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IODURIA EN ESCOLARES.
RELACION CON INCIDENCIA
DE BOCIO, NIVEL SOCIOECONOMICO E INGESTA DE SAL
LAURA SABORIDO, BEATRIZ LATRES DE RAUEK, JORGE N. REZZONICO,
ZELMIRA GUNTSCHE, VIVIANA CABUT, RICARDO LEIVA, PAULA MUÑOZ, LAURA
BIDOT, CLAUDIA VITORIA, ALICIA ROSSO
Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano, Mendoza, Argentina
Palabras clave: bocio, iodoprofilaxis, ioduria
Resumen
Para
valorar la ingesta diaria de iodo se midió la ioduria en 134
escolares de ambos sexos, de 5 - 14 años, de Luján de Cuyo (Mendoza). Los mismos
fueron categorizados: a) según la existencia o no de bocio por palpación de
2 observadores; b) según el nivel socioeconómico y c) según la marca comercial de sal
consumida. Las muestras provenían de un grupo examinado de 700 escolares. No hubo
diferencias significativas en sexo, edad, peso o estatura entre los grupos
mencionados. Se recolectaron muestras de escolares bociosos en mayor
proporción que de normales. La ioduria media de los escolares sin
bocio fue significativamente mayor que la de los bociosos, (p <
0,005). La prevalencia de bocio disminuyó en los escolares con
ioduria de > 150 µg/24 h (p < 0,05). Los niveles de ioduria de
escolares de distinto nivel socioeconómico fueron semejantes (p =
0,56).
No se encontraron diferencias significativas entre consumidores de las
dos marcas
comerciales de sal más comunes (p = 0,07). Aunque los valores medios
de ioduria en la
población evaluada son aceptables, la amplia variabilidad observada
sugiere la
implementación de mejores medidas de control y de información a la
población y, tal vez, la suplementación de iodo discriminada para
optimizar la iodoprofilaxis.
Abstract
Iodine
in school children. Relationship with incidence of goiter,
socioeconomic group and salt intake. In order to evaluate iodine
daily intake in 5-14 year-old school children urinary iodine excretion
was measured in morning urinary samples of 134 school children. This
value was corrected to µg/24 h according to Jolin and Escobar del Rey’s
formula. Thyroid size was evaluated by two expert examiners following
WHO criteria. Coincidence between both examiners was indispensable to
establish goiter diagnosis.
We evaluated urinary samples of 134 school children (117 normal and 17
goitrous). Urinary iodine excretion mean values were significantly
different between Normal: 140.04 ± 86.28 µg/24 h and Goitrous: 98.24
± 47.91 µg 24 h; p < 0.005). Goiter prevalence was found to
diminish significantly when urinary iodine excretion was greater than
150 µg/24 h (p < 0.05).
Similar mean urinary iodine excretion was observed in different
socioeconomic groups.
No significant differences were detected in the evaluation of two most
common salt trademark consumer groups.
In conclusion 1) iodoprophylaxis efficacy was assessed by urinary
iodine excretion, a valid means to estimate iodine intake. Acceptable
mean levels of iodine intake were found in the group under study, but
the individual variability was important; 2) goitrous schoolchildren
showed an iodine intake lower than normal and 3) the important
variability observed in the evaluated data, the assessed relation
between goiter and lower iodine intake, and the high frequency of
insufficient iodine intake should justify a better control of
iodoprophylaxis and a more widespread information dissemination among
the population and perhaps iodine supplements in specific groups.
Recibido:14-III-1995 Aceptado: 17-IV-1996
Dirección Postal: Dr. Jorge N. Rezzónico, San Martín
6737, 5503 Carrodilla, Mendoza, Argentina
La provincia de Mendoza es una zona con antecedentes de endemia
bociosa1. En el año
1952 el gobierno de Mendoza dictó la ley 2112 que obligaba al
expendio de sal iodada siendo en nuestro país provincia pionera en
este aspecto. Recién en el año 1969 se dictó la ley 17.259 que
obligaba el expendio de sal enriquecida con iodo en todo el territorio
nacional argentino, de acuerdo con estudios que demostraban carencia
de iodo en distintas regiones2, 10 y con objeto de normalizar el
aporte iódico en la población.
