Beneficios del mindfulness en mujeres embarazadas

La etapa perinatal (embarazo, parto y hasta un año posparto) es un momento importante en la vida de una mujer donde se experimenta una gran cantidad de emociones tanto positivas como negativas. Además, esta etapa implica numerosos cambios que pueden resultar muy estresantes y altamente impactantes para la salud mental materna. Así, durante este periodo las mujeres son más vulnerables a desarrollar trastornos psicológicos.
Los datos confirman que una de cada cuatro mujeres desarrollará un trastorno mental perinatal siendo la depresión la complicación más frecuente ¹. Además, padecer ansiedad multiplica por tres el riesgo de depresión y su presencia es un factor que puede mantener y/o exacerbar el cuadro depresivo ².
En los primeros seis meses después del parto se diagnostica depresión postparto (DPP) a un 20% de mujeres y estas tasas aumentan cuando se ha experimentado depresión en otros momentos de la vida o en embarazos previos ³. A su vez, la sintomatología depresiva (maternity blues o baby blues) tiene una prevalencia del 50-85% ⁴.
Y se ha observado que esta sintomatología empeora la primera semana posparto y empieza a mejorar días después, con excepción de los casos que evolucionan hacia DPP. Por otra parte, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en la etapa perinatal tiene una prevalencia del 8.5-10.5% ⁵. De la misma manera, las cifras de sintomatología ansiosa en mujeres embarazadas son más elevadas alcanzando hasta un 39% ⁶. La DPP y el TAG, normalmente diagnosticados en el posparto, pueden ser una consecuencia de sintomatología depresiva y ansiosa ya iniciada durante la gestación ⁷.
La sintomatología ansiosa y depresiva perinatal no difiere de la experimentada en otro momentos vitales, pero en esta etapa tiene importantes consecuencias ya que puede dificultar la capacidad de la madre para cuidar de sí misma, pero también de su recién nacido, poniendo en riesgo el establecimiento de un vínculo positivo madrebebé ⁸.
Dicha sintomatología materna también se ha relacionado con partos prematuros, instrumentalizados, mayor riesgo de aborto y consecuencias en la descendencia como un bajo peso al nacer, menor circunferencia craneal, crecimiento retardado, puntuaciones inferiores en los test neonatales, llanto excesivo, irritabilidad, sueño errático y a medio/largo plazo dificultades emocionales y comportamentales ⁹.
Durante mucho tiempo la salud mental materna ha estado poco atendida y en algunos casos la sintomatología ansiosa y depresiva, iniciada durante el embarazo, pasaba desapercibida. Las sesiones de educación prenatal y seguimiento del embarazo hospitalario, denominadas “tratamiento as usual” (TAU), no parecen suficientes para abordar esta sintomatología, porque no incluyen una atención especial a la salud mental materna ¹⁰. Por todo ello, en los últimos años se están poniendo en marcha programas e intervenciones que tengan más en cuenta estos aspectos emocionales a lo largo de la etapa perinatal.
Los tratamientos inicialmente ofertados se basaban en la psicofarmacología. Sin embargo, las mujeres embarazadas suelen preferir no recurrir a la toma de medicación por miedo al potencial riesgo para el desarrollo de su bebé ¹¹. Las intervenciones psicológicas son una buena alternativa al uso de medicación. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la primera línea de tratamiento bien establecido y empíricamente validado para su aplicación en los trastornos de ansiedad y depresión.
En la etapa perinatal, la TCC viene siendo aplicada con éxito en depresión, pero menos utilizada en el caso de la ansiedad ^{5, 12}. Recientemente, las intervenciones basadas en mindfulness (IBMs) o atención plena están arrojando resultados exitosos en la reducción del estrés, la ansiedad, la depresión y el dolor en población general y clínica. En la década de los años 80 se desarrolló la primera de las intervenciones, para el desarrollo de la atención plena, el programa de Reducción de Estrés basado en Mindfulness (MBSR). Años más tarde se hizo una integración del MBSR con la terapia cognitiva creando el programa denominado Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) para la prevención de las recaídas de la depresión. Dada la eficacia observada tanto del MBSR como del MBCT en la reducción de ansiedad y depresión en población general, ambos programas se están empezando a aplicar en la etapa perinatal con resultados prometedores.
Por todo ello, el propósito de este trabajo es revisar los resultados publicados hasta la fecha sobre el efecto de las intervenciones basadas en mindfulness durante el embarazo sobre la salud mental materna.

