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- Acerca de la
práctica médica en nuestros días
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- Aquiles J. Roncoroni
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari,
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- La contención y disminución de los costos es la filosofía
principal desarrollada por el sistema de cuidado gerenciado de
la salud que ha cobrado notable extensión en USA2 y se extiende
hoy raudamente en nuestro país. A pesar de que la reforma
americana de la salud motorizada por Hillary Rodham Clinton ha
sido derrotada, aparentemente en forma irremisible, el mercado,
o mejor dicho las fuerzas empresariales que lo conducen, ha
impuesto cambios quizás más trascendentes y que han modificado
profundamente el cuidado de la salud.
Quizás el factor generador de los cambios ha sido el
crecimiento del gasto público más el privado en salud: 7,3% en
1970 y hoy el 14% (cerca de un billón de dólares) del producto
bruto americano y con una proyección probable de 16% para el
2000. No obstante, alrededor de 35 millones de personas carecen
de cobertura y en otras ésta es parcial, lo que les veda el
acceso a prácticas indispensables, usuales en la medicina
moderna2. ¿Cómo ha ocurrido esto? Quizás el primer motivo es
la prolongación de la expectativa de vida, la sociedad ha
envejecido y requiere mayor asistencia. La otra es el avance
tecnológico que ofrece mejores diagnóstico y tratamientos y
también prolonga la vida de enfermos que hace 30 o 40 años
hubieran desaparecido rápidamente. Hoy los médicos proseguimos
frecuentemente el tratamiento hasta llegar a la parte plana de
la curva de costo-beneficio, donde mayor tratamiento y gasto
produce escasa o nula utilidad9. Esta situación se produce más
fácilmente si el paciente no paga los gastos sino la Sociedad a
través de mayores impuestos o déficit del presupuesto
público. Por otro lado, un número creciente de personas no
pueden pagar ningún seguro médico por el encarecimiento de
éste, dadas las sofisticadas técnicas hoy utilizadas a la par
que el gobierno se niega a intercambiar sus rutinarias
prácticas de gasto inútil aunque placentero en beneficio de
los gobernados. Es finalmente profundamente inmoral que la mayor
capacidad económica pueda adquirir la vida, pero eso es lo que
pasa. Si uno busca culpables puede encontrar algunos: médicos y
sobre todo organizaciones empresarias médicas se ven
"obligadas", para brindar a sus accionistas los
beneficios económicos que justifican su existencia, a indicar y
realizar estudios complejos, frecuentemente innecesarios o
inútiles. Algunas instituciones que realizan estudios
preventivos rara vez encuentran individuos que no necesiten
cuidados programados. Los grandes intereses involucrados
conllevan un poder económico y aún político que impide el
esclarecimiento y divulgación de esta conducta.
La medicina privada cubre a la mayoría de los norteamericanos y
el cuidado gerenciado (managed) ha crecido explosivamente, de
manera que las HMOs (Health Maintenance Organizations) podrían
llegar a cubrir el 65% de la población para el 20003. Las HMOs
contratan grupos seleccionados de médicos para atender a sus
afiliados los que son incentivados con variadas técnicas para
tomar en cuenta el costo de los métodos de diagnóstico y
tratamiento que utilicen, idealmente sin perjudicar la calidad
de la atención. El método habitual para contratar estudios y
tratamientos complejos es la capitación que por un lado pone a
las HMOs al abrigo de gastos inesperados, transfiriendo el
riesgo a los proveedores directos de la salud (hospitales,
clínicas o grupos médicos), y por el otro expone a los
pacientes a graves contingencias cuando el costo de atender las
inevitables complicaciones sobrepasa el monto a cobrar por la
institución prestataria. En varios estudios se han establecido
grandes pérdidas12 en las áreas de cuidado intensivo desde la
implementación en USA del pago de servicios de acuerdo a grupos
relacionados con el diagnóstico (DRG). También y bajo el
manto, aparentemente virtuoso, de volver al médico de familia o
al clínico general de dispar competencia, el panel médico
básico es incentivado para desalentar la consulta al
especialista quien, aunque forme parte de la cartilla de los
prestadores, no puede recibir consultas directas sino cuando a
juicio del clínico se haga indispensable, por lo que a menudo
no ve nunca a enfermos que padecen patologías de difícil y
