FERNANDO J. VAZQUEZ 1, JORGE KORIN 2, ENRIQUE M. BALDESSARI 3, FEDERICO J. CAPPARELLI 4, PAULA GUTIERREZ 5, CARLOS PALE 6, FLORENCIA BOCANEGRA 7, BEATRIZ GRAND 8, DIANA PENCHASKY 9, MARÍA MÓNICA GONZALEZ ALCÁNTARA 10, MARÍA SOL PRÉMOLI 11, ALDO TABARES 12, NÉSTOR WAINSZTEIN 13, DIEGO ODETTO 14, CARLOS VACCARO 15, ELENO MARTÍNEZ AQUINO 16, OLGA CUMPIAN 17, VERÓNICA FALABELLA 18, SANTIAGO ANTUEL GARCÍA 19, JOSÉ SAADI 20, MARIANA SICCARDI 11, ESTEBAN GÁNDARA 21
1 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, 2 Hematología, Sanatorio Los Arcos, Buenos Aires, 3 Departamento de Medicina Interna, Fundación Favaloro, Buenos Aires, 4 Departamento de Medicina Interna, FLENI, Buenos Aires, 5 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, 6 Clínica Médica, Sanatorio Las Lomas, San Isidro, 7 Clínica Médica, Hospital Italiano de Mendoza, 8 Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, 9 Sección Hematología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, 10 División Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández, 11 Hospital Español de Rosario, Santa Fe, 12 Servicio de Medicina Vascular y Trombosis, Hospital Privado Universitario de Córdoba, 13 Medicina Interna y Terapia Intensiva, Instituto FLENI, Buenos Aires, 14 Sección de Oncología Ginecológica, Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires, 15 Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires, 16 Servicio de Clínica Médica, Sanatorio Franchin, Buenos Aires, 17 Servicio de Hematología, Hospital Español de Mendoza, 18 Clínica Médica, Sanatorio Santa Isabel, Buenos Aires, 19 Hematología y Hemoterapia, Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata, 20 Servicio de Ginecología, Sección Oncológica, Hospital Italiano de Buenos Aires, 21 Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado de la Comunidad, Mar del Plata, Argentina
Resumen Si bien la incidencia es incierta, algunos reportes de caso sugieren que la infección por COVID 19 se asocia con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. Sugerimos iniciar tromboprofilaxis a todos los pacientes hospitalizados por síntomas asociados con una infección por COVID-19, a menos que esté contraindicado, con enoxaparina 40 mg SC diariamente si el clearance de creatinina es mayor a 30 ml/min.
Palabras clave: COVID -19, profilaxis, trombosis venosa, tromboembolismo de pulmón, anticoagulantes, heparina
Abstract Although the incidence is uncertain, some case reports suggest that COVID 19 infection is associated with an increased risk of venous thromboembolism. We suggest starting prophylactic anticoagulant therapy for all patients hospitalized with a symptomatic infection with COVID-19, unless contraindicated, with enoxaparin 40 mg SC daily if creatinine clearance is greater than 30 ml/min.
Key words: COVID-19, prophylaxis, venous thrombosis, pulmonary embolism, anticoagulant drugs, heparin
Dirección postal: Esteban Gándara, Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545, 7600 Mar del Plata, Argentina
e-mail: gandara.esteban@gmail.com
Si bien la incidencia es incierta, algunos informes de caso sugieren que la infección por COVID-19 se asociaría con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso 1-3. El riesgo impresiona estar aumentado en los pacientes admitidos en terapia intensiva 4. Un número significativo de los pacientes con COVID-19 suele ser catalogado como de alto riesgo trombótico durante su internación 5, 6. Los niveles de dímero-D seis veces por encima del límite de la normalidad se han asociado con un aumento del riesgo de muerte, coagulación intravascular diseminada (CID) y falla multiorgánica 6, 7.
Estrategias de tromboprofilaxis
El uso de una dosis profiláctica de heparina debe evaluarse 8, 9 en todos los pacientes (incluidos aquellos no críticos) que requieren hospitalización por COVID-19. Datos de baja calidad metodológica sugieren que la heparina de bajo peso molecular o la no fraccionada en dosis profilácticas pueden ser beneficiosas, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad más grave y dímero-D más de 6 veces sobre el límite superior de la normalidad 10.