Materiales y métodos

La estrategia de búsqueda ha estado encaminada a revisar la literatura publicada sobre la aplicación de intervenciones basadas en mindfulness en mujeres embarazadas. La base de datos electrónica utilizada ha sido Web of Science (WOS) desde la primera publicación fechada en 2008 hasta el nueve de septiembre de 2019 con las palabras clave mindful* y pregnant* en título. Las dos primeras autoras participaron en esta etapa de selección.
Los criterios de selección aplicados a la literatura encontrada han sido: mujeres embarazadas sanas, intervenciones basadas en mindfulness presenciales y estudio comparativo de resultados. Los criterios de exclusión fueron que no se tuviera acceso al texto completo, que no estuviera escrito en inglés o español, que la intervención no se realizara durante el embarazo, que no se aplicara mindfulness o que no se mostraran resultados comparativos entre grupos.
Para cada estudio seleccionado, los datos extraídos por un revisor han sido comprobados por un segundo, realizando una revisión por criterio interjueces. Las discrepancias se han discutido y resuelto. De cada artículo seleccionado los datos extraídos son los siguientes: información general de los estudios incluyendo autores, año, revista y factor de impacto; tipo de diseño, descripción de la muestra y tipo de muestra, intervención con número de sesiones, tipo de intervención, seguimiento, escalas de medida utilizadas y resultados encontrados.

Resultados

En la búsqueda realizada se encontró un total de 67 artículos potencialmente relevantes, de los cuales dos aparecen repetidos (Fig. 1). Después de leer el abstract, se seleccionaron 26 de los mismos en función de los criterios antes mencionados. Los 39 artículos descartados lo han sido por las siguientes razones: no tener resultados de la intervención de mindfulness (5), por usar aplicaciones móviles, redes sociales o llamadas telefónicas (5), estar escritos en idiomas diferentes al español o inglés (3), no tener acceso al texto completo (5), ser conferencias (6), ser revisiones sistemáticas (2), ser validación de cuestionarios (4), estar relacionados con otras patologías maternas como síntomas de trauma (1), rotura de membranas (1), diabetes gestacional (1), sobrepeso o alimentación (2), fertilización in vitro (1), imagen corporal negativa (1), intervención en las parejas hombres (1), no aplicar mindfulness en contexto sanitario (1).
De los 26 artículos seleccionados, se presentan en la Tabla 1 los resultados de ocho estudios controlados aleatorizados (randomized controlled trials, RCTs) con medidas de sintomatología depresiva, ansiosa, estrés percibido y mindfulness pre- y post-intervención y con datos de seguimiento.

Las características de los estudios incluidos son las siguientes: las participantes fueron reclutadas en hospitales y servicios médicos. La duración de las intervenciones basadas en mindfulness fue de ocho sesiones de frecuencia semanal, con la excepción de un caso en el que se realizaron dos sesiones a la semana y de otra intervención breve que realizó sólo seis sesiones. La duración de cada sesión fue de dos horas con la excepción de un caso de 90 minutos y otro de tres horas. Los programas de mindfulness aplicados estuvieron en su mayoría adaptados a la etapa perinatal (Mindful Motherhood Intervention, Mindfulness based Childbirth and Parenting y MBCT para la depresión perinatal) y hubo otros más genéricos
(MBSR y Mindful Awareness Practice). Las principales escalas de medida de las variables de interés utilizadas fueron: Perceived Stress Scale (PSS) para el estrés percibido de Cohen, Kamarck y Mermelstein (1983), State Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberg, Gorsuch y Lushene´s (1970) y Beck Anxiety Inventory (BAI) de Beck y Steer (1988) para la sintomatología ansiosa, Beck Depression Inventory-II (BDI-II) de Beck, Steer y Brown (1996), Hamilton Depression Scale (HDS) de Hamilton (1960) y Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDS) de Cox, Holden y Sagovsky (1987) para la sintomatología depresiva, y Five Factor Mindfulness Questionnaire (FFMQ) de Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer y Toney (2006) y Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS) para la atención plena de Brown y Ryan (2003).
En relación a la adherencia a la intervención, solo hay un estudio que lo analizaba pormenorizadamente ¹³, donde la asistencia a un mayor número de sesiones se relacionaba con una menor sintomatología depresiva post-intervención y en el seguimiento. Asimismo, este estudio encontró una asociación positiva post-intervención entre número de sesiones y nivel de mindfulness, que no se mantuvo en el seguimiento. Dicha asociación no apareció en el estrés percibido y estos autores no incluyeron la ansiedad como variable de estudio.
Siete de los ocho RCTs estudiaron los cambios en la puntuación en depresión ^{10, 13-18} y cinco de ellos obtuvieron reducciones significativas en depresión post-intervencióny en el seguimiento tanto en mujeres de población general ^{10, 17}, como con diagnóstico de depresión ^{14, 15, 18}, en comparación al grupo control (TAU). Además, uno de los estudios indicó que el grupo experimental frente al TAU redujo en un 88% el riesgo de recaídas de depresión posparto ¹⁸.
Respecto a la ansiedad se encontraron cuatro RCTs ^{14, 16, 17, 19}. En tres de ellos se observó una disminución significativa en los niveles de ansiedad post-intervención ^{14,16, 17} en comparación al grupo control, que en dos de ellos se mantuvo en el seguimiento ^{14, 17}.
Datos de estrés percibido se analizaron en cinco RCTs ^{10 ,13, 15, 16, 19}. Dos de ellos informaron de una reducción significativa del estrés percibido post-intervención y en el seguimiento ^{10, 15} en comparación al grupo control.
Finalmente, cuatro estudios estudiaron los cambios en mindfulness ^{10, 13, 16, 19}. Dos de ellos mostraron puntuaciones más elevadas de mindfulness post-intervención ^{10, 16} en comparación al grupo control y uno de ellos también en el seguimiento ¹⁶, aunque en este estudio las diferencias con el grupo control no fueron significativas. En uno de los estudios ¹⁹, se encontró un aumento significativo pre-post del mindfulness tanto en el grupo experimental como en el grupo control.

