Glucocorticoides en hemorragia alveolar por leptospira

La leptospirosis es una zoonosis causada por espiroquetas el género Leptospira. La presentación clínica puede variar desde formas asintomáticas a falla multiorgánica con desenlace fatal. La incidencia mundial de leptospirosis es de aproximadamente 1.03 millones de casos y es causante de 59 800 muertes al año¹. En la Argentina en el año 2019 fueron confirmados hasta la 24° semana epidemiológica 131 casos, siendo la mayoría de las provincias del centro². La fuente de infección más frecuente es asociada a las inundaciones (55%), ocupacional (19%), 16% por contacto con roedores y 10% en actividades recreativas³.
El período de incubación promedio es de 7-12 días, con un patrón bifásico de presentación. El mismo consiste en una fase leptospirémica de 5 a 7 días de duración, seguidas por una fase inmune¹. La sintomatología típica es un cuadro de fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, de difícil diferenciación de otras patologías febriles. La inyección conjuntival sin secreciones es el signo clínico más característico.
En un estudio argentino el motivo más frecuente de consulta fue algún síntoma gastrointestinal y dolor abdominal.
La ictericia se observó solo en 11 de 31 pacientes (35%). El 100% de los casos presentaron fiebre, mialgias y cefalea³.
La combinación de ictericia, falla renal y hemorragia es conocida como síndrome de Weil y es la presentación más característica de enfermedad grave y se asocia a una mortalidad > 10%. La afectación renal ocurre en el 16-40% de los casos y es típicamente una disfunción no oligúrica⁴. La lesión hepática se manifiesta con un patrón colestásico con niveles de bilirrubina conjugada elevados, y elevación leve de las aminotransferasas séricas⁴.
Las complicaciones pulmonares son relativamente comunes, en un estudio epidemiológico realizado en Argentina el 64% presentó neumonía aguda de la comunidad.
De ellos el 75% tuvo neumonía grave y el 35% con hemorragia alveolar³. El compromiso pulmonar se asocia a alta mortalidad, entre un 50 y un 70%⁴.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, como leucocitosis, aumento de marcadores inflamatorios, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con hipertransaminasemia leve. En ocasiones hay un aumento de creatinina sérica con hipokalemia e hiponatremia asociadas. El examen del líquido cefalorraquídeo es consistente con meningitis aséptica⁴.
La patogenia de las manifestaciones pulmonares es poco conocida, se cree que la vasculitis mediada por toxinas y una respuesta inmune exagerada en el huésped son las responsables. El hallazgo anatomopatológico característico de este cuadro es una vasculitis de pequeños vasos (capilaritis)⁵. La buena respuesta al tratamiento con bolos de metilprednisolona (500 o 1000 mg) o ciclofosfamida en casos de hemorragia pulmonar por leptospirosis, publicada en algunas series de casos, reafirma la importancia de este mecanismo⁶.
En cuanto a las imágenes, en la radiografía de tórax la alteración más frecuentemente encontrada es un infiltrado alveolar, en un 74% de los casos, bilaterales en el 54%⁷. En la TAC pueden presentar un patrón de vidrio esmerilado⁸.
La sospecha clínica ya es suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico empírico. Los métodos serológicos son el gold standard para confirmar el diagnóstico⁹.
La mayoría de los cuadros son leves y pueden tratarse con doxiciclina, azitromicina o amoxicilina⁴. Se discute el beneficio del tratamiento antibiótico, ya que la evidencia científica no demuestra un beneficio claro en cuanto a mortalidad ni es suficiente para realizar una recomendación⁴.
En los casos en los que hay hemorragia pulmonar se recomienda la asistencia hemodinámica respiratoria y se plantea la terapia con corticosteroides. Shenoy y col. encontraron que la mortalidad fue mayor en pacientes con afectación pulmonar que no recibieron esteroides10. Dada la gravedad de la presentación con hemorragia alveolar es importante la evaluación de un tratamiento oportuno y temprano como podría ser la inmunosupresión con corticoides a altas dosis.

Caso clínico 1

Varón de 31 años, consultó por dificultad respiratoria. Consumidor de cocaína inhalada, tabaquista y con nexo epidemiológico con caso confirmado de tuberculosis. Realizó mantenimiento de vías del tren como actividad laboral. Refirió tos seca y fiebre de una semana de evolución. Requirió asistencia ventilatoria mecánica invasiva (AVM) desde el ingreso al hospital por insuficiencia respiratoria, con requerimientos de oxigenoterapia. Se obtuvieron cultivos de sangre, secreciones respiratorias e hisopado para virus respiratorios e inició tratamiento empírico con ampicilina-sulbactam (AMS) 3g/6 h, claritromicina 500mg/12 h, vancomicina 2g/ día en infusión continua, oseltamivir VO 75 mg/12 h (por 5 días) y TMS (trimetroprima-sulfametoxazol) IV 15 mg/kg/ día de TMP cada 6 horas, simultáneamente durante 7 días. En el laboratorio de ingreso se constató leucocitosis de 21 000/mm3, plaquetas 284 000/mm3, hematocrito 36%, LDH 1217 UI/l, la función renal y bilirrubina dentro de valores normales. Al día siguiente presentó hemorragia alveolar. Se tomaron nuevas muestras para BAAR, panel inmunológico, serología para hantavirus y leptospira. La serología para HIV y VDRL fueron negativas.
La baciloscopia fue negativa. Inició pulso de corticoides por 3 días con 1g/día de metilprednisolona. Al noveno día se recibió el resultado de la serología para leptospira (+) y se realizó la extubación por mejoría del cuadro clínico. Pasó a sala de Clínica Médica donde completó los 14 días de tratamiento con ampicilina y luego se procedió al alta hospitalaria. El SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), es un sistema de evaluación de aparición y evolución del fallo multiorgánico en enfermos críticos. Se valoran sistemas orgánicos con un puntaje de 0 a 4. En este caso expuesto, el puntaje máximo fue de 4 puntos (por el ítem respiratorio).

