Índice neutrófilo-linfocito como factor pronóstico de COVID-19

En diciembre de 2019 un nuevo coronavirus se identificó como causa de un brote de neumonía grave y síndrome de distrés respiratorio en Wuhan, China. Esta nueva entidad, denominada COVID-19, se diseminó al resto del mundo por lo que fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 ¹. Al 30 de mayo del 2020, la pandemia cuenta con más de 6 570 500 pacientes infectados y aproximadamente 369 000 muertos ². En series publicadas de China, la incidencia de enfermedad grave con requerimiento de internación en unidad de cuidados críticos se encuentra alrededor de 6.1% para la totalidad de infectados y 26% para los internados ^{3, 4}.
Resulta importante conocer los predictores de mala evolución para optimizar la estrategia de cuidados en pacientes recién diagnosticados. La evidencia sugiere que un subgrupo de pacientes que desarrollan enfermedad grave por COVID-19 presentan una desregulación de la respuesta inmunitaria llevando a un estado hiperinflamatorio ⁵.
Es por esto que el rastreo de marcadores de inflamación al inicio de la enfermedad podría jugar un rol en el triage de los pacientes para decidir el sitio donde serán tratados (hoteles, sala general, unidades de cuidados críticos), así como la modalidad de seguimiento. Algunos marcadores como el dímero D, la ferritina y la proteína C reactiva se asociaron a enfermedad grave por COVID-19 ⁶.
El índice neutrófilo-linfocito (INL) es el cociente entre el número absoluto de neutrófilos y el número absoluto de linfocitos y constituye un novedoso marcador de inflamación subclínica con valor pronóstico en enfermedades cardiovasculares, oncológicas e infecciosas ^7-9. El INL se puede obtener a partir de los datos del hemograma, lo cual representa un costo mucho menor con respecto a los otros marcadores conocidos.
Dos trabajos publicados recientemente sugieren que un aumento en el INL predice enfermedad grave por COVID-19. Si bien se tratan de análisis post hoc de trabajos retrospectivos realizados en población china, en dichos estudios utilizan el valor de INL con distintos puntos de corte y en distintos momentos de la enfermedad10,11. Hasta ahora, no encontramos trabajos publicados sobre INL y COVID-19 en nuestro medio.
El objetivo del estudio fue analizar la asociación entre un INL ≥ 3 y el desarrollo de un cuadro grave por COVID-19 en pacientes internados en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con diagnóstico de COVID-19 por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) kit comercial Bosphore novel coronavirus (2019-nCov) Detection Kit V2 de Anatolia Geneworks Bioars, en el laboratorio central del HIBA, en el período comprendido entre el 12 de marzo y el 25 de mayo de 2020.
De acuerdo al protocolo vigente al 30 de mayo de 2020, definido por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, todo caso sospechoso debe permanecer aislado o internado hasta conocer resultado negativo del test, y todo caso confirmado debe permanecer internado para aislamiento. Por este motivo, todos los pacientes incluidos en el estudio se internaron en el HIBA, independientemente de la gravedad de su cuadro, incluso cuadros leves de habitual manejo ambulatorio.
El HIBA es un hospital universitario privado de alta complejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Cuenta con un repositorio de información único de cada paciente que se centraliza a través de una Historia Clínica Electrónica (HCE), en la cual los pacientes, en todos los casos, han firmado de forma voluntaria y certificada el consentimiento informado para la utilización de sus datos con fines de investigación. Todos los datos del estudio fueron tratados con máxima confidencialidad de manera anónima. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación.
A todos los pacientes atendidos en el HIBA que se testearon para COVID-19 se les efectuó exámenes de laboratorio al ingreso, con hemograma completo. Los médicos tratantes, según su criterio, podían agregar al pedido de laboratorio dosaje de ferritina, dosaje de dímero D y dosaje cuantitativo de proteína C reactiva ultrasensible (PCR-US).
Los pacientes ingresaron a la cohorte el día de la confirmación del diagnóstico de infección por COVID-19. Se incluyeron solo los mayores de 18 años con diagnóstico confirmado por RT-PCR. Fueron excluidos aquellos pacientes en cuyas historias clínicas no estuvieran consignados los datos del hemograma (necesario para el cálculo de INL).
A los fines del análisis, la muestra se dividió luego en dos grupos, según el valor de INL ≥ 3 o < 3, punto de corte elegido según Akilli y col. ⁹. Se utilizó el hemograma al momento de diagnóstico para el cálculo del INL. Todas las variables utilizadas en el estudio se recolectaron mediante la revisión sistemática de la HCE. Todos los pacientes fueron evaluados y seguidos de acuerdo a guías de cuidado para casos de infección por COVID-19, desarrolladas por el HIBA.
Se definió como caso COVID-19 grave al que presentara uno o más de los siguientes parámetros clínicos y/o analíticos:
frecuencia respiratoria > 24 ventilaciones por minutos, frecuencia cardiaca > 125 latidos por minuto, saturación por pulso de oxígeno < 90% aire ambiente, disnea progresiva refractaria, uso de músculos accesorios para ventilar y presión parcial de O2 < 60 mmHg.
Se obtuvieron los valores de sensibilidad y especificidad de los distintos marcadores para predecir enfermedad grave.
Las variables categóricas se compararon mediante el test de Chi cuadrado y test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran menores a 5. Las variables continuas se compararon mediante el test de Wilcoxon. Se utilizó un modelo de
regresión logística para analizar factores asociados al desarrollo de un cuadro grave por COVID-19. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor a 0.05. Se utilizó para el análisis estadístico el software STATA versión 15.