Para valorar la ingesta diaria de iodo habitualmente se utiliza la
ioduria de 24 hs cuyos
valores se pueden considerar equivalentes11. En estudios poblacionales
se considera más
adecuado dosar la ioduria en una sola muestra de orina matinal12. Los
valores obtenidos se pueden corregir a µg/24 h según la fórmula
descripta por Jolin y Escobar del Rey para niños de ambos sexos13.
En trabajos anteriores de nuestro grupo14, 15 se midió el volumen
tiroideo en niños y
adolescentes y se hallaron valores de volumen tiroideo superiores a
los descriptos en otras áreas16 con ingesta iódica dentro del nivel
recomendado por la OMS (150-300 µg/día)17.
Considerando que hay una relación inversa entre el volumen tiroideo y
la ingesta de iodo18, en el presente trabajo hemos investigado si
mediante la iodoprofilaxis por iodación de la sal se aporta una
ingesta suficiente de iodo.
Estudios realizados en nuestro país8 muestran una disminución de la
prevalencia de bocio en escolares después de la iodación de la sal,
con normalización de los valores de la ioduria.
No se hallaron diferencias significativas en la excreción de iodo
después de la iodación de la sal entre escolares con o sin bocio. La
relación entre bajo nivel socioeconómico y aumento de la incidencia
de bocio descripta antes de la iodación obligatoria de la sal no se
habría mantenido después de la vigencia de esa medida, existiendo al
respecto variaciones según la región8, 19.
Trabajos realizados en otros países demuestran baja ingesta iódica
en niños que consumen sal iodada, pero con una concentración de iodo
menor que la utilizada en nuestro país20, 21.
La efectividad de la iodación de la sal está relacionada con su
correcta implementación y
control19. El estudio comparativo de la ingesta de iodo en
consumidores de distintas marcas de sal puede resultar de interés
para valorarla.
Los objetivos fueron:
1) Estimar la eficacia de la iodoprofilaxis con sal iodada en una
población escolar de una
región con antecedentes de endemia bociosa.
2) Establecer la relación actual entre la ingesta de iodo y la
incidencia de bocio.
3) Relacionar los valores de ingesta de iodo con:
- nivel socioeconómico
- marca comercial de sal ingerida
Material y métodos
Se examinaron 700 escolares de ambos sexos, de 5 a 14 años de edad
residentes en Luján de Cuyo, Gran Mendoza, Argentina.
Se efectuó palpación tiroidea por intermedio de 2 observadores y se
determinó la presencia de bocio según los criterios de la OMS22.
Todos los bocios detectados excepto uno pertenecieron a los grupos Ia
y Ib. Se detectaron 31 bocios (incidencia de 4,40%); discriminados por
sexo 17 niñas y 14 varones. Consideramos que existía bocio cuando
coincidieron en tal diagnóstico ambos observadores: en una
presentación anterior de nuestro grupo la frecuencia que encontramos
fue superior a la esperada cuando se utilizó una forma distinta de
evaluación23. 72 niños incluidos en los normales presentaron
tiroides que consideramos borderline.
Se realizó una valoración pondoestatural (peso y talla), utilizando
los datos obtenidos para calcular la ioduria de 24 hs.
La valoración del nivel socioeconómico fue realizada en base a un
índice (23a) que
consideraba los siguientes items:
- nivel de educación y ocupación del padre
- nivel de educación y ocupación de la madre
- tipo de vivienda y vínculo con la misma
- percepción del nivel económico del niño por parte de la docente
Cada ítem fue ponderado por separado y los resultados sumados.
Los sujetos fueron clasificados de acuerdo con percentilos sugeridos
del puntaje total (23b) en un nivel socio económico alto, medio o
bajo.
A los niños de nivel socioeconómico alto y medio los consideramos
como un único grupo, por considerar al grupo de mayor nivel poco
numeroso para ser evaluado.
