Simpaticotomía bilateral video asistida por hiperhidrosis: análisis de 102 pacientes

La hiperhidrosis es un trastorno caracterizado por la producción excesiva de sudor por las glándulas sudoríparas ecrinas que influye negativamente en las actividades sociales y laborales de quienes la padecen^1-6. Se divide en primaria o secundaria⁷. La primaria es una enfermedad benigna caracterizada por una excesiva sudoración con mayor frecuencia en palmas, plantas, axilas y cara. Su incidencia es del 1% en la población, su causa es desconocida, aunque suele haber una respuesta autónoma exagerada a estímulos emocionales y al calor^1-4. Se inicia en la infancia, siendo de mayor magnitud en la pubertad y en alrededor del 25-50% de los casos suele haber antecedentes familiares.
El tratamiento médico, se reserva para casos leves a moderados, a menudo es frustrante, y su respuesta suele ser transitoria^{1-4, 8}. La terapia quirúrgica es efectiva y se basa en la interrupción de la transmisión de impulsos desde ganglios simpáticos hasta las glándulas sudoríparas écrinas.
La simpatectomía fue introducida en 1920 por Kotzareff para el tratamiento de la hiperhidrosis, en 1942 Hughes realizó la cirugía por toracoscopía, sumándose a ello la experiencia de Kux en la década del 50 con 1239 casos, su uso se popularizó a partir de la década de 1990 con la introducción de nuevas técnicas videoendoscópicas^9-14.
En esa década Goran Claes y Crister Drott sentaron las bases de la cirugía moderna del sudor^{15, 16}. Desde entonces se ha convertido en el método preferido de tratamiento de la hiperhidrosis primaria, agregándose recientemente rubor facial como indicación. La hiperhidrosis o sudoración compensatoria (SC) es el efecto secundario más común, y todos los avances en la actualidad apuntan a minimizar esta complicación^17-20.
El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes que requirieron la realización de una simpaticotomía torácica bilateral videoasistida o toracoscópica por hiperhidrosis primaria y la aparición de efectos adversos posteriores a la cirugía. Nuestra hipótesis fue que los pacientes tendrían mayor satisfacción al año de la cirugía pese a los efectos adversos conocidos.

Materiales y métodos

El diseño de este estudio fue una cohorte retrospectiva en base a la revisión de historias clínicas y evaluación clínica postoperatoria con un año de seguimiento como mínimo.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires.
La evaluación de los resultados en forma retrospectiva fue realizada por los cirujanos intervinientes en colaboración con los otros autores de este manuscrito.
Los criterios de inclusión fueron: mayores de 18 años (por ser mayores de edad) con diagnóstico pre quirúrgico de hiperhidrosis primaria con al menos un año de seguimiento post operatorio.
El diagnóstico de hiperhidrosis primaria se basó en los síntomas y el respaldo de una historia clínica específica. Para el diagnóstico y su distinción de una hiperhidrosis secundaria se usaron los criterios diagnósticos de hiperhidrosis focal primaria del grupo de trabajo de hiperhidrosis de los EE.UU., a saber:
A) hiperhidrosis focal, visible y excesiva durante un período de al menos seis meses sin causa secundaria conocida y B) al menos una de las siguientes características: que sea bilateral y simétrica, frecuencia de al menos un episodio por semana, que interfiera con las actividades de la vida diaria, presentación antes de los 25 años, historia familiar y cese de la sudoración excesiva durante el sueño^{1-4, 7, 21, 22}.
De acuerdo a la base de datos del servicio de cirugía de tórax y hallazgos de las historias clínicas se registraron las siguientes variables: sexo; edad; síntomas pre quirúrgicos de acuerdo a localización (sudoración facial, axilar, palmar, plantar o sus combinaciones); efectos adversos postoperatorios como tipo de sudoración compensatoria (en dorso, tórax anterior, abdomen y miembros inferiores), magnitud de hiperhidrosis compensatoria, neumotórax, dolor neuropático, síndrome de Horner, trastornos de la sensibilidad en las metámeras seccionadas, trastornos motores y días totales de internación.
En el período de 1998 a 2018 se realizaron 174 simpaticotomías bilaterales video asistidas por hiperhidrosis primaria, de las cuales 102 (58.6%) cumplieron los criterios de inclusión.
Se excluyeron a 72 pacientes por ausencia en la historia clínica de información necesaria acerca de efectos adversos y la encuesta de satisfacción.
La población estuvo compuesta por un 20.5% (n = 21) de hombres y un 79.5% de mujeres (n = 81) con una edad media al momento de la cirugía de 29.22 años y un desvío estándar de 8.36.
Para la distribución del síntoma hiperhidrosis antes de la cirugía y el nivel de sección se muestra en la Tabla 1. No tuvimos datos de la forma plantar aislada ya que ningún paciente consultó por ello, si no que surgió en el interrogatorio de los que consultaron por hiperhidrosis palmar.
Se registró también el valor promedio en una encuesta de satisfacción medida en cada control post operatorio, con un valor de 0 a 10 puntos. La encuesta fue realizada, como mínimo, un año después de la cirugía. La confección de la misma fue basada en la aportada por Moya y col. en su serie, únicamente modificando los valores absolutos y agregando preguntas respecto a la mejoría de su sudoración¹⁸. El objetivo de utilizar dicha encuesta fue tener una medida de comparación de los hallazgos de la misma. Las preguntas incluidas en la encuesta fueron las siguientes: 1) ¿Cuál siente que ha sido el porcentaje de mejoría de la sudoración por la que consultó inicialmente, siendo 0 nada y 100% una remisión total?; 2) ¿Ha presentado sudoración en alguna otra región del cuerpo? a. espalda, b. pecho, c. abdomen, d. miembros inferiores, y e. ninguna; 3) ¿Ha requerido cambio de ropa en al menos dos oportunidades en un día por esta sudoración?; y 4) ¿Qué grado de satisfacción tiene usted después de la intervención en cuanto a la sudación que presenta actualmente en las distintas partes del cuerpo medida de 0 a 10 puntos? A los fines de poder comparar el grado de satisfacción con la serie publicada por Moya y cols se consideraron valores de 0-3 como muy poco satisfecho, 4-7 como un poco satisfecho, 8-9 bastante satisfecho y 10 como muy satisfecho¹⁸.