Resultados

Durante el período evaluado se realizaron 3197 hisopados, de los cuales se confirmó el diagnóstico de COVID-19 en 146 pacientes, de los que ingresaron a la cohorte 131, ya que 13 fueron excluidos por ser pacientes pediátricos y 2 por no contar con análisis de sangre al momento de ingreso hospitalario. La mediana de edad fue de 52 años (rango intercuartil (RIC) 25-75% 36-77). Del total de pacientes, 71 (54%) fueron hombres. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 17 días (RIC 25-75% 7-5).
En 53 casos (40%) se observó un INL ≥ 3. La Tabla 1 describe las características clínicas de los pacientes según INL ≥ o < a 3.
Del total de la cohorte, 21 enfermos (16%) presentaron uno o más de los criterios de gravedad por COVID-19, de los cuales 9 fueron tratados con asistencia ventilatoria mecánica. En la Tabla 2 se describen las características clínicas de los casos de COVID-19 según cuadro grave o leve.
Se encontró un valor de INL ≥ 3 en 17 de los 21 pacientes con enfermedad grave por COVID-19 y solo en 36 de los 110 con enfermedad leve: 81% vs. 33% (OR = 8.74. IC 95% = 2.74-27.86; p < 0.001).
Para el análisis de factores de riesgo de COVID-19 grave se realizó inicialmente un análisis univariado con potenciales variables predictoras: INL, edad, sexo, hipertensión, tabaquismo, asma, enfermedad oncológica y enfermedad coronaria. Aquellas variables que mostraron significancia estadística en el análisis univariado fueron elegidas como variables de ajuste para realizar el análisis multivariado. En dicho análisis el IN L ≥ 3 se asoció al desarrollo de COVID-19 grave independientemente de la edad y de la presencia de hipertensión, OR = 8.64 (IC 95% = 2.22-33.6; p < 0.001) (Tabla 3).

La sensibilidad (S) del INL para predecir gravedad fue del 81% (IC 95% = 58-95%) y la especificidad (E) del 67% (IC 95% = 58-66), siendo el valor predictivo negativo (VPN) del 95% y el valor predictivo positivo (VPP) 32% (IC95% = 20-46). El índice de probabilidad positiva (LR+) 2.47 (IC 95% = 1.76-3.47) y el índice de probabilidad negativa (LR-) 0.28 (IC95% = 0.12-0.69).
Con respecto a los marcadores de inflamación conocidos, éstos fueron solicitados según criterio del médico tratante, por lo que no contamos con el dato en todos los pacientes. Se evaluó la PCR-US en 105 (80%) pacientes. La mediana del valor de PCR-US fue de 7 mg/l (RIC 25-75% 2-32). Dicho test presentó una S del 70% y una E del 92% para predecir gravedad.
Se realizó dosaje de ferritina en 54 pacientes (41%) arrojando una S del 100% y E 54%. Se solicitó dosaje de dímero D a 109 (83%) de los enfermos y se utilizó como punto de corte un valor mayor a 1000 ng/ml; este test presentó una S baja, del 41%, y una E del 90%. En la tabla 4 se describen la S, E, VPP, LR+ de los distintos marcadores.
La mortalidad observada en la cohorte fue del 7%. En 7 de los 9 pacientes fallecidos se observó un INL ≥ 3 (OR = 5.78, IC95% = 1.15-29; p = 0.03) En la Tabla 5 se describen los desenlaces clínicos y marcadores de inflamación según valor de INL.