controvertido tratamiento. Es posible entonces que médicos muy
atareados atiendan a un número cada vez mayor de pacientes
recibiendo retribuciones decrecientes por cada uno, motivo por
el cual la calidad del control y tratamiento de dolencias
complejas puede dañarse. La consulta voluntaria a médicos
ajenos al plantel seleccionado es severamente penalizada por el
carácter simbólico de los reembolsos otorgados al infeliz
paciente que se atreva a dudar de la calidad de su atención. La
nueva organización empresaria interviene entre el paciente y el
médico quien puede haber pasado a representar más bien los
intereses de la organización de la cual depende8 que reemplaza
a su cliente en el pago tradicional por prestación. Este
aspecto de la ética médica es poco frecuentemente comentado en
las reuniones dedicadas a este tema. En resumen, la capitación,
la exclusión sistemática de los especialistas y la
elaboración de normas rígidas de diagnóstico y tratamiento
implementadas por los prestatarios, parecen destinadas a regir
en adelante la medicina6. En el área de terapia intensiva el
cuidado gerenciado ha provocado una disminución de 30-40% en el
gasto7; no está claro si esto se obtuvo por mayor eficiencia,
por racionamiento en el tipo de pacientes admitidos, o por
abandono más precoz de los cuidados cuando se vislumbró su
posible inutilidad. La posibilidad de errores es obvia cuando el
costo es la preocupación excluyente.
Es crecientemente dudoso también el futuro de la enseñanza
clínica, donde es posible que la falta de adecuada retribución
nos devuelva a la época pre-flexneriana de la educación
médica. En efecto, tanto en USA como aquí, un instructor o
jefe de trabajos prácticos recibe una remuneración comparable
a la de un maestro de grado. Es improbable que el médico pueda
seguir dándose el lujo de sustraer ese tiempo a la atención
creciente de pacientes que le reclama la declinante
remuneración que recibe por cada uno de ellos1. El tiempo
consumido por prolongados y no remunerados ateneos, destinados a
discutir pacientes complejos, donde la controversia entre los
participantes puede ser tan aleccionadora para médicos y
estudiantes, puede también recortarse dado que "el tiempo
es dinero".
Los modelos personales del futuro pueden ser o bien "las
ratas de laboratorio" algo cada vez más improbable, por lo
menos en nuestro país, con la actual política del CONICET, la
UBA y las Secretarías de Salud Pública; o bien los atareados
clínicos ubicados en la línea de producción. Esta es similar
a la línea de montaje ideada cuando Henry Ford decidió, en las
primeras décadas de este siglo, fabricar un auto cuyo precio,
al revés que ahora, fue fijado en 500 dólares sin calcular los
costos previamente, por lo cual éstos debieron ajustarse al
mismo5. Si bien las grandes corporaciones financieras deben
atenerse a las reglas del mercado, la Sociedad debería decidir
si ellas son aplicables al cuidado de la salud, dado que ésta
no es un bien consumible a voluntad.
En nuestro país el modelo económico adoptado ha llevado a los
organismos centrales que controlan el presupuesto a tratar de
conservar la mayor parte para sus propios objetivos,
habitualmente empleándolos de manera de permanecer en sus
cargos (aun los electivos) lo más prolongadamente posible. Esto
requiere que los organismos sin poder político se autofinancien
o desaparezcan. En los hospitales se ha pasado de financiar la
oferta (servicio gratuito para todos) a financiar la demanda:
pago por Obras Sociales o el Estado de las facturas presentadas
por el hospital. Este sistema que con el nombre de hospital de
autogestión se institucionalizó en 1993 funcionó
relativamente bien, hasta que en 1994, y sobre todo 1995, muchas
OS dejaron de pagar (por lo menos a los hospitales) los gastos
incurridos por los pacientes que enviaban. En ese momento el
hospital sin fines de lucro, y sin reservas, fue
desaprensivamente colocado al borde de la quiebra, la que sólo
pudo evitarse disminuyendo marcadamente la atención de
pacientes sin recursos. El hecho de que la atención de la salud
no haya sido desregulada no es coherente con el modelo
económico adoptado. Por ese motivo grandes masas de personas
permanecen cautivas de sus obras sociales sin posibilidad de
elección. Así puede "comercializarse" la atención
de grandes paquetes de afiliados que deberán recibir su
atención donde hayan convenido las cúpulas de intermediarios
(habitualmente sindicalistas y empresarios de la salud).
