Recomendaciones para la gestión de recursos en las unidades de cuidados intensivos durante la pandemia de COVID-19

En la historia natural del SARS-CoV-2 y la “enfermedad por coronavirus” (COVID-19), existe incertidumbre acerca de las fuentes, los mecanismos de transmisión y diseminación viral, así como del tiempo de persistencia en el medio ambiente contaminando objetos inertes que actúan como fuente de contagio ^1-3. Al mismo tiempo, la transmisión de persona a persona es elevada y los procedimientos que generan aerosoles desempeñan un papel importante en la propagación de la enfermedad ⁴.
El incremento de casos de COVID-19 representa una demanda elevada en la utilización de los recursos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los pacientes críticamente enfermos requerirán medidas de soporte vital, aquellos menos críticos, aunque graves, requerirán al menos oxígeno y soluciones endovenosas.
La existencia de Equipos de Protección Personal (EPP), dispositivos para oxigenoterapia y algunos fármacos pueden agotarse rápidamente. Por lo tanto, una de las tareas más desafiantes en el contexto de una pandemia es desarrollar una lista de prioridades, que detalle las cantidades esenciales de equipamiento y suministros que deben almacenarse para asegurar la atención adecuada de los pacientes, y a la vez minimizar el riesgo de infección del personal que proporciona los cuidados.
Esta revisión proporciona una serie de recomendaciones basadas en la evidencia para asistir a las UCI en la planificación y gestión de EPP, dispositivos médicos (DM) y fármacos para enfrentar la demanda ocasionada por COVID-19.

Metodología para la elaboración de las recomendaciones

El Comité de Gestión, Calidad y Scores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva conformó un grupo de trabajo a fin de elaborar estas recomendaciones. El formato Población, Intervención, Comparador y Resultados (PICO) fue utilizado para elaborar la pregunta de investigación y guiar la búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, EMBASE, LILACS) así como el análisis de literatura gris (reportes de organismos globales, consenso de expertos, páginas web de ministerios de salud, etc.), a fin de identificar la literatura relevante hasta el 30 de abril de 2020.
Un autor (RG) realizó la búsqueda de la literatura, eliminó los artículos duplicados, analizó los resúmenes y definió su inclusión y revisión en profundidad. El análisis de texto completo y de literatura gris fue realizado por otros tres autores (VM, MM, MER) extrayendo los conceptos que guían estas recomendaciones. Los datos fueron consensuados con el resto de los autores (MA, NB, AG).
Las discrepancias fueron resueltas por consenso entre todos los autores. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA de la revisión de la literatura.
La metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) fue utilizada para categorizar el nivel de la evidencia, si ésta cumplía los criterios requeridos ^5,6.
En la elaboración de las recomendaciones fueron incluidas 33 publicaciones, con calidad de evidencia variable (baja a muy baja calidad), dada la actual evolución de SARS-CoV-2 y COVID-19, sumada a la ausencia de estudios aleatorizados y controlados. A continuación, se presenta una descripción narrativa de las mismas.

Recomendaciones para la protección del personal del cuidado de la salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda aplicar las siguientes precauciones por parte de todos los trabajadores del cuidado de la salud (TCS) y en cualquier entorno de cuidado de pacientes con sospecha o infección con COVID-19: Higiene de manos; higiene de la tos (limitar la dispersión de partículas a través de la tos); uso de EPP según evaluación de riesgo;
descarte seguro de materiales cortopunzantes; manejo adecuado de los residuos patológicos en el ambiente hospitalario; limpieza, desinfección y esterilización de DM de uso hospitalario y llimpieza adecuada del entorno hospitalario ⁷.
Las siguientes pautas hacen a la gestión adecuada de los recursos durante la pandemia de COVID-19:
a) Los casos sospechosos y confirmados de COVID-19 deben aislarse en habitaciones individuales con ventilación adecuada. Cuando no hay habitaciones disponibles, los pacientes sospechosos de estar infectados con COVID 19 deben agruparse en cohortes. [Recomendación Fuerte; Evidencia de moderada calidad] b) Los TCS deben utilizar los elementos de protección personal para la asistencia tanto de los casos sospechosos como de los confirmados de COVID-19 ^{8, 9}. [Recomendación Fuerte; Evidencia de moderada calidad]