La base de datos permanecerá en las computadoras del hospital a la cual accederán los investigadores del trabajo con su usuario institucional.
Se definió como SC leve (ropa seca a pesar de la sudoración), moderada (ropa a veces húmeda con sudoración tolerable) y grave (cambio de ropa al menos en dos oportunidades al día).
El resultado o outcome primario fue la satisfacción luego del procedimiento quirúrgico medido por una encuesta determinando la media, desvío estándar, y el porcentaje de pacientes para cada valor absoluto.
Los resultados secundarios incluyeron: porcentaje de mejoría de los síntomas luego de la cirugía según valoración del paciente en una escala de 0 a 100%, porcentaje de pacientes que presenten SC, satisfacción promedio de acuerdo a presencia o no de SC, porcentaje de pacientes que presenten formas graves de la misma, efectos adversos y promedio de días de internación. Se detallarán como promedio y su intervalo de confianza. Se utilizó para el análisis el software graph pad prim 7.04
El procedimiento quirúrgico inició con intubación selectiva en paciente bajo anestesia general, en posición semisentada y extremidades superiores suspendidas a 90°, utilizando collar cervical para protección de la columna, previo a la colocación del paciente en posición operatoria. Luego de la exclusión pulmonar homolateral se introdujo un trócar de 10 mm en el segundo o tercer espacio intercostal, a nivel axilar, por detrás del músculo pectoral mayor, y un segundo de 5 mm en el cuarto o quinto espacio intercostal en línea axilar anterior, o utilizando el pliegue submamario en mujeres. A través del primer trócar se introdujo la óptica de 30° y por el menor, el instrumental de videotoracoscopia. Como primer paso se identificó la cadena simpática por visualización y palpación instrumental (cordón blanco que cruza perpendicularmente sobre el cuello de las costillas), tomando como referencia al segundo arco costal posterior (primero visible por toracoscopía); seguidamente se realizó sección del simpático (simpaticotomía) utilizando electrocoagulación monopolar con gancho (hook), apoyándose sobre el arco posterior costal correspondiente al nivel que se desea seccionar de acuerdo al cuadro clínico (denominando T2, T3, T4 y T5 según el arco costal respectivo sobre el cual se realiza la sección) de acuerdo a la clasificación de Lin- Teleranta a la cual haremos referencia en la discusión²³. Se colocó un drenaje (sonda k10) bajo visión a través del trócar de 5 mm y se controló la correcta expansión pulmonar. Se realizó el mismo procedimiento en forma contralateral, y, una vez finalizado el mismo, se retiraron ambos drenajes.
Luego en la sala de recuperación anestésica, se realizó una radiografía de tórax de frente en posición semisentada, de control previo a su envío a la habitación, para descartar la presencia de neumotórax que requiera colocación de drenaje pleural.

