Características clínicas del trastorno de déficit atencional e hiperactividad en epilepsia

La epilepsia y el síndrome de déficit atencional (TDAH) son frecuentes en la infancia y afectan en forma multidimensional a pacientes y sus familias. El TDAH se define en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5) como un trastorno del neurodesarrollo, lo que traduce un proceso evolutivo y dinámico, con síntomas reconocidos y criterios diagnósticos claramente establecidos (American Psychiatric Association, APA, 2013) ¹.
La epilepsia por otro lado, se define como un trastorno cerebral caracterizado por una predisposición a generar crisis epilépticas recurrentes y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición, ampliándose el concepto previamente establecido más allá de la presencia de crisis epilépticas.
Una persona padece epilepsia, cuando presenta predisposición a sufrir crisis epilépticas espontáneas, cuando ha presentado más de una crisis epiléptica con un intervalo mayor de 24 horas, sin que exista un factor causante directo, y/o cuando se presenta una sola crisis epiléptica no provocada, pero con riesgo de recurrencia o frente a un síndrome epiléptico definido ².
El objetivo de esta revisión es describir las características clínicas de la compleja asociación entre epilepsia y TDAH.
En epilepsia y TDAH se han informado consecuencias negativas en conducta, aprendizaje y desarrollo social.
Ambas comparten frecuentes comorbilidades (Tablas 1 y 2). La comorbilidad psiquiátrica ocurre en más del 60% de niños con TDAH ³, asimismo, entre un 30-60% de niños con epilepsia cumplen criterios de una o más condiciones psiquiátricas ⁴. Estudios poblacionales revelan una tasa de desórdenes psiquiátricos entre 26%-38% en niños con epilepsia controlada, con una mayor prevalencia (56%-58%) en epilepsias complejas. Los factores de riesgo de comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia se han abordado desde diferentes dimensiones. Desde la dimensión psicosocial, y considerando la noción de los determinantes sociales en salud, se describen limitaciones en la participación, restricciones en estilos de vida, estigma, acceso a servicios y trabajo5. Los factores de riesgo farmacológico se refieren a la falta de adherencia a fármacos antiepilépticos (FAEs) y politerapia.
Desde una dimensión biológica, la epilepsia presenta un espectro amplio de manifestaciones clínicas, compartiendo fisiopatología con otros desórdenes neurológicos y psiquiátricos. Esta relación implica que cualquiera de ellos puede anteceder o seguir al otro. La relación bidireccional con epilepsia más estudiada es con depresión, donde los síntomas depresivos, pueden ocurrir antes o después del inicio de las crisis. La relación epilepsia-TDAH también plantea un modelo bidireccional, donde los síntomas de TDAH pueden preceder el inicio de crisis. La prevalencia de TDAH en pacientes con epilepsia se reporta en 30%, superando la prevalencia de estudios poblacionales, entre 5-10%, dependiendo de la metodología de diagnóstico usada ⁶. El TDAH ocurre 2.5-5 veces más en pacientes con epilepsia que en aquellos sin epilepsia. Estudios que comparan pacientes con TDAH sin comorbilidad, describen una mayor frecuencia -3 a 7 veces- en sexo masculino y el subtipo combinado, en tanto, aquellos pacientes con TDAH y epilepsia no presentan diferencias por género y el subtipo inatento es el más prevalente ^{6, 7}.
Se describe mayor psicopatología en niños con epilepsia al compararlos con otras enfermedades crónicas y con la población general ⁸. La literatura no ha definido el efecto de la asociación epilepsia-TDAH como riesgo aditivo de psicopatología. Las tasas de trastorno de ansiedad y de trastorno oposicionista desafiante en pacientes con epilepsia no fueron diferentes a las tasas publicadas por Biederman (2002) para población general con TDAH ⁹.
La Taskforce (ILAE) de comorbilidad en epilepsia pediátrica, publicó una revisión ¹⁰, con niveles de evidencia para los factores de riesgo TDAH en niños y adolescentes con epilepsia, como sexo, injuria prenatal, historia familiar TDAH, edad de inicio de epilepsia, discapacidad o nivel cognitivo, tipo de crisis y epilepsia, control y frecuencia de crisis y variables asociadas al electroencefalograma (EEG). La injuria prenatal ha correlacionado el uso de ácido valproico durante el embarazo y la presencia de inatención e hiperactividad en la descendencia ¹¹

Crisis y síndromes epilépticos asociados a trastornos por déficit de atención e hiperactividad