c) Cada TCS debe disponer de los EPP para su correcto resguardo y optimizar su buen uso a fin de hacer sostenibles estos recursos durante el tiempo que dure la situación de contingencia. Se sugiere que estos elementos sean de uso nominado por el personal y que se proporcione un lugar adecuado para su resguardo dentro de la institución. [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente] Justificación: El riesgo de transmisión interpersonal de SARS-CoV-2 en la UCI es actualmente desconocido ^9-11.
En China, 3.8% del total de casos confirmados correspondían a TCS ¹². Al 15 de marzo de 2020, Italia informó 2026 casos en este grupo, lo que representaba un 9% del total de los infectados ¹³.
Ante la falta de datos de incidencia y prevalencia de transmisión a los TCS, las revisiones con series y reportes de casos indican que el riesgo oscila entre 10 y 18% de acuerdo a la fuente ^14-16, por lo que la adhesión a las medidas de protección personal y de control de infecciones resulta de suma importancia.

Recomendaciones para optimizar el uso de los Equipos de Protección Personal

Teniendo en cuenta que en situación de pandemia la demanda puede exceder a los elementos disponibles en determinado momento ¹⁷, las siguientes pautas pueden servir para guiar la optimización de los recursos del sistema de salud:
– Adoptar formas inteligentes y novedosas de localizar, suministrar equipos y optimizar el trabajo de los TCS. [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente] – Utilizar los EPP en base al riesgo de exposición (tipo de actividad) y a la dinámica de transmisión del patógeno (contacto, gotas, aerosoles). El uso debe ser guiado de acuerdo con las actividades que cada TCS desarrolla ¹⁸.
[Recomendación Fuerte; Evidencia de baja calidad]

– Programar con anticipación las intervenciones que cada TCS realizará en cada paciente sospechoso o positivo COVID-19 internado en la UCI. Esta estrategia facilitará la mejor utilización de los recursos, entre ellos el uso de los EPP ^19-21. También es recomendable restringir el ingreso de TCS que no estén directamente relacionados con la atención de los pacientes COVID-19 ²². [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente]

– Considerar el uso de técnicas de simulación para el entrenamiento del equipo de salud. Esta estrategia permite implementar intervenciones efectivas que faciliten que los procedimientos se sigan correctamente y que haya un uso apropiado de los recursos para permitir una atención eficaz del paciente ²³. [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad] En la Tabla 1 se resume el EPP necesario de acuerdo con el nivel de cuidado o actividades realizadas por el TCS. Asimismo, corresponde hacer referencia acerca de las características y buen uso de otros elementos del EPP:

Barbijos quirúrgicos

Los barbijos quirúrgicos comunes deben ser aprobados por la autoridad regulatoria nacional y ser capaces de proteger contra salpicaduras y aerosoles. Su uso es prioritario ante exposiciones potenciales (p.ej., procedimientos quirúrgicos). Los barbijos quirúrgicos “tipo casero” o confeccionados con materiales no autorizados pueden no proporcionar la misma protección que los anteriores. [Recomendación de expertos]

Protector de calzado, doble par de guantes y gorro

Al momento, no existe evidencia que avale la superioridad de utilizar protectores de calzado, doble par de guantes y gorro en TCS que proporcionan cuidado a pacientes con COVID-19 ²⁴. Tanto en las recomendaciones de la OMS como en las del Centro de Control de Enfermedades de EE.UU., no se indica su uso por considerar que la prioridad es proteger las superficies donde SARS-CoV-2 puede iniciar la infección (ojos y tracto respiratorio superior) mientras que ello no sucede en piel sana o cabello ¹⁹. El análisis debe ser individual basado en el caso clínico y en el medio donde se desarrollan las actividades. [Gap de Evidencia] Justificación: En una situación de pandemia es esperable un incremento en la demanda del número de EPP según la gravedad de la enfermedad y el número de procedimientos generadores de aerosoles que deban realizarse por paciente ^{9, 25, 26}. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) elaboró una serie de recomendaciones que tienen como objetivo minimizar el riesgo de exposición de TCS optimizando el uso. La calidad de la evidencia es variable ¹⁸.