Por otra parte, estudios anteriores realizados en nuestro país no han
detectado ni referido
diferencias en la ioduria de niños de nivel socioeconómico alto y
medio7, 8, 24.
La creatinina de la orina se midió según el método de Jaffe
modificado25. Para valorar la
ingesta de iodo se efectuó la medición de la ioduria según el
método descripto por Garry26, modificado por Pineda.
Se dieron instrucciones para recolectar la muestra de orina matinal al
total de los alumnos y de las orinas recolectadas se seleccionaron 134
muestras que cumplimentaron las pautas solicitadas, correspondiendo
las mismas a 117 sujetos normales (57 mujeres y 60 varones)
(incluyendo 26 sujetos con tiroides considerada borderline) y 17
bociosos (10 mujeres y 7 varones).
La edad media promedio para normales y bociosos fue de 9,1 años.
Todos los sujetos evaluados residían permanentemente en la misma zona
desde por lo
menos dos años atrás; consumían agua de red y sal empaquetada.
Se midió la ioduria en una muestra de orina, valorándola en µg/24
hs según la fórmula de
Jolin y Escobar del Rey que toma en cuenta el peso corporal y el
sexo13.
Se clasificó la ioduria en 5 categorías, relacionándolas con la
ingesta de iodo.
1. 0 - 50 µg/24 h endemia bociosa tradicional
2. 51 - 100 µg/24 h ingesta considerada insuficiente
3. 101 - 150 µg/24 h ingesta normal baja/subnormal
4. 151 - 300 µg/24 h valores recomendados por la OMS
5. > 300 µg/24 h ingesta normal alta y supranormal
La ingesta de una marca de sal comercial se basó en los datos
suministrados por los padres de los alumnos examinados.
Análisis estadístico
Para comparar medias se utilizó el test de t ajustado para la no
homogeneidad de varianzas.
Se confirmó que las varianzas son distintas por el test de Levenne.
Para comparar la
frecuencia de bocio según el nivel de ioduria (menor o mayor de 150
µg/24 h), se utilizó el
método de Chi-Square. Para representar la ioduria en niños con y sin
bocio y según el nivel socioeconómico se utilizó el gráfico de Box
Whisker.
Para muestras homogéneas se utilizó el test de t.
Resultados
La evaluación de las iodurias obtenidas (media ± 1 SD) permitió
obtener algunas conclusiones que se desarrollan a continuación.
Ioduria y tamaño tiroideo
Se dividió las muestras obtenidas en dos grupos: con y sin bocio,
sin diferencias significativas para edad y sexo.
La ioduria media de los escolares sin bocio (n = 117) fue
significativamente mayor que la de los escolares con bocio (n = 17) (p
= 0,005).
Se aplicó un test de t ajustado para comparar medias para la no
homogeneidad de varianzas.
Se aplicó el test F de variantes y se confirmó que las variantes son
distintas mediante el test de Levenne. En la Figura 1 se puede
visualizar la diferencia entre ambos grupos. Separados por sexo, no
hubo diferencias significativas entre la ioduria media de varones y
niñas normales o bociosos. (p > 0,05) (Tabla 1). En ambos grupos
de escolares, se categorizó la ioduria individual en las 5
categorías descriptas (0-50; 51-100; 101-150; 151-300 y > 300
µg/24 h) (Tabla 2), observándose una distribución asimétrica para
los niveles de ioduria en cada uno de los grupos y en la comparación
de los mismos. Dividiendo las categorías de ioduria en mayor y menor
de 150 µg/24 hs, se halló una menor prevalencia de bocio en los
escolares con ioduria mayor de 150 µg/24 h (p < 0,05) (Tabla 3).
Ioduria y nivel socioeconómico
Los escolares fueron divididos en dos grupos: nivel socioeconómico
alto y medio (n = 83) y nivel socioeconómico bajo (n = 42), mediante
las pautas descriptas anteriormente. Nueve niños insuficientemente
evaluados fueron excluidos de esta categorización.