La tromboprofilaxis farmacológica debe ser usada en ausencia de contraindicaciones, como el sangrado activo, o un recuento de plaquetas inferior a 30 x 109/l. El uso de enoxaparina también reduce los contactos requeridos para la administración de la droga, al ser comparada con la heparina no fraccionada 11.
La evaluación del riesgo de uso de la profilaxis debe ser llevada a cabo de acuerdo con los protocolos nacionales y tratando de valorar el riesgo de sangrado específico de esta población 3, 8, 9, 11, 12. Sugerimos iniciar tromboprofilaxis a todos los pacientes con COVID-19, a menos que esté contraindicado, con: Enoxaparina 40 mg SC diariamente si el clearance de creatinina es mayor a 30 ml/min.
La profilaxis en aquellos con pesos extremos (< 40kg o >100kg) o falla renal con clearance menor a 30 ml/min debe ser evaluada por profesionales con experiencia de situaciones complejas en trombosis8. Debemos aclarar que esta recomendación puede cambiar en vista de la evolución de la enfermedad y conforme vayan surgiendo datos sobre la efectividad de las estrategias anticoagulantes en estos pacientes.
Situaciones especiales
En pacientes que se encuentren recibiendo antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes de acción directa sugerimos considerar su cambio a heparina de bajo peso molecular o no fraccionada, especialmente si son candidatos a recibir o se encuentran recibiendo sarilumab (actividad sobre citocromo P450), atazanavir o lopinavir/ritonavir 11, 13.
Conclusiones
Si bien la incidencia es incierta, para prevenir eventos tromboembólicos, sugerimos iniciar tromboprofilaxis con enoxaparina SC 40 mg/día en todos los pacientes hospitalizados por síntomas de COVID-19, a menos que esté contraindicado.
Conflicto de intereses: Fernando Vázquez, Enrique Baldessari, Diana Penchasky y Aldo Tabares declaran haber recibido becas de Sanofi Aventis para asistir a congresos médicos y honorarios como oradores de capacitación; Esteban Gándara declara haber recibido becas de Sanofi SA para asistir a congresos médicos y honorarios de Bayer como orador sobre rivaroxaban; Jorge Korin es miembro del Advisory Board de Bayer para rivaroxaban en la Argentina; Beatriz Grand declara que ha participado del Advisory Board nacional (noviembre 2018) e internacional (marzo 2019) de heparinas de bajo peso molecular; honorarios por charlas docentes y becas para congresos de Sanofi Aventis. El resto de los autores, ninguno para declarar.
Bibliografía
1. Xie Y, Wang X, Yang P, Zhang S. COVID-19 complicated by acute pulmonary embolism. Radiology: Cardiothoracic Imaging 2020; 2. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200067
2. Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa254.
3. Xu J-F, Wang L, Zhao L, et al. Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. Research Square 2020. En: https://www.researchsquare.com/article/rs-18340/v1; consultado abril 2020.
4. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013.
5. Wang T, Chen R, Liu Ch, et al. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematology 2020: S2352.doi: 10.1016/S2352-3026(20)30109-5.
6. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054-62.
7. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844-7.
8. Vázquez FL, Korin J, Baldessari EM, et al. Recomendaciones actualizadas para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en Argentina. Medicina (B Aires) 2020; 80: 69-80.
9. COVID-19. Subcomité de Hemostasia y Trombosis. Sociedad Argentina de Hematología. 2020. En: http://www.sah.org.ar/n35.asp (2020); consultado abril 2020.
10. Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020. https://doi.org/10.1111/jth.14817.
11. American Society of Hematology. covid-19 and vte/anticoagulation: frequently asked questions. 2020. En: https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vteanticoagulation; consultado abril 2020.
12. Thachil J, Tang N, Gaudo S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemostasis. En: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14810; consultado abril 2020.
13. Dubin A. Recomendaciones para la administración de heparina en la enfermedad crítica por COVID-19. En: Ampliación de las recomendaciones sobre el uso de heparina y corticoides. Recomendaciones COVID19 SATI. MSA. En: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001901cnt-ampliacion-recomendaciones-sati.pdf; consultado abril 2020.