Caso clínico 2

Varón de 22 años, con antecedentes de tabaquismo y de sífilis tratada un año antes. Empleado como telefonista en una remisería. Consultó por equivalentes febriles y tos de 7 días de evolución que en los últimos 3 días se asociaron a vómitos, diarrea, dolor abdominal y mialgias en miembros inferiores. Ingresó hemodinámicamente estable, febril, sin requerimientos de oxigenoterapia, taquicárdico, taquipneico, con ictericia mucocutánea. Los exámenes de laboratorio informaron 14 800 leucocitos/mm3, Hto 36.3%, 99 000 plaquetas/ mm3, urea 0.69 g/l, creatinina 1.84 mg/dl, bilirrubina total (BT) 6.92 mg/dl, bilirrubina directa 3.84 mg/dl, LDH 431 UI/l y transaminasas elevadas (duplicadas). La TAC de tórax presentó un patrón micronodulillar difuso (Fig. 1). Se hicieron hemocultivos, cultivos de secreciones respiratorias, y de hisopado nasal. Inició AMS, claritromicina, oseltamivir, vancomicina. Se obtuvieron muestras para panel inmunológico, serologías para HIV, leptospira y hantavirus. Con el transcurso de las horas comenzó con requerimientos de vasopresores, progresó a la insuficiencia respiratoria y se evidenció clínicamente hemorragia alveolar. Se procedió a la conexión a ventilación mecánica invasiva. Progresó la falla renal, creatinina 2.7 mg/dl, manteniendo el ritmo diurético. Empeoraron los valores de BT a 11.25 mg/dl, procalcitonina 6.94 ng/ml. Se decidió la administración de corticoides a altas dosis, 500 mg de metilprednisolona por 3 días. Al cuarto día de internación pasó a Unidad de Cuidados Intensivos donde se decidió la pronación como maniobra de reclutamiento alveolar. El primer examen serológico para leptospira fue negativo. A los 10 días del ingreso hospitalario por buena evolución se procedió a la extubación. El segundo examen serológico para leptospira fue positivo. Posteriormente, pasó a sala de Clínica Médica para completar tratamiento antibiótico y control evolutivo. El SOFA máximo fue de 15 puntos.

Discusión

Basada en la evidencia actual no se puede hacer una clara recomendación para el uso de corticoides en la leptospirosis grave¹¹. La bibliografía publicada es escasa y de baja calidad. Aparentemente el beneficio de los corticoides sería en los casos de afectación pulmonar por leptospirosis grave^10,12,13. Lamentablemente los estudios publicados son descriptivos, series de casos, con pocos pacientes, e incluso uno de ellos compara 2 grupos en distintos períodos de tiempo. El estudio de Ittyachen y col.¹² es prospectivo y de una sola rama. El único estudio prospectivo aleatorizado y controlado no mostró cambios en la mortalidad en los pacientes tratados con glucocorticoides, incluso hubo un aumento de las infecciones nosocomiales en esos pacientes¹⁴. En todos los trabajos se emplearon distintas dosificaciones y en distintos tiempos, o con diferentes fármacos. Uno de ellos utilizó dexametasona¹⁴ y el resto distintas dosis de metilprednisona. Tampoco se describe el tiempo de administración de corticoides o es variable entre las publicaciones. El caso descripto por Jayakrishnan y col.¹⁵ recibió corticoterapia por 3 meses.
La gravedad clínica de los pacientes también difiere entre los estudios, lo cual no los hace comparables.
Shenoy y col. encuentran un beneficio con corticoides y disminución de la mortalidad estadísticamente significativa en los pacientes con ALI 2.5 pero no en los cuadros pulmonares leves¹¹. Kularatne y col.¹³ describen que los beneficios observados por los glucocorticoides se encontraron limitados con la presencia de comorbilidades o el alcoholismo y serían fútiles cuando hay falla multiorgánica establecida.
La antibioticoterapia administrada difiere entre los estudios. A su vez, se encuentra en discusión el beneficio de los antibióticos en leptospirosis⁴.
La bibliografía publicada hasta el momento no permite realizar una indicación clara de uso de corticoides a dosis altas en los casos de leptospirosis grave. La mayoría de los estudios son reportes de casos y presentan falencias metodológicas. Deberían realizarse nuevas investigaciones, ensayos clínicos controlados y aleatorizados de calidad con el fin de extrapolar y generalizar una indicación, especificando los pacientes que se beneficiarían, las dosis y duración y el inicio del tratamiento con corticoides.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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