La ioduria media observada fue similar para ambos grupos, no
observándose diferencias
significativas entre ellos (p = 0,56) (Fig. 2).
Ioduria y marca comercial de sal
Casi todos los escolares evaluados consumían sal empaquetada de 2
marcas comerciales:
Celusal o Dos Anclas (Celusal n = 52, Dos Anclas n = 60, Celusal y Dos
Anclas alternadas n = 17, Otras marcas n = 4, No sabe/no contesta n =
5).
Excluyendo a aquellos que ingerían otras marcas y a los que ingerían
indistintamente una u
otra, se dividió a los escolares, según la sal consumida, en dos
grupos: consumidores de
Celulal o de Dos Anclas) (Tabla Nº 4).
Aplicando el test de t para muestras independientes entre ellas, no se
encontraron diferencias significativas (p = 0,07) entre los
consumidores de una u otra marca.
No se valoraron otras marcas de sal por no contar con un número
suficiente de muestras de consumidores de las mismas.
Discusión
Mendoza fue un área de endemia bociosa hasta la implementación de
Iodoprofilaxis por
medio de la iodación de la sal en el año 1952. La misma fue
realizada en forma eficiente,
pues una encuesta realizada en 1968 en escolares primarios encontró
una incidencia de
bocio del 3,2%, mientras que datos anteriores obtenidos en 1940
reportaron una incidencia del 46%27.
En otros lugares de la República Argentina reportes posteriores a la
iodación de la sal
muestran que la implementación de la iodación de la sal fue una
medida que permitió
disminuir la incidencia de bocio endémico y cretinismo8, 19. Asimismo
la medición de la
ioduria efectuada en niños en 1986 encontró niveles medios o
medianos aceptables8.
Para establecer parámetros de normalidad, debemos considerar que:
- con valores menores de 25-50 µg/24 h de ingesta de iodo se producen
bocio y cretinismo endémico;
- con valores entre 50-100 µg/24 h, si bien se impide el desarrollo
de grandes bocios, se
pueden producir alteraciones del metabolismo tiroideo como bocio e
hipotiroidismo transitorio;
- valores entre 100-150 µg/24 h son en general considerados normales,
aunque pueden ser insuficientes durante la pubertad, el embarazo y la
lactancia;
- 150-300 µg/24 h son los valores recomendados por la O.M.S.
- valores mayores de 300 µg/24 h pueden ser considerados excesivos en
zonas con
antecedentes de endemia bociosa.
En el año 1968, antes de la implementación de la iodoprofilaxis, en
Bs. As. se encontró una diferencia significativa entre la incidencia
de bocio en niños de nivel socioeconómico alto- medio y niños de
nivel socioeconómico bajo; estos últimos presentaban mayor
incidencia de bocio. En 1986, en lugar y grupo similar, después de 17
años de iodación de la sal desaparece la diferencia entre los
distintos niveles socioeconómicos8.
Nuestros resultados coinciden con estos últimos datos. Aparentemente,
la sal iodada
equipara el nivel de ingesta iódica media en niños de todos los
niveles sociales,
probablemente porque el consumo de sal no está relacionado en nuestra
región con el costo y la composición de la dieta. Trabajos
realizados en Alemania y Suiza20, 21 hallaron una baja excreción
urinaria de iodo en niños, sin diferencias significativas entre las
iodurias de niños que consumían sal iodada y sal sin iodar.
En dichos países la iodación de la sal se realiza a bajas
concentraciones (1/50.000 o
menores).
El nivel medio de iodurias de nuestros escolares es significativamente
más elevado; la
diferencia es atribuible a que en nuestro país la iodación de la sal
se efectúa a una mayor
concentración (1/30.000).
Tal vez influya en algún grado la existencia de pautas alimentarias
distintas.
Los resultados obtenidos muestran valores medios de ioduria
considerados aceptables; sin embargo la amplia variabilidad observada
en el grupo estudiado indicaría que la ingesta iódica distó de ser
uniforme.