No hay evidencia concluyente respecto a edad de inicio de crisis y asociación con TDAH en epilepsia, aunque algunos estudios muestran una mayor prevalencia de TDAH en niños con inicio temprano de su epilepsia ¹². Con relación al “nivel cognitivo”, varios estudios documentan mayor prevalencia de TDAH en niños con discapacidad intelectual. Una encuesta de salud mental en niños con epilepsia consignó una mayor comorbilidad de TDAH en pacientes con epilepsias refractarias ⁸. En otro estudio realizado en niños con epilepsia, el TDAH se presentó en 20% con función cognitiva normal y en 59% con funcionamiento cognitivo menor a lo esperado para su edad ¹³.
La literatura científica no reporta una correlación entre tipo de crisis y riesgo de presentar TDAH. Los síntomas atencionales se han estudiado en epilepsias focales, generalizadas y refractarias, y están principalmente vinculados con la etiología subyacente y no con el tipo de crisis o síndrome.
Tradicionalmente se ha descrito que pacientes con epilepsia ausencia de la infancia (EAI) tienen mayor frecuencia de TDAH. La EAI es uno de los síndromes epilépticos más comunes de la infancia (10-17% de los niños con epilepsia), más frecuente en niñas y un pico de incidencia entre los 6-7 años. El clásico estudio multicéntrico del Dr. Glauser, Childhood Absence Epilepsy Treatment Study reveló dificultades de atención en 35% de casos, persistiendo el déficit a pesar del buen control de crisis ¹⁴. Crisis de más de 20 segundos, asocian mayor riesgo de trastorno atencional. El perfil neuropsicológico (NS) de niños con EAI reportan dificultades en diferentes funciones cognitivas, pero la variación en la aproximación metodológica y las pruebas usadas, así como la heterogeneidad de grupos estudiados, dificultan la identificación de áreas selectivas y grados de déficit cognitivo en esta población y en los otros tipos de epilepsias ¹⁴.
La epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) representa al 20-27% de todas las epilepsias generalizadas idiopáticas, se inician entre los 12 y 18 años. Las crisis se presentan predominantemente matinales y pueden ser mioclónicas, tónico-clónico generalizadas y ausencias. A pesar del favorable control de crisis con FAEs crónicos, los pacientes con EMJ pueden mostrar un deterioro de funciones cognitivas asociadas al lóbulo frontal, lo que había sido mencionado desde las descripciones de Janz (1957) ^{15, 16}.
La literatura describe deterioro en múltiples dominios cognitivos (atención sostenida y dividida, control inhibitorio, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, fluencia verbal, memoria inmediata y de trabajo) ¹⁴. Un estudio que evaluó desempeños en test del lóbulo frontal mostró que pacientes con EMJ tenían igual disfunción que pacientes con ELF. La etiología de la disfunción frontal en EMJ no es clara.
La epilepsia benigna con espigas centrotemporales (EBI) es la epilepsia más común en la edad pediátrica.
De etiología desconocida, se inicia entre 6-13 años, predomina en varones. Presenta buen pronóstico, con crisis que remiten en la adolescencia. Aunque se llama benigna, los pacientes suelen presentar desórdenes psiquiátricos y déficits cognitivos, los cuales son variados, destacando el deterioro en funciones ejecutivas (FE) y habilidades atencionales. Un estudio que evaluó el funcionamiento neurocognitivo en pacientes con EBI, reveló bajos desempeños en procesos de aprendizaje verbal y memoria auditiva-verbal y en algunas FE ¹⁷. El TDAH es la comorbilidad más frecuente en EBI, se presenta entre 30-50% de pacientes. Existe una superposición entre el déficit ejecutivo/atencional observado en EBI y TDAH. El perfil de pacientes con EBI y TDAH, difiere de los niños con solo TDAH, ya que presenta un mayor número de subdominios comprometidos ¹⁸.
La epilepsia del lóbulo frontal (ELF) es otra epilepsia focal donde se ha estudiado TDAH. La corteza prefrontal está vinculada a redes neuronales relacionadas con FE. En algunos pacientes se presenta impulsividad, desinhibición y excitación/irritabilidad. La coocurrencia de TDAH en niños con ELF lesional es conocida, por ejemplo, ELF secundaria a esclerosis tuberosa frecuentemente asocia TDAH. Asimismo, hasta un 67% de niños con ELF no lesional presentan síntomas de TDAH. Si el foco es predominio izquierdo la disfunción ejecutiva es mayor.
La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) asocia dificultades de memoria y déficit en algunas FE, relacionadas con una disfunción secundaria del lóbulo frontal. Los procesos atencionales manifiestan una leve interferencia, con mayor impacto si el foco es izquierdo. La etiología de los déficits es motivo de debate, proponiéndose la hipótesis de la “corteza nocífera”, que sugiere que la corteza epileptogénica afecta áreas extratemporales relacionadas con funciones ejecutivas, a través de la propagación de las descargas a redes temporofrontales ¹⁴.
Otras condiciones relevantes son las encefalopatías epilépticas, donde se presenta un deterioro cognitivo global, con dificultades en FE, hiperactividad, inatención y descontrol de impulsos.
Existen reportes que afirman que las crisis frecuentes son un factor de riesgo de TDAH en niños con epilepsia.
En epilepsia refractaria, la asociación con TDAH alcanza al 60% ¹⁴.
Respecto a las anomalías en el electroencefalograma (EEG), la evidencia es insuficiente para relacionarlas con la gravedad del TDAH. Un estudio que evaluó EEGs de niños con criterios de TDAH, encontró espigas rolándicas en 5.6% de ellos, lo que es significativamente superior al 3.5% observado en niños sanos ¹⁹. Dificultades cognitivas y problemas conductuales se han asociado a descargas interictales independiente de la presencia de crisis. Baglietto (2001) encontró una mejoría significativa en las puntuaciones del CI y de atención sostenida en niños con espigas rolándicas benignas, al momento de la remisión de las descargas interictales ²⁰. El posible rol terapéutico de los FAEs es controversial. Un estudio retrospectivo demostró que una proporción de pacientes con EBI presentaba déficits verbales y problemas de atención visuoespacial persistentes a pesar del control de crisis y remisión de alteraciones en EEG. Los pacientes con mayor frecuencia de descargas epileptiformes interictales durante el sueño NREM tuvieron mayor probabilidad de desarrollar un déficit cognitivo persistente, que aumenta en forma considerable en pacientes con epilepsia con punta onda continua del sueño (ESES) ¹⁹.
Los FAEs pueden afectar la función cognitiva por efecto supresor de excitabilidad neuronal o por estimulación de neurotransmisión inhibitoria. Los principales efectos adversos son enlentecimiento psicomotor, disminución de velocidad de procesamiento, dificultades en atención visual y memoria a largo plazo. Los resultados más deficitarios en las evaluaciones son con los FAEs clásicos, como fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas, ácido valproico y carbamazepina. Entre los nuevos FAEs, tiagabina, topiramato y zonizamida también reportan déficits cognitivos. El levetiracetam y lamotrigina no mostraron dificultades con el nivel de atención. El sultiame es eficaz en reducir la frecuencia de espigas, pero mostró deterioro en múltiples dominios cognitivos, incluyendo memoria y atención. Para reducir efectos adversos se recomienda, tratar la comorbilidad asociada a epilepsia, titular lentamente al iniciar un FAE, usar la dosis más baja posible, preferir monoterapia, evitar FAEs con eventos adversos conocidos, evitar interacciones farmacocinéticas adversas y confirmar el diagnóstico de crisis si hay refractariedad a FAEs. Algunos pacientes se controlan mejor, con menos efectos secundarios, con politerapia aditiva en dosis baja.