Recomendaciones sobre la reutilización de los Equipos de Protección Personal

Máscara Respiratoria N 95 o similar

Se han descripto 2 opciones para optimizar el uso y promover un reúso adecuado de las máscaras respiratorias N95 o similares:
– Uso extendido: Se refiere a la práctica de usar la misma máscara respiratoria N95 para encuentros repetidos de contacto cercano con múltiples pacientes, sin quitársela entre cada uno de ellos. Esta práctica es adecuada cuando los pacientes se agrupan por cohortes facilitando la gestión de los recursos. Su uso no debe ser mayor a 8 horas, luego debe descartarse o someterse a un proceso de esterilización, previo a todo tipo de reúso ⁸. [Recomendación Fuerte; Evidencia de baja calidad]

– Reúso: Se refiere a la práctica de usar la misma máscara respiratoria N95 para múltiples encuentros con diferentes pacientes, quitándosela después de cada encuentro.
Dado que existen límites en la cantidad de veces que se reutiliza, suele conocerse como “reúso controlado”.
Siempre debe considerarse utilizar un barbijo quirúrgico por encima de la máscara N95 para reducir su potencial contaminación y debe descartarse ante la contaminación con sangre, secreciones provenientes de la vía aérea u otros fluidos corporales de los pacientes. [Recomendación Débil; Evidencia de muy baja calidad]

Justificación: Una estrategia efectiva es que cada institución proporcione a los TCS una máscara N95 por cada día de la semana que se asisten pacientes con COVID-19. Al finalizar el día, el usuario debe almacenarla en una bolsa de papel transpirable, quedando a resguardo en un lugar seguro de la institución hasta el mismo día de la siguiente semana ²⁷.
– Se recomienda esterilizar las máscaras respiratorias N95 mediante Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (PHV) [Recomendación de expertos; Evidencia de muy baja calidad]

Justificación: Hasta el momento, el único método aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para esterilizar las máscaras respiratorias N95 es el PHV ²⁸. Estudios experimentales utilizando hasta 30-50 ciclos de esterilización demostraron descontaminación efectiva de las máscaras respiratorias N95 sin daño físico ni alteración del medio de filtración. Sin embargo, las cintas elásticas de ajuste se vieron alteradas luego de 20 ciclos, lo que podría traer aparejadas dudas en la efectividad del ajuste y la seguridad para el usuario ^29–31.

Protección ocular con antiparras o máscara facial

El uso extendido de elementos de protección ocular como antiparras o máscara facial puede aplicarse tanto a dispositivos desechables como reutilizables. Al reutilizar estos dispositivos deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
– Todo elemento que vaya a ser reutilizado debe ser sometido a limpieza y desinfección previa a un nuevo uso.
– Si los elementos de protección ocular/facial se ensucian o impiden la correcta visión deben removerse y someterse a limpieza y desinfección estricta.
– Los elementos de protección ocular/facial deben descartarse si están dañados, p.ej., si el protector facial ya no puede ajustarse de manera segura, o si la visibilidad se reduce y no se soluciona con la limpieza y desinfección. [Recomendación de expertos]

Recomendaciones para la gestión de fármacos y dispositivos médicos (DM)

A pesar de la incertidumbre planteada por la situación pandémica, los diferentes fármacos y DM esenciales para la atención de los pacientes críticos con COVID-19 deben estimarse utilizando un enfoque razonado, asegurando la óptima atención de los pacientes, al tiempo que se maximiza la seguridad de los TCS ²⁰.
Se propone asegurar la provisión de los fármacos destinados al tratamiento de los principales cuadros que presentan los enfermos con COVID-19. Asimismo, se recomienda seguir los lineamientos del listado de medicamentos esenciales de OMS ^32,33. [Recomendación de expertos]

Sedación, analgesia y relajación neuromuscular

Se recomienda disponer de las siguientes drogas para el manejo de los pacientes que requieran ventilación mecánica (VM): benzodiazepinas: midazolam y lorazepam; agentes anestésicos y sedantes: propofol y dexmedetomidina; relajantes neuromusculares: succinilcolina, atracurio o vecuronio; analgésicos opioides: morfina, fentanilo y remifentanilo.
Justificación: Se estima que el 14% de los pacientes COVID-19 desarrollarán enfermedad grave que requerirá oxigenoterapia y 5% de los pacientes serán admitidos a UCI y conectados a VM por falla respiratoria hipoxémica ^{10, 19, 34, 35}. Estos pacientes podrían llegar a requerir altos niveles de sedación, analgesia y, en casos seleccionados, relajación neuromuscular a fin de brindar estrategias protectoras de VM ³⁴, prevenir la extubación accidental y, al mismo tiempo, disminuir el riesgo de transmisión por aerosolización.