Discusión
La ansiedad y la depresión son dos de los trastornos mentales más frecuentes en la etapa perinatal (25%).
La atención sanitaria en esta etapa es esencial para la salud de la madre, del bebé y de la familia que lo recibe.
Por ello, el objetivo de nuestro trabajo fue conocer si las intervenciones basadas en mindfulness tenían un efecto positivo en los niveles de depresión, ansiedad, estrés y mindfulness de las mujeres embarazadas.
En función de los resultados encontrados se puede concluir que una intervención de ocho sesiones de mindfulness es más eficaz que el tratamiento sanitario habitual que recibe la madre (TAU) a la hora de reducir la sintomatología depresiva en la evaluación postintervención y que dicha reducción se mantiene en el seguimiento. En el caso de la ansiedad, los resultados son también positivos, las intervenciones basadas en mindfulness (de al menos seis semanas) disminuyen la sintomatología ansiosa en comparación con TAU, siendo el BAI el instrumento de preferencia, ya que el STAI, no obtiene resultados significativos en la medida postintervención, o pierde la significación en el seguimiento.
Es interesante observar que en los dos estudios ^{14, 17} en los que se obtienen mejoras significativas en depresión y ansiedad post-intervención mantenidas en el seguimiento, el programa aplicado es una modificación del MBCT. El MBCT fue desarrollado específicamente para prevenir las recaídas de la depresión y combina componentes de la TCC y del MBSR.
Sin embargo, los estudios que encontraron reducciones en el estrés percibido fueron menos numerosos y en general, eran aquellos en los que el contenido de las sesiones era bastante similar a la intervención original MBSR ¹⁵, desarrollado específicamente para reducir el estrés o el instructor estaba formado en dicho programa ¹⁰ (Tabla 2).

Por último, la capacidad de las IBMs para incrementar el propio mindfulness es más consistente post-intervención que en el seguimiento. Que se mantengan o no las mejoras del mindfulness en el seguimiento podría depender de la cantidad de práctica en casa durante los meses posteriores al tratamiento. Esta sería una variable muy interesante a incluir en futuros estudios que no aparece evaluada en ninguno de los RCTs revisados. Además, parece que la escala MAAS es más sensible que la FFMQ a la hora de detectar modificaciones en la atención plena debidas a las IBMs.
Por tanto, se puede concluir que los programas basados en mindfulness adaptados a la etapa perinatal, con una frecuencia semanal de dos horas, un total de ocho sesiones y acompañados de práctica diaria en casa, que además están impartidos por psicólogos clínicos formados en dichas intervenciones y que cuentan con supervisión externa, son más beneficiosos para promover la salud mental materna durante el embarazo que el TAU.
Además, consideramos que sería interesante explorar el efecto de dichas intervenciones en etapas posteriores analizando en futuros estudios variables como: la calidad del vínculo madre-bebé, la adherencia a la lactancia materna o el desarrollo evolutivo del recién nacido.
Agradecimientos: Este trabajo forma parte de un proyecto para la realización de tesis doctoral. La primera autora ha obtenido una beca pre doctoral a tiempo parcial en convocatoria pública del Instituto de Investigación Sanitaria de las Islas Baleares (IdSBa) con fondos donados por la Asociación IdSBa sin ánimo de lucro, manifestando nuestro sincero agradecimiento a ambas entidades por su financiación y apoyo para su realización.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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