A menos de un año de su emergencia, SARS-COV-2 ya ha desplazado a Mycobacterium tuberculosis como principal causa de muerte por un único agente infeccioso. Si bien este dato es en sí perturbador, las consecuencias más graves y duraderas de esta nueva pandemia no serán quizás médicas sino socioeconómicas.
En efecto, según una estimación de la Universidad de las Naciones Unidas, COVID-19 podría tener efectos devastadores en las áreas más pobres de varios países de África, el Sudeste Asiático y América Latina1. Esas son precisamente las áreas con mayor carga de tuberculosis (TB), enfermedad social por excelencia asociada al hacinamiento, la migración y la desnutrición. La exposición a convivientes con TB en los hogares carenciados aumenta dramáticamente durante la cuarentena; además, las limitaciones tanto en la movilidad personal como en el acceso a prestaciones médicas causan demoras en el diagnóstico de TB e irregularidades en su tratamiento. Sumada a esto, la pauperización producida en el contexto de la actual pandemia podría determinar un aumento drástico en la incidencia de TB1, 2.
En la Argentina, la carga promedio de TB es moderada, con notables diferencias regionales. El descenso de la incidencia, sostenido durante décadas, revirtió a partir de 2013, cuando comenzó a aumentar en un 2.3% anual. Las tasas para 2018 y 2019 fueron 23.6/100 000 y 26.1/100 000. En 2019 se notificó un total de 11 741 casos de TB. Las tasas mayores se registraron en Salta, Jujuy y la ciudad de Buenos Aires (CABA) con 60.7, 48.8, y 38.9 casos por 100 000, respectivamente3. En la CABA, el 74% de las notificaciones provienen del sector público (la mayor parte del Hospital Muñiz, y el 12% de centros universitarios, en especial del Instituto Vaccarezza). Cerca del 50% de los casos diagnosticados en la CABA no son residentes en la ciudad sino consultantes provenientes del conurbano. La TB todavía predomina en adultos jóvenes, lo que apunta a transmisión reciente en la población económicamente activa. En cuanto al seguimiento, solo se conoce la situación del 48% de los casos diagnosticados, esto se relaciona con el alto porcentaje de procedencia del conurbano. De los que se tiene información, 67% completaron tratamiento, 21% lo abandonaron y 6% murieron4.
En cuanto a la coinfección TB y COVID-19 en nuestro país, Palmero y col5. informaron recientemente 23 casos diagnosticados en el período marzo-junio en 5 hospitales de la CABA, 13 de ellos en el Hospital Muñiz-Instituto Vaccarezza. Cuatro pacientes eran menores de 16 años, 10 eran nativos de Argentina, 7 de Bolivia y 5 de Perú. De los 23, tantos como 17 provenían de barrios carenciados y en 15 el diagnóstico de TB se sospechó a partir de las imágenes obtenidas para evaluar el compromiso pulmonar por COVID. Seis pacientes informaron antecedentes de tratamiento anti-TB reciente, incompleto en 4 de ellos. En esta serie de casos los autores destacan: (i) la elevada frecuencia de TB, casi 40 veces mayor que la tasa de TB en la CABA; (ii) la alta proporción de habitantes de barrios carenciados y migrantes varones de países vecinos; y (iii) la mortalidad 3-4 veces mayor que la atribuida a COVID-19 en Argentina. En este número de Revista Medicina, Vanzetti y col.6 presentan otros 3 casos de coinfección TB y COVID-19, también de la CABA. La casuística de Argentina agrega evidencia substancial a la serie más exhaustiva disponible en la literatura sobre esta asociación, que consiste en 49 casos de otros 8 países en tres continentes7.
Se conoce poco todavía sobre la interacción del SARS-COV-2 con el sistema inmune humano. La exposición puede producir desde una infección viral asintomática autolimitada hasta una enfermedad aguda potencialmente fatal. En cambio, M. tuberculosis es un parásito humano obligado intracelular, ha coevolucionado con su huésped por milenios y produce desde una infección bacteriana latente de por vida hasta una enfermedad emanciante crónica. A pesar de estas diferencias, estos patógenos comparten algunas características. Ambos se transmiten por vía aerógena, se localizan en los pulmones, suelen presentarse con cuadros inespecíficos y además comparten los determinantes sociales8. Kumar y col9. señalan cinco razones por las cuales se puede entorpecer el manejo clínico de la coinfección: (i) la TB puede pasar inadvertida por la presentación clínica no característica de ambas enfermedades y la ausencia de lesiones radiológicas específicas de TB; (ii) la virosis por sí misma o su tratamiento con inmunomoduladores como dexametasona puede reactivar una TB latente; (iii) una lesión pulmonar tuberculosa preexistente puede resultar en una categorización clínica errónea de COVID-19; (iv) una TB activa coexistente puede predisponer a enfermedad COVID-19 grave; (v) puede ocurrir interacción entre las drogas empleadas para el tratamiento de ambas enfermedades (ej. rifampicina y lopinavir/ritonavir) así como toxicidad hepática acumulativa.