Resultados

Los resultados medidos mediante el grado de satisfacción arrojaron una media de 8.15 con un desvío estándar de 2.5. Al hacer un análisis de porcentaje según cada valor posible, encontramos que la respuesta más frecuente fue de 10 puntos en 45 pacientes (44.1%) (escala de 0 a 10). El resto de los valores en forma decreciente fueron: 9 puntos en 15 (14.7%), 8 puntos en 17 (16.6%), 7 puntos en 9 (8.8%), 6 puntos en 3 (2.94%), 5 puntos en 3 (2.94%), 4 puntos en 1 (0.98%), 3 puntos en 3 (2.94%), 2 puntos en 1 (0.98%), 1 punto en 4 (3.92%), y 0 puntos en 1 (0.98%) (Fig. 1).
Se realizó un análisis estadístico respecto al promedio de satisfacción discriminando según la presencia de SC. No se encontraron diferencias en ambos grupos, aunque cabe destacar que no se alcanzó la significancia estadística (p = 0.27) para dicha comparación (Fig. 2).
Los días de internación luego de la cirugía arrojaron una media de 1.1 con un desvío estándar de 0.54.
Los pacientes con sudoración palmar presentaron 94.9% de mejoría con un desvío estándar de 14.02%, la sudoración axilar un promedio de mejoría de 84.51% con un desvío estándar de 24.36%, la sudoración plantar presentó un 46.25% con un desvío estándar de 37.8%, por último, la sudoración facial presentó un promedio de mejoría de 84% con un desvío estándar de 30.5% (Fig. 3).
La SC se produjo en el 51.9 % de los pacientes (n = 53). De ellos, 27 (51%) presentaron una sola región afectada. 26 (49%) tuvieron más de una región comprometida. La presentación fue dorsal en 35 (34.3%), abdominal en 23 (22.5%), miembros inferiores en 14 (13.7%), y torácica en 13 (12.7%) (Fig. 4). Presentaron una forma grave el 9.8%.
Los efectos adversos se observaron en el 17.6% de los casos. De estos, el 33.3% fueron neumotórax (seis pacientes, de los cuales tres fueron laminares y tres requirieron drenaje), en el 27.7% se evidenció dolor neuropático leve, en el 16.6% trastornos sensitivos (dos hipoestesia y uno hiperestesia), en el 16.6% trastornos motores (tres con paresia de miembro superior, de los cuales dos se resolvieron en el postoperatorio inmediato y uno con kinesiología) y el 5.5% síndrome de Horner (un paciente) que resolvió espontáneamente (Fig. 5).

Discusión

Las glándulas ecrinas (3 millones) se encuentran en regiones cutáneas y presentan su mayor concentración en región facial, axilar, palmar y plantar. Terminan de forma directa en la piel y producen un 1 ml/m2/min de sudor en reposo. Las glándulas ecrinas están inervadas por fibras postganglionares colinérgicas del sistema nervioso simpático. La termorregulación es dependiente de la actividad aferente de termorreceptores internos (área hipotalámica anterior-preóptica, la médula espinal y los núcleos del rafe) y los externos cutáneos, quienes envían información al hipotálamo posterior, donde se procesa y se efectúa una respuesta según la necesidad del organismo.
Dicha respuesta tiene como órgano efector al sistema nervioso autónomo simpático, desencadenando vasodilatación cutánea, estimulación de la producción de sudor e inhibición de la termogénesis^{1, 22, 24, 25}.