Consideraciones prácticas en el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en pacientes con epilepsia

Se debe sospechar la presencia de TDAH, en niños con epilepsia abordando el diagnóstico a través de una aproximación clínica. El uso de cuestionarios estructurados facilita esta tarea. La evaluación NS valora funcionamiento cognitivo, optimizando las intervenciones de rehabilitación requeridas. Los exámenes complementarios neurofisiológicos no son indicados de rutina para el diagnóstico de TDAH. El electroencefalograma es útil ante sospecha de crisis, o en evoluciones atípicas del funcionamiento cognitivo.
El tratamiento del TDAH en pacientes con epilepsia no difiere del indicado en pacientes sin epilepsia. El enfoque multidimensional, con medidas de apoyo no farmacológico y farmacológico mejora el pronóstico. El apoyo psicoterapéutico, permite sistematizar las actividades escolares y familiares. El apoyo farmacológico con psicoestimulantes, como el metilfenidato, presenta eficacia y seguridad demostrada, incluso en pacientes con epilepsias refractarias. Sobre el 70% de los niños responde al metilfenidato. No hay evidencia que agrave o induzca epilepsia ²¹. Puede provocar deprivación de sueño y reducir niveles plasmáticos de algunos FAEs, predisponiendo de esta forma a la recurrencia de crisis.
Respecto a la atomoxetina, los estudios concluyen que no aumenta riesgo de crisis.

En conclusión, el TDAH es una condición frecuente en pacientes con epilepsia. El diagnóstico de la asociación requiere sospecha y pesquisa sistemática. No hay diferencias por género en pacientes con epilepsia y TDAH.
El subtipo más frecuentemente reportado en epilepsia es el TDAH predominio inatento, así la presencia de un TDAH combinado se relacionaría con inicio precoz de crisis, mayor déficit cognitivo y mayor refractariedad. En la asociación epilepsia y TDAH es frecuente encontrar problemas cognitivos. En esta revisión se observa un perfil cognitivo heterogéneo para los distintos síndromes epilépticos, predominando alteraciones atencionales y ejecutivas. La calidad de vida se deteriora con menores habilidades adaptativas, como ocurre en niños con epilepsia más TDAH. La investigación futura en epilepsia y TDAH requiere un análisis que, aparte de describir perfiles cognitivos, correlacione los subtipos de TDAH clínicamente reconocidos, para entender las diferencias entre síndromes epilépticos y asimismo sus repercusiones en la funcionalidad del paciente. La aplicación de baterías NS más estandarizadas podría reducir la heterogeneidad en las metodologías de evaluación y así ayudar a definir perfiles neurocognitivos comunes entre los distintos síndromes epilépticos.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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