas hiperpigmentadas cicatrizales. Fue dada de alta y no concurrió al seguimiento.

Discusión

La sífilis maligna es una forma infrecuente de sífilis secundaria caracterizada por lesiones cutáneas ulceradas ⁶.
Clásicamente, las lesiones se presentan como pápulas que posteriormente se transforman en nódulos con pústulas en su superficie, para finalmente desarrollar un centro necrótico que se ulcera. Las pápulas aparecen en forma consecutiva, por lo que coexisten lesiones en diferentes estadios evolutivos ⁴. Puede afectar cara, cuero cabelludo, tronco y extremidades ^{4, 7}. Suele asociarse a manifestaciones sistémicas (fiebre) o coexistir con neurosífilis, hepatitis, afectación ocular ⁷, y más raramente, compromiso pulmonar ⁸.
La sífilis maligna es 60 veces más frecuente en pacientes con infección HIV que en aquellos no coinfectados ³. El estado inmunológico no es determinante para el desarrollo de la enfermedad. En una serie de 21 pacientes, el 80% de los casos tenían CD4 >200 células/mm3 y la mayoría no habían padecido una infección oportunista previa ⁹, lo cual sugiere un defecto inmunológico funcional más que cuantitativo ^{3, 6, 7}.
El diagnóstico se basa en las pruebas serológicas para sífilis y los hallazgos histopatológicos. Esta variante “maligna” se caracteriza por el compromiso de los vasos dérmicos en los que se observa marcada tumefacción endotelial, leucocitoclasia, necrosis fibrinoide parietal y tendencia a formar granulomas, como el caso presentado.
Las lesiones ulceradas están provocadas por la necrosis cutánea secundaria a vasculitis o a trombosis de arterias de mediano calibre inducida por la espiroqueta ¹⁰.
Los treponemas pueden ser difíciles de visualizar por el intenso infiltrado inflamatorio o por su escasa cantidad. Pueden identificarse con técnicas de plata o por inmunohistoquímica empleando anticuerpos antiespiroqueta ⁶.
Se los visualiza como estructuras espiraladas en dermis y células endoteliales⁴, como se observa en nuestro caso.

En 1969, Fisher y col. definieron sífilis maligna a aquella que cumpliera los siguientes criterios: a) lesiones cutáneas compatibles macro y microscópicamente, b) títulos altos de pruebas serológicas para sífilis, c) rápida resolución clínica con el antibiótico y d) reacción de Herxheimer al iniciar el tratamiento (aunque la ausencia de esta no excluye el diagnóstico) ¹¹.
Respecto a la necesidad de descartar compromiso del sistema nervioso en pacientes con sífilis maligna sin síntomas neurológicos, no hallamos recomendaciones específicas ⁶. En nuestra paciente HIV positiva, decidimos descartar neurosífilis ya que su presencia obligaba al tratamiento con penicilina intravenosa.
Los diagnósticos diferenciales incluyen otras causas de dermatosis granulomatosas, ya sea infecciosas (tuberculosis, micobacteriosis, lepra lepromatosa, Nocardia, micosis profundas), oncohematológicas (linfoma cutáneo primario, leucemia cutis, mielodisplasias), colagenopatías (lupus miliar diseminado facial, artritis reumatoidea) y sarcoidosis ^{12, 13}.
El tratamiento de elección de la sífilis maligna es la penicilina G benzatínica 2 400 000 U por vía intramuscular, con la misma pauta que en la sífilis latente tardía, es decir, 3 dosis consecutivas semanales6, aunque hay comunicaciones de mejoría con una sola dosis ⁷, como observamos en esta paciente. La respuesta clínica suele ser favorable, con remisión del cuadro sistémico y de las lesiones cutáneas, aunque pueden persistir máculas hiperpigmentadas cicatrizales ¹⁴.
La sífilis maligna asociada a HIV, incluso una forma rara de la misma denominada rupoide, fue descripta en Argentina por Corti y colaboradores ^{14, 15}.
En vista del resurgimiento de la sífilis en nuestro país y el resto del mundo, este caso nos alerta a considerar su diagnóstico ante una dermatosis granulomatosa, especialmente en pacientes con infección HIV.

Conflictos de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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