El sistema nervioso simpático está compuesto de dos neuronas. La primera, también llamada preganglionar, se halla en el asta intermediolateral de la médula espinal, los segmentos dorsales y los dos primeros lumbares y desde allí su axón conecta con el ganglio de la cadena, a través de la raíz anterior medular y el ramo comunicante blanco.
La segunda neurona, conocida como postganglionar o fibra efectora, se localiza en el ganglio simpático y a través del ramo comunicante gris abandona la cadena hasta el nervio radicular correspondiente. Cuando las fibras preganglionares llegan a esta cadena pueden hacer sinapsis con el ganglio del mismo nivel, con el de otros niveles o formar parte de los nervios esplácnicos mayor o menor (Fig. 6). El sistema nervioso simpático torácico está compuesto por una serie de ganglios cuyo número suele corresponderse con el de los nervios espinales torácicos. El primero suele estar fusionado con el ganglio cervical inferior formando el ganglio estrellado o cervicomediastínico y excepto los tres últimos, se encuentran en las cabezas costales y posteriores a la pleura parietal.
En hasta un 10% de los pacientes, existe una conexión nerviosa desde el 2o nervio intercostal al plexo braquial sin pasar por el 2o ganglio simpático, llamado nervio de Kuntz; y los ramos comunicantes (blanco y gris), que comunican normalmente los nervios intercostales con la cadena simpática a un mismo nivel, en algunas ocasiones van de la cadena simpática al nervio intercostal superior o inferior, ichas conexiones podrían explicar la refractariedad a la simpaticotomía en algunos pacientes^{24, 25}.
Si bien el sistema termorregulador depende principalmente de las vías previamente mencionadas, hay otros estímulos que influyen en su actividad. Dentro de estos podemos mencionar al componente emocional regulado por la corteza cingulada anterior y el sistema límbico y factores hormonales²⁵.
Como mencionamos la causa de la hiperhidrosis primaria es desconocida y se estima una incidencia del 1%, siendo mayor en EE.U.U. (2.8%) y poblaciones asiáticas (4-5%). En un 70% o más de los casos se inicia en la niñez y en un 16-20% en la adolescencia, siendo poco frecuente su comienzo en adultos. Tiene un discreto predominio femenino y en un 50% de los casos existen otros familiares afectados (variante familiar), de forma que se ha propuesto una herencia con penetrancia variable^1-4.
En esta entidad no se han encontrado cambios histopatológicos en las glándulas sudoríparas ni incrementos del tamaño o número de las mismas. En sí, representa una disfunción compleja del sistema nervioso autónomo.
Se postula que el incremento de la actividad simpática incrementada a través de los ganglios T2-T3 causa sudoración excesiva palmar, originando así un círculo vicioso, ya que el enfriamiento de la piel por evaporación desencadena una hiperactividad simpática, que a su vez aumenta la sudoración^{1, 4}.
Para determinar la extensión de la hiperhidrosis se efectúa la prueba de Minor o test del yodo-almidón (la aplicación de yodo al 1-5% y almidón en una zona cutánea con excesiva sudoración tiñe dicha zona de un color purpúreo negruzco). Respecto a la gravedad, se pueden distinguir los siguientes grados: leve (palmas frecuentemente húmedas), moderada (sudoración palmar suficientemente profusa para empapar un pañuelo), grave (goteo de sudor espontáneo al cerrar el puño)^1-4. En los casos leves o moderados pueden ser útiles terapias no quirúrgicas, como cloruro de aluminio tópico, iontoforesis, anticolinérgicos y toxina botulínica tipo A, entre otros^{1-4, 8}.
Como mencionamos previamente, en pacientes que no responden al tratamiento médico o en variantes graves que suelen afectar a la esfera psicológica, profesional y social, se puede realizar una simpaticotomía torácica bilateral videoasistida^{1-6, 11, 13}. La clasificación de Lin-Teleranta se utiliza para determinar el sitio de sección, de acuerdo al sitio de hiperhidrosis, si es facial se secciona a nivel de T2 y/o T3; si es palmar a nivel T3 y/o T4 (algunos autores sugieren también T2); y si es axilar a nivel de T4 y/o T4-T5 respectivamente (algunos autores sugieren también T3); además en cualquier caso, se recomienda seccionar el nervio de Kuntz (en caso de hiperhidrosis cefálica/facial sí existiera) y los ramos comunicantes^{11, 18, 23, 26-40}.
El tratamiento quirúrgico es considerado el tratamiento definitivo dado que logra la mejoría sintomática en más del 95% de los pacientes con hiperhidrosis primaria al año^{1-4, 10-14, 26-36}.