Nuestros valores medios son semejantes a los observados en Buenos
Aires en 19868 y en Mendoza 195510 y francamente superiores a los
valores medios descriptos en nuestra
provincia previos a la iodoprofilaxis10. En el momento actual, por lo
tanto, se mantiene la
eficacia de la iodación de la sal.
Nuestros resultados muestran una diferencia significativa en la
ioduria de niños con bocio y sin bocio (p = 0,005), no reportada en
nuestro país post iodoprofilaxis19.
De acuerdo con otros trabajos no se encontraron diferencias
significativas entre ambos sexos en el nivel medio de ioduria y en la
incidencia de bocio8, 24. La categorización de los resultados de
ioduria muestra que es escaso el número de niños con ingesta iódica
baja (de 0 a 50 µg/24 h) auque hay un número importante de niños
con ingesta iódica insuficiente (< 100 µg/24 h).
La misma categorización de ioduria permitió observar también que
los niveles de ingesta
iódica correspondientes a iodurias mayores de 150 µg/ 24 h
disminuyen significativamente la incidencia de bocio.
La comparación de las iodurias medias de los pacientes que consumían
las dos marcas de
sal evaluadas no demostró diferencias significativas entre ellas.
La palpación tiroidea parece ser un método poco preciso para
evaluación de bocio en ciertas áreas, como las que presentan un
aporte levemente insuficiente de iodo18. En el presente trabajo
aplicamos para la estimación de bocio el criterio de elegir el grado
más bajo si existía discordancia entre los observadores, de acuerdo
con otros autores18.
La valoración ecográfica de volumen tiroideo es un método
aparentemente superior29.
Nuestros valores de volumen tiroideo15 son coincidentes con áreas
consideradas levemente deficientes de iodo18, presentando nosotros
niveles medios de ioduria más elevados.
Deberán investigarse cuales son todos los factores que influyen para
establecer esta
situación.
El importante número de tiroides borderline detectadas y la
discrepancia entre distintos
observadores sugiere que estudios epidemiológicos futuros deberían
efectuarse con
valoración ecográfica de volumen tiroideo.
La ioduria significativamente más baja observada en bociosos y la
amplia variación detectada sugiere que tal vez deban implementarse
medidas de control más estrictas en la población para asegurar una
ingesta iódica adecuada y uniforme.
Se debería dar mayor información sobre la pérdida de iodo que los
alimentos presentan con la cocción (frituras 20%, asado 25%, hervor
50%)19 y sobre la posible disminución de la ingesta de iodo que las
dietas sin sal puedan provocar en determinadas áreas.
Para evitar un exceso de aporte iódico que puede provocar un aumento
de la incidencia de hipertiroidismo28, se puede administrar a grupos
de riesgo (mujeres embarazadas30,
adolescentes31, niños28 suplementos de iodo en forma individual.
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TABLA 1.- Ioduria media general y discriminada por sexos en
escolares normales y
bociosos
Normales Bociosos
µg/24 h (1SD) µg/24 h (1SD)
Media general 140,04 ± 86,25 198,24 ± 47,91
Varones 144,52 ± 86,87 110,53 ± 38,90
Mujeres 134,15 ± 94,27 190,01 ± 47,27
TABLA 2.- Ioduria media categorizada
Ioduria Total Sin Con %
µg/24 h bocio bocio
0-50 11 8 3 27,2
51-100 41 37 4 9,8
101-150 40 32 8 20,0
151-300 35 33 2 5,7
> 300 7 7 0 0
TABLA 3.- Comparación de incidencia de bocio entre sujetos con
ioduria inferior o superior a
150 µg/24 h
< 150 µg/24 h > 150 µg/24 h Total
n % n % n %
Sin bocio 77 65,8 40 34,2 117 100
Con bocio 15 88,2 2 11,8 17 100
TABLA 4.- Consumidores de marcas comerciales de sal
n Ioduria media µg/24 h ± 1SD
Celusal 52 151,33 ± 96,43
Dos Anclas 60 120,27 ± 80,40
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