Soporte hemodinámico

Se recomienda reponer volumen con soluciones de cristaloides balanceadas como lactato de Ringer, o solución isotónica de cloruro de sodio al 0.9%, manteniendo una estrategia conservadora, evitando el uso de soluciones hipotónicas ¹⁰.
Ante el requerimiento de drogas vasoactivas, la noradrenalina se recomienda como primera elección, pudiendo reemplazarse por vasopresina o adrenalina ante su falta de disponibilidad. La disfunción miocárdica es un fenómeno multicausal ocasionado por la sepsis o por daño directo viral (miocarditis). Si no se resuelve con las medidas anteriores, se sugiere tener disponibilidad de un inotrópico como dobutamina ^{10, 36, 37}.
Justificación: Las recomendaciones basadas en consenso de expertos de la campaña “Sobreviviendo a la sepsis en pacientes COVID-19” estiman que la prevalencia del shock séptico en adultos con COVID-19, en pacientes admitidos a UCI, suele variar entre 20 y 35% ^10,36–39. Con respecto al tipo al fármaco empleado, no existen diferencias significativas en la mortalidad cuando se compara noradrenalina con vasopresina o adrenalina, aunque esta última se ha asociado a mayor frecuencia de taquicardia y exceso de producción de ácido láctico ¹⁰.

Fármacos antimicrobianos y antivirales

La indicación de fármacos antibióticos, antivirales, inmunoterapia, etc., corresponde al tratamiento de cada paciente en particular y puede variar según los distintos protocolos vigentes ⁴⁰.
Se recomienda incorporar a la lista de medicamentos los siguientes bacteriostáticos y bactericidas teniendo en cuenta que los patrones de sensibilidad antimicrobiana pueden variar a nivel local ³³: aminoglucósidos: amikacina; aminopenicilinas con/sin inhibidores de la betalactamasas y cefalosporinas: amoxicilina-ácido clavulánico y/o ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ceftazidima, ceftriaxona; carbapenems: meropenem y/o imipenemcilastatina, glucopéptidos: vancomicina; macrólidos: azitromicina y/o claritromicina Justificación: El tratamiento empírico inicial de la sepsis en adultos debe basarse en el diagnóstico clínico, el tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente y los datos epidemiológicos locales de sensibilidad antimicrobiana (neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a la atención médica). Es necesario disponer de los fármacos esenciales que permitan administrar un tratamiento empírico inicial adecuado para cubrir la mayor parte de los patógenos aislados en las infecciones asociadas a la atención sanitaria ^{10, 41, 42}.
Hasta el momento no se cuenta con un agente antiviral específico, recientemente remdesivir ha sido aprobado por la FDA como uso condicional o de emergencia en pacientes críticamente enfermos por COVID-19 ⁴³. Los tratamientos antirretrovirales (lopinavir/ritonavir) e inmunomoduladores (hidroxicloroquina) carecen de evidencia sustentable y se encuadran como condicionales; su aplicación debe consensuarse con las autoridades institucionales basándose en recomendaciones sanitarias locales. [Recomendación de expertos; Gap de Evidencia] En donde exista circulación local de influenza estacional, considerar la terapia con un inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir) cuando el panel viral confirme influenza A H1N1 ³³.

Dispositivos médicos aplicados al manejo ventilatorio

En pacientes bajo VM se prefieren los sistemas cerrados de aspiración que permiten evitar la desconexión del paciente al ventilador, limitando la posibilidad de desreclutamiento pulmonar y la aerosolización ⁴⁴.
Debe utilizarse un humidificador externo/filtro viral (HMEF) colocado previo a la pieza Y del circuito ventilatorio. Se prefiere este tipo de sistemas de humidificación, con respecto a los sistemas activos, debido al riesgo potencial de éstos de transmitir partículas a los profesionales de la salud (vaciado de trampas de agua, llenado de la carcasa) ⁴⁴. Los HMEF no necesitan ser cambiados en forma diaria por razones de control de infecciones o desempeño técnico, describiéndose su uso por tiempos hasta 48-72 horas y, en alguna población de pacientes, por periodos mayores a una semana. Deben cambiarse cuando disminuyan su desempeño o tengan secreciones que los ocluyan. [Recomendación débil; Evidencia de baja calidad] Independientemente del sistema de humidificación empleado, se debe incorporar filtros virales/bacterianos en la entrada del circuito espiratorio del ventilador.