En cuanto a la técnica, se usó la sección del simpático (simpaticotomia) y no la simpatectomía (que implica resección ganglionar) que produce reorganización sináptica neuronal e hiperhidrosis compensatoria grave (Fig. 6). Es de altísima relevancia, conocer que, desde hace 25 años, todos los centros hacen simpaticotomía, debido a que esta cirugía ha disminuido de manera importante el porcentaje de SC, y por ello en la literatura se usa simpatectomía como sinónimo de simpaticotomía. En la simpaticotomía se seccionan solo axones^{3, 11-14, 41-43}. Para realizar el corte se utilizan distintos sistemas: electrocoagulación monopolar con gancho (en nuestros casos), bipolar, bisturí armónico o ultrasónico, láser, neuropresión con clip o radiofrecuencia. No pareciera haber superioridad de un método sobre el otro⁴¹. Si bien se ha usado simpaticolisis percutánea con etanol por tomografía, ésta técnica aun en manos expertas, no tiene buen rédito.
Nuestros pacientes operados mejoraron sus síntomas, especialmente en el sub grupo con hiperhidrosis palmar en los cuales hubo un 94.9% de mejoría, al igual que lo observado en la literatura^{29, 31, 34, 35}. Con respecto a la hiperhidrosis plantar hemos obtenido aproximadamente un 50% de mejoría, lo que se asemeja a los hallazgos de otras series; desconociéndose el mecanismo por el cual esto sucede^{13, 14}. En referencia a mejoría de la sudoración plantar, es pertinente aclarar que es un efecto secundario considerado beneficioso, pero no es el objetivo de la cirugía torácica, ya que para su tratamiento, está indicada la simpaticotomía lumbar. Existe recidiva de la hiperhidrosis a los tres años de la cirugía que va del 1 al 20%, y es más frecuente en la hiperhidrosis axilar. Se ha relacionado con la experiencia del cirujano, las variaciones anatómicas, la interrupción incompleta de la cadena simpática o la posible regeneración nerviosa. La reintervención en la persistencia o recidiva de la hiperhidrosis palmar presenta buenos resultados.
La SC estuvo en promedio y aún por debajo de lo que cita la literatura (Fig. 3), al igual que el resto de los efectos adversos observados (Fig.5)^{15-18, 31, 39, 44}. La SC se presenta en algún grado en las siguientes semanas o meses que siguen a la cirugía. Se hace evidente con el calor o el ejercicio; en general es bien tolerada y disminuye en los siguientes meses. Se cree que se produce por un mecanismo reflejo mediado por el hipotálamo. No existe ninguna prueba prequirúrgica que permita predecir qué pacientes podrían desarrollar esta complicación. Si es grave, se puede intentar tratamiento médico^{36, 39}. En el caso de que se halla colocado un clip, éste se puede retirar, pero no suele revertir la SC por lo que no se aconseja su utilización^{45, 46}.
El promedio de satisfacción por parte de los pacientes sometidos a la simpaticotomía en esta serie fue de 8.1 puntos, coincidente con la categoría de bastante satisfecho (Fig. 1). Es importante recordar que en este caso la satisfacción correlaciona con mejoría de calidad de vida^{5, 47-51}. El 75% refirió una satisfacción de al menos 8 puntos.
En comparación con la encuesta de Moya y cols. presentamos un porcentaje de pacientes “muy satisfechos” significativamente mayor, del 44.1% versus el 28.3% obtenido en dicha serie¹⁸. Se observó poca variación entre el grado de satisfacción al haber sido discriminados según la presencia de sudoración compensatoria, aunque es necesario mencionar que este hallazgo no fue estadísticamente significativo.
Aunque es un procedimiento menos invasivo que la simpatectomía abierta, se han comunicado muertes.
Las causas de las mismas han sido infección, empiema, hemorragia grave por lesión de las venas cava o ácigos, hemoneumotórax y complicaciones anestésicas.
La fortaleza del estudio es la cantidad de pacientes encuestados en nuestro país, siendo su limitación la naturaleza retrospectiva que nos obligó a excluir algunos por faltar en la historia clínica información necesaria acerca de efectos adversos y la encuesta de satisfacción lo que podría sesgar los resultados.
La simpaticotomía es una técnica segura, que obtiene mejorías significativas sobre los síntomas iniciales de hasta un 95% en algunos sectores corporales, con un grado de conformidad significativamente alto y un perfil de efectos adversos poco frecuente modificando sustancialmente la calidad de vida. El perfil de seguridad, los efectos adversos, el grado de conformidad, la SC de nuestra serie presentó resultados similares y hasta incluso mejores en relación a las series más grandes publicadas.

Declaración de intereses: Ninguno para declarar

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