Discusión

En nuestro estudio observamos que un INL elevado (≥ 3) se asoció a una evolución desfavorable en pacientes con COVID-19. Esto evidencia su potencial utilidad como marcador pronóstico en nuestro medio, en concordancia con lo observado en otros estudios con pacientes de China ^{10, 11}.
También hallamos asociación entre la elevación de los marcadores inflamatorios ya conocidos (PCR-US, ferritina y dímero D) y el desarrollo de enfermedad grave por COVID-19, al igual que en los estudios previamente publicados ^{3, 4}. Resulta importante conocer el rédito diagnóstico de cada uno de ellos a los fines de hacer un uso apropiado de los mismos en la práctica médica.

La solicitud de análisis complementarios fue a criterio del médico tratante, por lo que no todos los pacientes tuvieron dosaje de otros parámetros inflamatorios. Sin embargo, en los que sí se pudieron analizar, contemplando los posibles sesgos de selección el INL resultó tener una mayor sensibilidad que el dímero D y que la PCR-US. Por su parte la ferritina presentó una sensibilidad de 100%. Es importante mencionar que la ferritina fue dosada en solo 8 de los pacientes graves por lo que resulta difícil sacar conclusiones robustas en esta muestra.
A pesar de contar con el dosaje de ferritina en un número reducido de pacientes, en concordancia con la bibliografía, observamos que la misma constituye un marcador sensible de gravedad al ingreso hospitalario de pacientes con COVID-19, aunque muy poco específico, de mucho mayor costo y menor accesibilidad que el INL ⁶.
El rol que podría tener el INL como predictor de gravedad, radica en el aumento de la probabilidad post test de presentar un curso grave de COVID-19 con un INL ≥ 3.
Esto hace al INL una herramienta potencialmente útil, ya que en conjunto con la clínica, comorbilidades y otros estudios complementarios, podría emplearse para establecer un pronóstico al momento del diagnóstico, teniendo en cuenta que utilizamos el valor del primer resultado de laboratorio obtenido.
Cabe remarcar que tanto el INL ≥ 3 como los otros marcadores inflamatorios elevados, no presentan valor diagnóstico per se, dado que los valores predictivos positivos, la sensibilidad y la especificidad fueron relativamente bajos en todos ellos.
Con respecto a la especificidad del INL, la misma fue superior a la de la ferritina y menor que la del dímero D y la PCR-US. Observamos que un INL < 3 posee un alto valor predictivo negativo (95%) para enfermedad grave por COVID-19, por lo que el mismo podría ser una buena herramienta para descartar al momento del diagnóstico la posibilidad de evolucionar desfavorablemente.
Con relación a la evolución clínica de nuestra cohorte, la mayoría de los pacientes presentó cuadros leves y solo un 16% presentó uno o más criterios de enfermedad grave; los factores de riesgo para dicha presentación fueron la edad y las comorbilidades previas. Estos datos son similares a aquellos presentados en cohortes de pacientes internados de China ^{3, 4, 6}.
En el análisis multivariado, los pacientes con INL ≥ 3 mostraron un odds 8 veces mayor de desarrollar un cuadro grave por COVID-19 que aquellos con un INL< 3 independientemente de la edad y del antecedente de hipertensión.
Finalmente, encontramos que en pacientes añosos la mortalidad fue mayor en la cohorte evaluada, dato que también se replica en otros trabajos ^3,4.
Como limitaciones del estudio podemos mencionar, entre otras, que se incluyeron pacientes internados en un único centro perteneciente al sistema privado de salud, por lo que los resultados obtenidos podrían no ser extrapolables a otras poblaciones.
Además contamos con un menor número de pacientes en comparación a otras publicaciones (en poblaciones orientales). El estudio del INL, otros marcadores y factores de riesgo conocidos en cohortes de mayor tamaño, podría servir para desarrollar scores predictivos en nuestra población. Para este propósito se deberían realizar cohortes multicéntricas, teniendo en cuenta el número de infectados en Argentina.
En nuestro estudio se evaluaron los datos del hemograma al momento del diagnóstico, momento clave para el triage y la decisión de la complejidad que requerirá el paciente para su tratamiento y seguimiento. No se consideró la variación longitudinal del INL en función del tiempo y la evolución clínica. A partir de este trabajo, se podrían realizar estudios prospectivos que evaluaran los cambios en el INL en relación al curso evolutivo y de esta forma, conocer mejor la utilidad del índice en otros escenarios.
A partir de los hallazgos encontrados, consideramos que el INL podría ser utilizado entre los marcadores pronósticos en COVID-19, tanto para predecir gravedad utilizado en conjunto con otros factores, como para descartar mala evolución en estadios tempranos. Dado su alta accesibilidad y bajo costo podría incorporarse a la evaluación inicial de los pacientes COVID-19 en nuestro medio.

Conflicto de Interés: Ninguno para declarar

Bibliografía

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