Estimación de los requerimientos de EPP, fármacos y dispositivos médicos en la UCI

Descripción del escenario de simulación

Utilizando un modelo que pronostica el uso de recursos, en el sistema de salud desarrollado por OMS ⁴⁵, se efectuó una simulación para una ciudad de 3 millones de habitantes utilizando una tasa de ataque del 7%, y una tasa de reproducción entre 1.8-2.0, a fin de determinar el número potencial de casos (N). Tomando el N en dicho momento (993) como escenario basal, la simulación de un escenario mas desfavorable arroja un N de 10 773 críticos (los cuales requerirán UCI) en las siguientes 7 semanas, ocupándose el 50% de dichas camas entre la semana 2-3 de la simulación. (Fig. 2).
Mediante una tabla de Microsoft Excel ® se proyectaron las necesidades de EPP, fármacos y DM para el manejo de los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 internados en UCI. Se consideró una UCI con capacidad de asistir 15 pacientes y una tasa de ocupación del 100%, y 80% de los pacientes requiriendo VM. El punto de corte fue 30 días.
Se utilizaron guías de organismos globales para asumir el número de EPP requerido por cada TCS y la estrategia de uso adoptada por la UCI ^{7, 8, 18, 27}. Se simuló un 80% de reúso controlado para las máscaras N95 (cada TCS tendrá una máscara distinta por cada día de la semana que asista a pacientes, que será utilizada los mismos días entre cada semana), 18% de las máscaras N95 se utilizarían durante 8 horas y luego o se descartarían o esterilizarían, solo un 2% tendrían un solo uso por paciente. Los DM fueron calculados potencialmente en base al manejo habitual de pacientes en VM y se cotejaron con el listado recomendado por la OMS ⁴⁶. Si se toma el ejemplo de los circuitos del ventilador, presentando una tasa de VM de 80% y hasta 4 ingresos diarios, el resultado arroja el requerimiento potencial de 90 circuitos respiratorios.

Las drogas sedantes se estimaron sobre un peso teórico de 80 kg, estimando dosis moderadas basadas en recomendaciones de guías de expertos ⁴⁷.
La Tabla 2 muestra los resultados obtenidos.

Consideraciones finales

Una estimación objetiva de los requerimientos de insumos en las UCI en una situación de pandemia requiere correlacionar la capacidad instalada con la demanda esperada en un tiempo determinado, preferiblemente de 15 a 30 días, a fin de proyectar el consumo de insumos médicos, medicamentos, EPP y otros suministros ^48-50.
El gran caudal de información disponible, sumado a la sobrecarga de trabajo a la que se ve expuesto el personal de salud en una situación de una pandemia, hace difícil evaluar la evidencia publicada para tomar las mejores decisiones adaptadas a cada entorno.
Con esta finalidad hemos diseñado estas recomendaciones luego del análisis de la evidencia disponible y enriquecidas con una herramienta sencilla que puede ser de utilidad para que cada UCI pueda realizar sus propias estimaciones.
Según nuestro conocimiento, hasta el momento no se publicaron este tipo de proyecciones, especialmente para países de América Latina, teniendo en cuenta que llevar a cabo dicha estimación puede considerarse difícil, sumado a la falta de referencias acerca de la cantidad de EPP e insumos para tomar como base.
Las limitaciones de este método son: 1. Considera el 100% de uso de la UCI por pacientes COVID-19 sin estimar que admita otro tipo de pacientes al mismo tiempo, lo que podría variar el número de EPP de acuerdo con la rotación de personal, 2. No considera los requerimientos de EPP para familiares de los pacientes (p.ej., en UCI pediátricas).
En conclusión, a pesar de la incertidumbre planteada por esta pandemia, los tipos y cantidades de suministros esenciales para el tratamiento de los pacientes COVID-19 graves internados en UCI deben estimarse utilizando un enfoque razonado, asegurando su óptima atención, al tiempo que se maximiza la seguridad de los trabajadores de la salud.
El seguimiento de protocolos estandarizados basados en la evidencia para los principales procesos de la UCI, el uso de simulación como aprendizaje de nuevas prácticas, la comunicación efectiva y el liderazgo permitirán que todos los miembros del equipo se encuentren familiarizados con las prácticas de su institución, disminuyendo los errores y mejorando el entorno laboral. Estas recomendaciones no pretender guiar el tratamiento de los pacientes, y deberán ser adaptadas a cada UCI de acuerdo con las características y posibilidades de la institución, y podrán modificarse de acuerdo con la aparición de nuevos conocimientos.

Agradecimientos: A Sandra Chuchuy, Sebastián Cosenza, Ariel Fernández, Laura Flores Tonfi y Ezequiel Monteverde quienes han brindado comentarios sobre las diferentes versiones del manuscrito

Conflictos de interés: Ninguno para declarar

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