La TB no es considerada una comorbilidad frecuente de COVID-19. Aunque existe alguna información sobre la coinfección en la literatura médica, la evidencia científica de la potencial influencia de COVID-19 sobre el curso de la TB y sobre los servicios de TB todavía es exigua. Para abordar estas cuestiones, la Red Global de TB (Global TB Network) ha lanzado, con el apoyo de la OMS, un estudio global de cohorte multicéntrico sobre el curso clínico y la evolución de personas con COVID-19 y TB10. Las cuestiones planteadas en el proyecto son las siguientes: 1) ¿COVID-19 aumenta el riesgo de reactivación de TB?; 2) ¿Qué riesgo de mortalidad por TB se puede atribuir al COVID-19?; 3) ¿Cuáles son los otros determinantes de mortalidad en pacientes coinfectados con TB y COVID-19?; 4) ¿La vacunación con BCG protege?; 5) ¿Los pacientes coinfectados con TB y COVID-19 requieren un manejo clínico diferente? Si es así, ¿de qué tipo?; 6) ¿Qué influencia tendrá COVID-19 en los servicios de TB en los próximos años?; 7) ¿Los pacientes con secuelas post-TB tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19? Hasta octubre de 2020, 132 centros de 36 países, incluidos reconocidos centros de Argentina, habían adherido al estudio.
En las presentes circunstancias, ante un caso sospechoso de COVID-19, con infección respiratoria inespecífica y evolución clínica prolongada o atípica, se deberá investigar la presencia de TB en áreas geográficas de alta prevalencia, especialmente en grupos poblacionales en riesgo de TB.
Viviana Ritacco
e-mail: vivianaritacco@gmail.com
Isabel N. Kantor
e-mail: isabel.kantor1@gmail.com
1. Sumner A, Hoy C, Ortiz-Juarez E. Estimates of the impact of COVID-19 on global poverty. WIDER Working Paper 2020/43. Helsinki: UNU-WIDER; 2020. En: https://doi.org/10.35188/UNU-WIDER/2020/800-9; consultado noviembre 2020.
2. Saunders MJ, Evans CA. COVID-19, tuberculosis, and poverty: preventing a perfect storm. Eur Respir J 2020; 56: 2001348.
3. Ministerio de Salud de la Nación. Boletín sobre Tuberculosis en la Argentina – N° 3, 2020. En https://bancos.salud.gob.ar/recurso/boletin-sobre-tuberculosis-en-la-argentinano3-2020; consultado noviembre 2020.
4. Gerencia Operativa de Epidemiología, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Boletín Epidemiológico Semanal No.209, Año V, 21-8-2020. En: https://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/bes_209_se_32_vf_2.pdf; consultado noviembre 2020.
5. Palmero D, Levi A, Casco N, et al. COVID-19 y tuberculosis en 5 hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. Rev Am Med Resp 2020; 20: 251-4. En: http://www.ramr.org/articulos/volumen_20_numero_3/comunicacion_breve/comunicacion_breve_covid-9_y_tuberculosis_en_5_hospitales_de_la_ciudad_de_buenos_aires.pdf; consultado noviembre 2020.
6. Vanzetti CP, Salvo CP, Kuschner P, Brusca S, Solveyra S, Vilela A. Coinfección tuberculosis y COVID-19. Medicina (B Aires) 2020; 80 (Supl.VI): 100-3.
7. Tadolini M, Ruffo Codecasa L, García-García JM, et al. Active tuberculosis, sequelae and COVID-19 co-infection: first cohort of 49 cases. Eur Respir J 2020; 56: 2001398.
8. Mousquer GT, Peres A, Fiegenbaum M. Pathology of TB/COVID-19 co-infection: The phantom menace, Tuberculosis (in press), doi: https://doi.org/10.1016/j.tube.2020.102020; consultado noviembre 2020.
9. Kumar R, Bhattacharya B, Meena V, Soneja M, Wig N. COVID-19 and TB co-infection – ‘Finishing touch’ in perfect recipe to ‘severity’ or ‘death’. J Infect 2020; 81: e39-e40.
10. The TB/COVID-19 Global Study Group. TB and COVID-19 co-infection: rationale and aims of a global study. Int J Tub Lung Dis 2020; in press. En: https://theunion.org/sites/default/files/2020-11/IJTLD%200786%20Letter%20FINAL.pdf; consultado noviembre 2020.