El denominado ingreso irrestricto que hemos padecido por largos
periodos ha resultado en la pululación de médicos y su
obligada tolerancia con las prácticas descriptas y las que
vendrán. Actualmente ni siquiera así consiguen una
retribución digna, lo que es razonable dado que la cantidad de
médicos es alrededor del doble de la necesaria. ¿Cuál es la
solución? Creo que ella depende de la organización del país
en cuestión. En aquellos con una organización burocrática
capaz y no corruptible (Canadá, Alemania, Inglaterra, Francia,
etc.) el sistema centralizado ha permitido, hasta ahora, unir
buen cuidado de la salud con un gasto dentro de las
posibilidades financieras de esos países. La necesidad de los
administradores sanitarios de ajustarse a un presupuesto, fijado
por el poder político, obliga a intercambiar el cuidado de una
persona por el de otra que requiera procedimientos de
costo-beneficio demasiado elevados para la Sociedad. El Canadá
provee asistencia a todos sus ciudadanos, establece los límites
de cobertura y los precios que, como único pagador, le resulta
más fácil establecer. La elección del médico es
saludablemente libre. Los Estados Unidos parecen haber elegido
la competencia gerenciado (HMO) donde los individuos delegan en
la organización la decisión de cuales procedimientos serán
realizados. Parece aún prematuro emitir un juicio respecto de
la bondad de este sistema4.
No me parece exagerado decir que la característica principal de
nuestro sistema es el caos. Los enfermos no tienen ninguna
garantía de tratamiento racional, ningún organismo garantiza
la calidad de la atención y los auditores sólo se ocupan de
vigilar el gasto. La maraña de hospitales municipales,
provinciales, nacionales, universitarios, de OS y los sanatorios
privados funcionan cada uno por su cuenta, su nivel de
complejidad y el de los pacientes que atienden se decide
prácticamente individualmente por el médico tratante, carecen
de esfera de influencia programada, de hospitales de derivación
establecida o de vigilancia técnica alguna, dado que el control
de la salud es más bien un campo de batalla por el progreso
personal que una misión de servicio10, 11.
Parecería que la única solución es anular todo y comenzar de
nuevo. En ese caso se debería intentar aplicar algún modelo
adaptado a nuestro país entre los ya probados. El
establecimientgo de redes de hospitales vinculados por su
complejidad, con áreas de atención geográficamente
establecidas y funcionamiento completo durante por lo menos 1/3
del día10 es impostergable si se desea conservar la medicina
basada en el progreso intelectual de los médicos y la atención
desinteresada del enfermo. El sistema del hospital de
autogestión tiene los gérmenes que permiten su
perfeccionamiento. Sólo sería necesario que el Estado lo
permita, para lo cual sería indispensable abandonar el manejo
político de la salud y ponerla a cargo de un ente apolítico,
técnica y jurídicamente responsable. El Estado deberá
abandonar la política de otorgar subsidios cuantiosos a
instituciones privilegiadas, donde los médicos pueden ganar
sueldos de excepción sólo por el influjo político de sus
dirigentes. Algunas de ellas bajo la imagen aparentemente
virtuosa de su origen, pueden gastar docenas de millones del
erario público, al amparo de personalidades aparentemente
irreemplazables. El hospital público nacional, municipal o
provincial debería, en el modelo económico adoptado, competir
con las instituciones privadas para lo cual debería
comprometerse para brindar una atención más prolongada y
eficiente. Esto ya ocurre en los hospitales de la UBA cuyo
presupuesto sólo cubre los magros sueldos de personal. Por ese
motivo su persistencia depende de la satisfacción con sus
servicios de los pacientes e instituciones que le confíen la
atención de sus afiliados.
La probabilidad de que algo de lo propuesto ocurra parece tan
remota como la de que algún político deje de luchar por su
continuidad en el sistema que le ha brindado su actual
situación de ciudadano privilegiado, únicamente viable
mientras existan ciudadanos de segunda clase con capacidad para
sostenerla.
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- Dirección postal:Aquiles J. Roncoroni. Instituto de
Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Donato Alvarez 3150,
1427 Buenos Aires
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- Bibliografía
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